הפער בין ביטוחים קולקטיביים לפרטיים עומד על 40-50%

תכירו את חיים ויוסי, שני גברים ישראלים המעוניינים לרכוש ביטוח בריאות. נתוניהם האישיים זהים: הם עובדים באותו מקצוע, מרוויחים אותו שכר, מצבם המשפחתי דומה, ולמרבה הצער, הם גם סובלים מאותה מחלה. אבל בעוד חברת הביטוח תבטח את חיים, יוסי ייאלץ לחפש פתרונות במקומות אחרים. למה? כי חיים עובד בארגון גדול וחזק והוא בעל ביטוח קולקטיבי, בעוד יוסי ביקש לרכוש את הפוליסה באופן פרטי.

חיים ויוסי הם אולי דמויות פיקטיביות, אבל הסיטואציה אינה דמיונית כלל. אחת האפליות הבעייתיות ביותר בשוק הביטוח בין מבוטחים מאוגדים לפרטיים היא בעצם היכולת לרכוש את המוצר ובשירות שניתן למבוטחים. הלקוחות המאוגדים לא רק שמשלמים פחות מהלקוחות הפרטיים על חסכונות לטווח ארוך בשוק הפנסיוני, כפי שהראינו בשבוע שעבר, הם גם מקבלים שירות הרבה יותר טוב. מה זה אומר? שחברי קולקטיב מקבלים כיסויים נרחבים יותר, ויתרה מכך, מקבלים כיסויים שאולי לא היו מקבלים כלל אילו ביקשו לרכוש אותם כלקוחות פרטיים.

הכיסויים שאנחנו מדברים עליהם הם בעיקר אותם מוצרים משלימים לחיסכון לטווח ארוך, כמו ביטוחים המספקים כיסוי למשפחת המבוטח במקרה שיאבד את יכולת השתכרותו - ביטוחי הריסק למקרה של מוות, ביטוחי אובדן כושר עבודה (אכ"ע) - וביטוחי בריאות. קיימים בשוק גם ביטוחי סיעוד, אך הם עומדים בפני שינוי - במשרד האוצר מתכוונים להפוך אותם לביטוחי סיעוד לפרט בניהול קבוצתי. כלומר, המעסיקים יוכלו להמשיך להיות בעלי הפוליסה וכך להשיג לעובדיהם הטבות ביטוחיות, אך הם לא יוכלו להמשיך את הביטוחים הקיימים כיום, הכוללים רכיב משמעותי מדי של סבסוד בין החברים הצעירים למבוגרים בקולקטיב.

החיתום: הליך מקוצר למאוגדים

בהכללה, ניתן לומר שיש שני סוגים של ביטוחים קולקטיביים: קולקטיב מלא (עם הצטרפות חובה) ופרט בתעריף קולקטיב. הסוג הראשון הוא ביטוח קבוצתי קלאסי, הכולל את כל ההטבות לקבוצה. אחד היתרונות הגדולים שלו, ומקור לאפליה גדולה בין עמיתים, הוא הפטור מחיתום רפואי.

החיתום הוא אחד ההליכים הכי חשובים בעת רכישת ביטוח, מאחר שהוא קובע לא רק את הפרמיה שהחברה גובה אלא גם אם אדם מסוים יוכל לרכוש את הביטוח שהוא מבקש ואת התנאים למימושו בעת אירוע ביטוחי. למשל, החברה יכולה לקבוע בעת עריכת הפוליסה, בהתבסס על מידע מוקדם לגבי מצבו הבריאותי של הלקוח, כי היא לא תספק כיסוי במקרים מסוימים.

הליך החיתום נסמך על הצהרת המבוטח לגבי מצבו הרפואי, והוא מקל מאוד כאשר מדובר בחבר קולקטיב. לעתים, החיתום הוא אוטומטי, וגם אם לא, הוא נדרש למלא הצהרת בריאות קצרה מאוד, הכוללת לרוב ארבע-חמש שאלות, שרוב האוכלוסייה "עוברת" אותן בקלות (ראו דוגמה). הצהרה כזאת אופיינית לקולקטיבים טהורים הנמכרים לארגונים בינוניים ומעלה. מבוטח פרטי, לעומת זאת, נדרש למלא הצהרת בריאות ארוכה ומפורטת.

האפליה אינה עוצרת כאן. היא באה לידי ביטוי גם בפרשנות הניתנת לתנאי הביטוח במקרים שהמבוטח מעוניין להפעילו. פעמים רבות, הפרשנות למימוש תנאי הפוליסה במקרים של אובדן כושר עבודה ואירועי בריאות מקילה עם בעלי ביטוח קולקטיבי ומחמירה עם בעלי ביטוחים פרטיים. לדברי גורמים בשוק, מניסיונם ברור שבמקרים גבוליים, כאשר חברת הביטוח רואה לנגד עיניה קולקטיב של מאות או אלפי אנשים שעלולים להפסיק את הביטוח אם אחד מחבריו ימצא עצמו ללא פתרון בעקבות אירוע, תהיה לה מוטיבציה רבה יותר למצוא פתרונות מאשר במקרים שבהם מדובר במבוטח אחד ובכמה מבני משפחתו. עם זאת, למען ההגינות, נציין כי גם בביטוחי פרט ניתן לראות פעמים רבות פרשנויות מקלות, בהתחשב ברגישות המקרים.

ההטבות: יותר כיסוי בפחות כסף

הביטוח הקולקטיבי מציע הטבות נוספות, שמתבטאות בכסף של ממש. למשל בעולם החיסכון הפנסיוני, בעוד שבביטוחי פרט יש תוספת פרמיה ("תוספת רפואית מוסכמת") שמשלם אדם חולה נוסף על תעריף הביטוח כדי לקבל את הכיסוי של הפוליסה, בביטוחים של קולקטיבים בינוניים וגדולים, המבוטח החולה ישלם תוספת רפואית רק אם היא עולה, למשל, על 50% ממחיר הפרמיה.

בביטוחים המיועדים לאנשים העוסקים במקצועות מסוכנים, שבהם גם תביעות הביטוח רבות יותר, חבר קולקטיב ייהנה מוויתור על תוספת מקצוע. בביטוחי פרט, ייתקל אדם בקושי ממשי להשיג בכלל ביטוח רלוונטי.

הטבה כספית משמעותית נוספת נוגעת לתשלומים בעקבות עלייה בשכר. בפוליסה רגילה לפרט, הנלווית לחיסכון הפנסיוני, בדרך כלל נקבע כי אין צורך לעשות חיתום רפואי מחדש בעקבות עלייה של עד 10% בשכר (חיתום כזה נדרש משום שהקצבה שיקבל המבוטח במקרה של נכות או הפיצוי שיקבלו בני משפחתו במקרה מוות נגזרים מהשכר החדש. למעשה, התחייבות חברת הביטוח גדלה עם הגידול בשכר באופן משמעותי). בקולקטיבים בינוניים, ודאי בקולקטיבים גדולים, חברות הביטוח מאפשרות להמשיך את הביטוח ללא חיתום מחדש גם לאחר עלייה שנתית של עד 25% בשכר. בקולקטיבים הגדולים גם נהוג לספק למבוטח כיסוי ביטוחי חינם למשך שלושה חודשים עם עזיבתו את מקום העבודה.

בביטוחי הבריאות, ככלל, ניתן לומר שהמוצרים הנמכרים לחברי קולקטיבים ולאנשים פרטיים נבדלים בהיקף הכיסוי, במהות הכיסוי וכמובן, במחיר. לדברי גורמים המכירים את שוק ביטוחי הבריאות, כפועל יוצא של ההטבות בביטוחים הקבוצתיים, המבוטחים בהם מפעילים הרבה יותר את הביטוח הבריאותי שלהם מאשר המבוטחים בביטוחי פרט.

הביטוח הבסיסי, הכולל התייעצויות עם רופא נוסף, טיפול פרטי או כיסויים לקטסטרופות, נמכר לקולקטיבים במחיר נמוך בהרבה ובדרך כלל כחלק אינטגרלי מהביטוח. אנשים פרטיים יצטרכו לרכוש את הכיסוי לקטסטרופות במסגרת הנספחים לביטוח.

גם הגדרות מקרה הביטוח נוטות לטובת המבוטחים בקולקטיב. למשל, בעוד בביטוחי פרט ניתוח מוגדר לא אחת כטיפול פולשני, בביטוח קולקטיבי ההגדרה כוללת גם טיפולי לייזר, צנתור וירטואלי ועוד.

ההבדלים באיכות הכיסוי נוגעים גם ובעיקר לשורה ארוכה של טיפולים שכיחים באוכלוסייה. למשל, בביטוח קולקטיבי, ניתן כיסוי נרחב יותר לטיפולים אמבולטוריים (טיפולים שאינם דורשים אשפוז) וגמישות גדולה יותר בפנייה לרופאים שאינם בהסדר. כמו כן, הרף העליון לכיסוי במקרים רפואיים גבוה באופן משמעותי מאשר בביטוחי הפרט, אף שלרוב הדבר אינו רלוונטי - המבוטח מחלים או מת לפני שהוא מגיע לרף העליון. הפוליסות הקולקטיביות גם כוללות "פינוקים" רבים יותר, כגון אפשרות נרחבת יותר להתייעצויות ביחס לילדים. אדם פרטי יצטרך לרכוש זאת בנפרד.

עם זאת, ביטוח פרט נעשה לתקופה ארוכה, למשך כל חיי המבוטח, ותנאיו אינם משתנים בדרך כלל גם אם חל שינוי במצבו הבריאותי. בביטוח קולקטיבי, לעומת זאת, התנאים נקבעים במסגרת מו"מ בין המבטח לגוף המייצג את הקבוצה והם מוגבלים בזמן (ראו מסגרת). בהסכמים רבים יש התייחסות לרצף הביטוחי ונקבע בהם כי בסיומם תינתן למבוטח הנחה של 10%-15% על תעריפי הפרט שישררו בשוק אז.

קשה לכמת את הפערים בעלויות בין סוגי ביטוחי הבריאות. לדברי גורמים בשוק, אם בוחנים את כלל הקולקטיבים (כולל קולקטיבים שחברים בהם גמלאים ושאינם מתאפיינים במבוטחים צעירים), הפרמיה החודשית הממוצעת בביטוחי בריאות נמוכה בכ-60-70 שקל (כ720-840 שקל בשנה) מאשר בביטוחי פרט מקבילים. כלומר, נראה שהפער עומד על 40%-50% במחיר הביטוחים.

בקולקטיבים שאינם מאופיינים באוכלוסייה מבוגרת או חולה במיוחד וחברים בהם מבוטחים צעירים יותר, הפער בין ביטוח פרט למשפחה שבה שני הורים בגיל 40-45 ושני ילדים לביטוח קולקטיבי עומד על כ-80% ואף יותר.

ההכנסות: בקולקטיבים לא מרוויחים

הפערים במחירים באים לידי ביטוי גם בדוחות הכספיים. לאורך שנים ראינו בדוחות חברות הביטוח כיצד ביטוחי הריסק והאכ"ע הפרטיים מניבים רווחיות לחברות הביטוח בעוד שביטוחי הריסק והאכ"ע הקולקטיביים הם תנודתיים. לדברי גורמים בענף, ביטוחי אכ"ע, למשל, היו הפסדיים לאורך שנים. באחרונה, נראה שהמגמה הזאת נחלשה, אך הנתונים מראים עדיין כי הפערים ברווחיות בין ביטוחים פרטיים לביטוחים קולקטיביים אדיר, וכך גם בביטוחי הבריאות. לאור הנתונים הללו, יש לשאול אם בעלי ביטוחי הפרט מממנים את ההפסדים או את הרווחיות הנמוכה מבעלי הביטוחים הקולקטיביים ומדוע המגזר הרווחי מקבל "פחות ביטוח" בעבור התשלום. שוב, כפי שאנו לומדים מכל הגורמים העסקיים הפועלים בשוק הפיננסי בישראל, אין כמו הסקטור הקמעונאי לסבסד את ההפסדים מהפעילויות בסקטור העסקי.

אז מה עושים? למנוע שני עולמות ביטוח

מה יכול הרגולטור לעשות כדי למנוע אפליה? למשל, לקבוע שאם מקבלים מבוטחים בתנאים חריגים בקולקטיבים, חובה לאפשר זאת גם בביטוחי פרט, וכך למנוע קיומם של שני עולמות ביטוח נפרדים לחלוטין - לחזקים ולחלשים.

ומה הלקוח עצמו יכול לעשות כדי לזכות בהטבות? לחפש קולקטיב שיוכל להשתייך אליו, דרך בן/בת הזוג או מקום העבודה, או לחלופין להצטרף למועדון קונים/חברים אד-הוק - קבוצה שאין קשר בין חבריה מלבד אינטרס מסוים משותף. קבוצה כזאת ניתן למצוא בראש ובראשונה באמצעות האינטרנט, באתרים מהסוג של גרופון, למשל, או מועדוני לקוחות כגון מועדון הלקוחות הוט.

ויש גם חסרונות: היקר של היום הוא הזול של מחר

אטרקטיביים ככל שהם נשמעים, הביטוחים הקולקטיביים עשויים להתגלות כבעלי חסרונות משמעותיים בעתיד. המרכזי שבהם הוא אורך החיים הקצוב של ביטוח כזה. בעוד ביטוח פרט נעשה כחוזה מחייב בין המבוטח לחברת הביטוח, ותנאי החוזה ניתנים לשינוי רק במקרים קיצוניים ולאחר אישור המפקח על הביטוח, ביטוח קולקטיבי הוא לתקופה מוגבלת (3-5 שנים). לאחריה, התנאים והכיסויים משתנים או לכל הפחות ניתנים לשינוי.

מגבלת הזמן עשויה להיות בעתיד משמעותית במיוחד בביטוחי הבריאות והסיעוד. משום התקדמות הרפואה והתייקרות השירותים הרפואיים מצד אחד, והתארכות תוחלת החיים מצד אחר, ביטוחי הבריאות מתייקרים והולכים. אמנם בכל נקודת זמן יהיה הביטוח הקולקטיבי זול יותר מביטוח פרט, אך אדם הרוכש היום ביטוח פרטי בפרמיה קבועה לא צפוי לחוות בכיסו את ההתייקרות ובעוד 15 שנה, למשל, מחיר הביטוח שלו עשוי להיות זול באופן משמעותי מהמחיר שיהיה נהוג אז בשוק הביטוחים הקולקטיביים.

חיסרון נוסף נוגע לביטוחים קולקטיביים שאינם דואגים לגמלאים שלהם, בעיקר בביטוחים סיעודיים. עם הפרישה, כאשר אדם מתקרב לגיל שבו הסיכון גדל, התעריף הופך לתעריף פרט גבוה מאוד, ודאי גבוה מהתעריף שמשלם אדם שרכש ביטוח סיעודי פרטי בגיל צעיר בתעריף קבוע. לעובדים מסוימים, הביטוח הקולקטיבי יהיה פחות אטרקטיבי מסיבה אחרת: כדי לאפשר לחולים ולמבוגרים להצטרף לביטוח ללא החרגות או הצהרת בריאות מעמיקה, צריך שיהיו בקולקטיב מסבסדים. ייתכן שבמקרים מסוימים, ביטוח בריאות וסיעוד עצמאי יעלה פחות למבוטח צעיר ובריא.

 ביטוח פרטי מול קולקטיבי