כואב את כאבו: למה אין במערכת הבריאות נוהל למדידת כאב?

אם ביקרתם לאחרונה בבית חולים, נסו להיזכר האם נשאלתם על ידי רופא או אחות האם כואב לכם וכמה. האם הם תיעדו את רמת הכאב שלכם? האם נשאלה השאלה שוב לאחר שקיבלתם טיפול?

אם הדברים הללו לא נעשו, ייתכן שהרופא שלכם עובר על הנחיות בית החולים שלו. לאחר שנים של רפואה בלתי אישית שבה לא טופל החולה אלא מחלתו, משתדלת הרפואה של העשורים האחרונים לשוב ולשים דגש על איכות חייו של החולה במהלך הטיפול ולאחריו.

בשנים האחרונות שילבו מוסדות רפואיים רבים בתקנות שלהם דרישה לצוות הרפואי לבדוק את הכאב שחש המטופל ולתעד אותו באופן אקטיבי ותדיר. זאת, בעקבות מחקרים שמראים כי מדידה ותיעוד של רמת הכאב, הם המתכון לטיפול נכון בו.

כך משגשג מקצוע רפואת הכאב והתרבו מרפאות כאב, אם כי הן עדיין נמצאות במחסור יחסית לביקוש להן. שינוי מגמה זה יצר גם את השיח על "הזכות של החולה לקבל טיפול בכאבו".

אלא שכדי לטפל היטב בכאב, יש למדוד אותו. אמנם חלק מן החולים יודעים לדאוג לעצמם ולהכריז על כאבם באינטנסיביות, אולם לא כולם. חולים מסוימים רואים עצמם כגיבורים, או שאינם רוצים להטריד, או שאינם יודעים לתקשר עם הצוות הרפואי. אחרים אינם מאמינים כי ניתן לטפל בכאב, או שהם חוששים שיתנו להם תרופות ממכרות או מסממות נגד רצונם.

הכאב כסימן החיים החמישי

"כאשר שואלים על הכאב ומודדים אותו, מטפלים בו, ואם לא מודדים - לא מטפלים", אומר באופן חד משמעי ד"ר סילביו בריל, מנהל היחידה לשיכוך כאב בבית החולים איכילוב.

זה התחיל, כרגיל, באמריקה. ב-1999 יצא ארגון בתי החולים הצבאיים בארה"ב בקמפיין להכרה בכאב כ"סימן החיוני החמישי" שאותו יש למדוד כאשר חולה מגיע לטיפול רפואי, לצד דופק, נשימה, טמפרטורה ולחץ דם. בהמשך אומצו המסקנות על ידי הקונגרס האמריקני.

כעת, המדידה של כאב ותיעודו בכל סיטואציה רפואית הם חלק מן הפרקטיקה השלטת ברפואה בארה"ב. על פי התקנות, יש להמשיך למדוד ולתעד את הכאב כל עוד החולה נמצא בטיפול.

"החוק הגדיר את מניעת הכאב כזכות של החולה, והטיל על הרופא את המשימה להבין עד כמה כואב לחולה, ולעשות כל מה שהוא יכול כדי לסייע בכך", אומרת גלית צוקרמן, מנכ"לית ומייסדת חברת Medasense, שמפתחת שיטות חדשות למדידת כאב (ראו מסגרת).

בישראל אין מדיניות רשמית של משרד הבריאות המחייבת מדידה של כאב, לא מיידית, לא באופן רציף ולא בכלל. אולם בכל זאת אימצו רוב בתי החולים וקופות החולים תקנות למדידה של כאב.

 שלד אדם מחלה / צילום: Sebastian Kaulitzki/Shutterstock.com

הנהלים מתייחסים גם לטיפול בכאב הנגרם מפרוצדורות רפואיות. כך למשל, רופאי ילדים מונחים למרוח משחה מאלחשת לפני זריקה כואבת.

רוב הרופאים כבר מבינים את חשיבותה של תשומת הלב הניתנת לכאב. "הרופאים והאחיות מעוניינים לטפל בכאב", אומר ד"ר ליאור ינקלסון, רופא במחלקה הפנימית והקרדיולוגית בבית החולים איכילוב. "לא ייתכן שחולה יאמר שכואב לו, ויגידו לו 'כבר מאוחר, נטפל בזה מחר בבוקר'. הם רוצים להקל על הסבל, ובנוסף הם ישמחו לקבל מחלקה רגועה יותר וקלה יותר לניהול".

גם למערכת הבריאות, הטיפול בכאב חשוב ביותר. כאב הוא סוג של נכות - הוא מקשה על אנשים לעבוד ולתפקד, מחמיר תסמינים בריאותיים אחרים ועלול להוביל לדיכאון. אפילו חוויה זמנית של כאב חד, בלתי נשלט ולא מטופל, יכולה להוביל לטראומה.

"לאחיות לא תמיד יש סבלנות"

עם זאת, למרות הרצון של כל הצדדים - התשאול בנוגע לכאב לא תמיד מתבצע. "האגודה הישראלית לטיפול בכאב ערכה לאחרונה מחקר שהראה כי מדידת הכאב, הטיפול בו והתיעוד שלו, עדיין לוקים בחסר", אומרת צוקרמן.

בריל מוסיף כי "הנוהלים שלנו הם טובים אפילו מאירופה ומארה"ב, אך מה שקורה בפועל תלוי בכל מחלקה ומחלקה".

אחות שביקשה להישאר בעילום שם, הסבירה: "בעיקרון, ישנו סרגל רמות כאב שמשמש אותנו לאמוד את רמות הכאב של החולה ולדאוג למשככי כאבים בהתאם. ישנה הוראה, שעוברת רענון על בסיס קבוע, לשאול את החולים על מידת הכאב שלהם. בפועל, לרוב בעת הקבלה לאשפוז זה לא קורה.

"אף שיש מקום לרשום את הנתון, אני לא מכירה הרבה אחיות שבאמת מקפידות לעשות את זה. הן אומרות שבעת קבלת חולה במצב של מצוקה, אי אפשר להתייחס לזה, ויש כאלה שפשוט אין להן סבלנות לתהליך התשאול, והן רושמות את הנתון לפי תחושתן, אם כי זו נחשבת הפרת נהלים. לאחר שהחולה כבר מאושפז, יש יותר התייחסות, גם לרמת הכאב, גם לטיפול שניתן".

לדברי ד"ר בריל, "התלונה השכיחה ביותר בקבלה למיון היא כאב. יש דעה קדומה אצל חלק מהחולים וגם אצל חלק מרופאים, שהגיע זמנה לעבור מן העולם, כאילו הטיפול בכאב עלול להסתיר את הבעיה. זה לא מציאותי. אפשר לשכך ברמה שתמגר את הסבל ועדיין האבחון יהיה אפשרי. אין סיבה לתת למישהו לסבול כדי להמשיך לעקוב אחרי הבעיה".

בריל מציין כי במרפאות כאב, כמו זו שהוא מנהל, ניתן לטפל בכאב במגוון של טכנולוגיות (ולא רק תרופות), וגם מקרים קיצוניים ועקשנים של כאב יכולים למצוא שם הקלה. אלא שהנגישות של המרכזים בעייתית. "חיכיתם חודשיים לתור? זה אולי במרכז הארץ. בפריפריה מחכים גם שמונה חודשים".

מאבדים תקווה

גם במחלקות, העומס ניכר ברמות הכאב של המטופלים. ינקלסון: "אם יש 30 חולים במחלקה ויש תורן אחד גם למיון וגם לחדר ניתוח וגם למחלקה - כמובן שהוא לא יכול לטפל בכל אחד".

גם על רופאי הקהילה מוטל לתשאל את החולים לגבי הכאב שהם חווים והאופן שבו הם פועלים לשככו, כדי לבחון אם ניתן להנחות אותם כיצד להשיג אלחוש טוב יותר, מבלי להסתכן ביתר תופעות לוואי.

אולם לעתים הרופאים אינם מרגישים שיש להם הכשרה מספקת להתמודד עם סוגיית הכאב - ולפעמים הם גם צודקים. "הרופא אומר לעצמו - 'החולה לא חזר, אולי הכאב שלו עבר', אולם בפועל הוא לא חזר כי הטיפול ממילא לא עזר, והוא איבד תקווה", אומרים בקרן הכאב האמריקנית, שערכה מחקר בנושא. "יש לדאוג להכשרה טובה יותר של רופא לטיפול בכאב, או לכך שיפנה את החולים לרופא המתמחה בכך".

בעוד הארגונים השונים העוסקים במניעת כאב פועלים בעולם המערבי להעלאת המודעות ולהכוונת החולים לבקש טיפול בכאבם, הרי במדינות אחרות פשוט אין נגישות מספקת לטיפולם.

האגודה הבינלאומית ללימוד כאב, IASP, טוענת כי יותר ממחצית מהאנשים בעולם חיים במדינות שבהן אין גישה טובה מספיק לתרופות הידועות לנו לטיפול בכאב בינוני עד חריף.

בהצהרת "זכויות לאדם הכאוב", אומרים באגודה: "בהתחשב בכבוד האדם ומתוך הכרה כי מניעת טיפול בכאב היא עניין בלתי מוסרי בעליל, המוביל לסבל מיותר ומזיק, אנחנו קוראים להכרה בזכויות הבאות בכל העולם: הזכות לקבלת טיפול בכאב לכל אדם ללא אפליה, הזכות להכרה בכאבו של אדם ולקבל מידע לגבי אופן הטיפול האפשרי ונגישות של כל אדם לכלי מדידה לכאב ולצוות רפואי שזו ההתמחות שלו".

סקר שערכה קרן הכאב האמריקנית מצא כי רק אחד מארבעה אנשים הסובלים מכאב, מקבל טיפול הולם. הסיבה היא גם קוצר הזמן של הרופאים, אך ניתן "להאשים" גם את התנהגות החולים סביב המרשמים שהם מקבלים.

"החולים חוששים לעתים ליטול מינון גבוה של התרופה, ומסתפקים במינון נמוך מדי, או מתחילים לקחת את התרופה רק כשהכאב בלתי נסבל ואז סובלים מכאב בלתי נסבל עד שהתרופה משפיעה. כמו כן, חולים חוששים להתמכר ובשל כך נמנעים לעתים מהתרופה", אומרת הקרן בחוזר שפרסמה.

סיבות מטרידות יותר לחוסר טיפול מספק בכאב קשורות ליחסים בין הרופאים והאחיות לחולים. צוקרמן: "הרופאים חוששים שלפעמים החולים דורשים משככי כאבים בלי להבין את ההשלכות. הם חוששים שהחולה ידרוש תרופות שיכולות להזיק לו.

"כמו כן, יש רמה של כאב שאם החולה מדווח עליה - לא מומלץ לשחרר אותו. הרופא חושש אולי כי החולה ידווח על רמת כאב גבוהה ממה שהוא חש באמת, וסתם יישאר במחלקה, כשלא הוא ולא הצוות רוצים בכך.

"הפתרון הוא להסביר לחולה את ההשלכות - האם הכאב חזק כל כך שאתה לא רוצה להשתחרר? האם הבנת מה יכולה להיות הפגיעה ארוכת הטווח? אבל הרופאים פוחדים שהחולה לא יבין".

משום כך, תקנות מדידת הכאב בארה"ב כוללות לצד דיווחי הפציינט, גם מקום להוסיף דיווח "אובייקטיבי" של כאב המטופל כפי שמעריכו הרופא. איך יכול אדם לדווח באופן אובייקטיבי על כאבו של אדם אחר? הוא מביט בהתנהגותו - ומסתכל האם הוא מזיע, מתנשם, מתפתל, מעווה את הפנים. בכל זאת, רבים טוענים כי המדידה ה"אובייקטיבית" היא חסרת ערך, משום שאנשים נראים שונה מאוד זה מזה גם כשהם כאובים באותה המידה.

לא לכל כאב יש מענה

צוקרמן מספרת כי בארה"ב נערך משפט תקדימי שבו זכה חולה בפיצויים על טיפול לא מספק בכאבו, לאחר שהרופא סירב לתת לו מורפיום בטענה שהוא מכור לחומר. האחות, ששהתה במקום, העידה כי המטופל אכן היה כאוב, ובכך הכריעה את הכף.

בריל אומר כי ישנם מחקרים הבוחנים מי מדווח על כאב חריף יותר - הרופא, החולה או האחיות. "התוצאה אינה חד-משמעית. האחות לא תמיד רחמנייה".

לסיכום, מתריעים בריל וינקלסון כי לא לכל כאב יש מענה. "המקרה הכי גרוע הוא כשהמודעות גבוהה, החולה מתושאל, הרופא מנסה לטפל אבל אין מזור לכאב", אומר בריל. "באותו רגע החולה מודע לחלוטין לזכותו לקבל מרגוע, אך הוא מתוסכל. למרבה הצער, עדיין יש כאבים שפשוט אי אפשר למנוע, אבל גם עליהם ניתן להקל בטיפול נכון".

האם אפשר למדוד כאב באופן אובייקטיבי?

מדסנס, החברה שהקימה גלית צוקרמן, יצאה לבחון כאב באופן אובייקטיבי על ידי מדידה של ארבעה מדדים גופניים ושקלולם באלגוריתמים מורכבים של עיבוד אותות, כדי "לנקות" סיבות אחרות אפשריות לאותן תגובות גופניות.

"המדד שלנו הוא בחצי הדרך בין האובייקטיבי והסובייקטיבי", אומרת צוקרמן. "זה עדיין הגוף שלנו שמגיב לכאב, על פי סף הכאב שלו. ייתכן שגוף של מישהו אחר יגיב אחרת".

צוקרמן החליטה לפתח את המוצר כאשר שמעה על מקרים בהם אנשים שעוברים ניתוח חוזרים להכרה באמצע הניתוח, אך שרירי גופם עדיין משותקים. הם אינם יכולים להודיע כי התעוררו, אך מרגישים את כל מה שעבר על גופם, כולל כאב בלתי נסבל. המערכת של מדסנס יכולה להתריע על מצב כזה. היא יכולה לעזור במדידת כאב גם במקרים אחרים שבהם החולה לא יכול לתקשר.

מהו כאב?

חוויה תחושתית ורגשית, בלתי נעימה, הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או המתוארת במונחים אלה. ההגדרה היא של מומחי האגודה הבינלאומית ללימוד הכאב (IASP).

כאב חד מאופיין בעצמת כאב גבוהה, מלווה לעיתים בחיוורון, בחילות והקאות, בדפיקות לב מהירות ובעווית פנים המעידה על סבל. הרגש המלווה האופייני הוא חרדה. כאב זה שוכך לרוב לאחר כמה ימים ונעלם.

כאב מתמשך מתואר בכל רמה של עוצמה, וחסר את "סימני הסבל" המתוארים לעיל. הרגש המלווה האופייני הוא דיכאון, ואם אינו משתפר, יכול להוביל להידרדרות נפשית ותפקודית.

כיצד מטפלים בכאב:

טיפול תרופתי: קיים מגוון של תרופות, חלקן משככות כאב מכל סוג, וחלקן פועלות רק על כאב מסוג מסוים.

טיפול תרופתי פולשני: מתן תרופות בזריקה חד-פעמית או בכמה זריקות, כולל הזרקות תחת הדמיה; השתלת משאבות בעמוד השדרה המשחררות תרופה בקצב קבוע, ויש למלא אותן אחת לכמה שבועות.

טיפולים לא תרופתיים שאינם פולשניים: טיפולים פיזיותרפיים למיניהם, טיפולים פסיכולוגיים, כולל ביופידבק, לייזר בתדירות נמוכה ועוד.

טיפולים פולשניים לא תרופתיים: דיקור על ידי מחטים, הריסת עצבים בעזרת גלי רדיו (Radio-frequency lesioning), השתלת אלקטרודות גריה בעמוד השדרה (Spinal Cord Stimulation).