"אם אנשים מאושרים - הם גם עמידים יותר בפני מחלות"

שיפוי ביטוחי, ההחזר שמקבלים החולים מחברת הביטוח עבור שירותים שהתקבלו, הוא מונח שנשמע על-פניו כרכיב ביורוקרטי-שולי. אלא שהיום, שיפוי ביטוחי הוא הכוח המניע את הביקושים בשוק הבריאות. ממש כפי שהקונה בסופר משפיע על שוק היוגורט, כך גם ניכרת השפעת חברות ביטוחי הבריאות על הצלחתו של מוצר בשוק הרפואי. הן הגוף הבוחר והמשלם - גם אם אינן הצרכן הסופי שהפרוצדורה מתרחשת על גופו.

חברות ישראליות המנסות לפרוץ לשווקים בינלאומיים מכירות היום בחשיבותו של השיפוי הביטוחי, אולם לא תמיד ברור כיצד עובד המוח והלב של חברת ביטוח רפואי.

הישראלי אורי קרב, לשעבר סגן-נשיא בחברת UnitedHealth ומנכ"ל UnitedHealth International, אחת מחברות הביטוח הרפואי הפרטיות הגדולות בארה"ב, מספק בראיון ל"גלובס" הצצה למתרחש מאחורי הקלעים.

לדבריו, "המניע של הביזנס הוא שפוליסות ביטוח של חברות שונות הן לרוב מאוד דומות. ההבדל בין חברת ביטוח מצליחה למי שאיננה הוא ביכולת לרכוש שירותי בריאות במחיר הנמוך ביותר יחסית לתוצאה".

לכן, חברות ביטוחי הבריאות מתמחות במיוחד בדבר אחד - עיבוד מידע. "נניח שיש 100 בתי חולים שמציעים היום ניתוח לב פתוח. הכוח של חברת הביטוח הוא להבין מאיזה בית חולים המבוטח שלה יוצא עומד על רגליו, ומאיזה הוא יוצא סיעודי".

קרב מוסיף כי מקבלי ההחלטות בתוך חברות הביטוח נמצאים תחת מתקפה של טכנולוגיות חדשות. "אם לפני 20 שנה היה ברור ששולחים את כולם לצילום רנטגן, היום החולה רוצה גם MRI עם דרישות מיוחדות. האם הוא גם מוכן לשלם על זה? לא בטוח".

בעולם כזה, קל להגביל את הטיפול למה שמקובל. כלומר, ככל שטיפול ותיק ומוכח יותר, כך הוא גם ישופה בסכום גבוה יותר. טיפול ניסיוני עלול שלא להתקבל רק משום שהוא ניסיוני.

"האמריקנים לא אוהבים פיילוטים. הם לא אוהבים שמתגלחים על הזקן שלהם. הם רוצים שתביאו להם מיד גם מידע מהרבה אנשים וגם יכולת לייצר ולשווק מחר עבור הרבה אנשים", הוא אומר. כך שמי שרוצה לעשות פיילוט בארה"ב, יצטרך לבחור כשותפה חברת ביטוח קטנה יותר.

כשפועלים בארה"ב, יש לתת כבוד לשמרנות הביורוקרטית של האמריקנים. "חברת ביטוח לא יכולה לעבד תביעה ללא קוד שיפוי ביטוחי. בלי קוד, אין חיוב", הוא מציין. "גם קשרים אישיים חשובים - צריך לדעת למי לפנות. זה חסם הכניסה".

קונפליקט מובנה

לאחר שנים של ניסיון מר, מפתחי המכשירים הרפואיים הישראלים מניחים שחברות הביטוח האמריקניות (ולא רק הן) לא מוטרדות מטובת החולה, אלא מונעות משיקולים ציניים.

קרב מסייג: "זה נכון שיש קונפליקט מובנה בין הצרכנים לבין חברות הביטוח ברמה המיידית, אבל הוא מנוהל בצורה שמנסה להביא תועלת רבה ככל האפשר לשני הצדדים. לחברות הביטוח יש אינטרס שהמבוטח יקבל החלטות טובות עבור עצמו בטווח הארוך והן מוטרדות מטובת החולה ולא מונעות רק משיקולים ציניים".

* יש טענה שחברות הביטוח משפות רק טיפולים שמונעים מהחולה להפוך לסיעודי וליקר, אך לא מוצרים ש"סתם" משפרים את איכות חייו.

"חברות הביטוח יודעות שחברה שתאכזב את המבוטחים לאורך זמן, לא תקבל לקוחות נוספים, ולכן יש נטייה ללכת לקראתם. כמו-כן, ידוע שאם אנשים מאושרים, הם גם עמידים יותר בפני מחלות".

* נהוג לומר שהוותק של מבוטח בחברת ביטוח אמריקנית הוא שנתיים, ולכן אין לחברות הביטוח אינטרס לדאוג לבריאות לטווח ארוך.

"זה נכון אולי לחברות הקטנות, אבל חברה כמו United רואה לקוח לכל החיים".

* ומה לגבי כוחם של הרופאים? הוא לא נחלש מול חברות הביטוח ומול הקניינים?

"בעבר, הרופא יצר את הצריכה וקיבל את התשלום. היום פועלת מולו מערכת ביטוח חזקה. לרופא יחיד כמעט אין כוח להחליט, אבל לבית חולים או לקבוצת רופאים יש. חברות הביטוח יודעות שללא רופאים, אין להן מוצר".

על שוק ביטוח הבריאות האמריקני עומדת לעבור בקרוב טלטלה, שטיבה עדיין לא ברור. ממשל הנשיא ברק אובמה קבע כי בכל חברות הביטוח, גם הפרטיות, אחוז תשלום התביעות יהיה 85% בדיוק מגובה הפרמיה.

"בעצם, נקבע באופן שרירותי הרווח המקסימלי של חברות הביטוח", אומר קרב. גם היום תשלום התביעות עומד בממוצע על 81%-82% מהתקבולים מהפרמיות, אבל עד היום נבע הדבר מכוחות השוק.

קרב מציין כי בעקבות החקיקה, השוק נכנס לסחרור של אי-ודאות. "עדיין לא בטוח איך החישוב הזה יופעל. בעקבות הפגיעה ברווחיותן על הפוליסות הבסיסיות, החברות יפעלו להוציא חלק מן הסעיפים בפוליסות הקיימות לביטוחים משלימים, ועדיין לא ידוע עד כמה וכיצד יגבילו זאת החוקים החדשים".

קרב מצטרף בימים אלה למיזם משותף עם DavidShield הישראלית, כדי לפתח במשותף פעילות ביטוח פרטי בדרום אמריקה. דיוויד שילד החלה כחברה לביטוח ישראלים בעת שהותם הזמנית או הקבועה בחו"ל, והיום היא ממנפת את הפעילות לא רק לישראלים.

הפעילות שיוביל קרב היא ביטוח לתושבי דרום אמריקה בכל מקום בעולם. "מקסיקני שיקבל טיפול רפואי בארה"ב, ישופה מהדולר הראשון", אומר אלון קצף, מנכ"ל ואחד מבעלי דיוויד שילד. "הביטוחים יהוו השלמה לביטוח הציבורי באותן המדינות.

"הצורך בשירות נוצר בגלל הפער בין העושר הנצבר במדינות הללו לעומת שירותי הרפואה המוצעים בהן. ברזיל, למשל, היא היום אחת הכלכלות המפותחות בעולם, אך יש שירותים רפואיים מסוימים שפשוט אי אפשר להשיג בה".

קרב מתרשם מהשוק הברזילאי. "הוא מתפתח במהירות בכל תחום. יש ניידות אדירה של אוכלוסייה מעוני למעמד הבינוני. לדבריו, השוק הברזילאי פתוח לחידושים. "הם עושים בשוק הבריאות את מה שעשו באפריקה בטלפוניה, כשקפצו לסלולר בלי לעבור דרך טלפוניה קווית. בברזיל מכינים היום את התשתית למערכות הרפואיות של 2020".