בדיקת "גלובס": כמה באמת שוות פוליסות ביטוח פרטיות?

ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח הם הרובד השלישי, הפרטי במלואו, של הביטוח הרפואי בישראל - אחרי הסל הממלכתי שמספקות קופות החולים והשב"נים תמורת תשלום (הביטוחים המשלימים) של אותן הקופות.

ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח מיועדים לשפות או לפצות את המבוטח בגין הוצאות רפואיות במקרים של פגיעה בבריאותו, כתוצאה ממחלה או מתאונה. הבסיס של ביטוחי הבריאות הפרטיים נמצא עדיין כרובד ביטוחי לטיפולים וניתוחים בארץ (ולהטבות נוספות שממלאות בעיקר תפקיד שיווקי) מעבר למשלים. כך, בימים שבהם החלו להישמע קולות הקוראים לצמצום הפער בין הרפואה הפרטית לרפואה הציבורית בישראל (בעיקר באמצעות השב"נים), ייתכן שהביטוחים הפרטיים באמצעות חברות הביטוח יהפכו למשמעותיים יותר גם לגבי טיפולים וניתוחים בארץ - השר"פ המוכר. זאת, לאחר שנים שבהן החלק העיקרי בביטוח הבריאות הפך לדומה ולמעשה כפול, לחלק העיקרי בשב"נים - היכולת לבחור צוות מנתח ברמה פרטית בניתוחים בארץ.

כיסוי לקטסטרופות

בעוד שפוליסות הביטוח הפרטיות מעניקות למבוטחים מענה ביטוחי דומה לזה שקיים בסל הממלכתי ובוודאי בשב"ן (נכון להיום) בכל הקשור לכיסוי הביטוחי ל"ניתוחים בארץ ובחו"ל" - הרי שבמקרים של קטסטרופות, מספקות הפוליסות הפרטיות שירות שאין לו תחליף.

מדובר במקרים שלא יקרו למרבית המבוטחים, אך במידה שכן, הם יצריכו כספים בהיקפים אדירים מבחינת החולה ומשפחתו ושהשב"נים וסל הבריאות הממלכתי לא נותנים להם מענה מספק במקרים רבים. בנוסף - העלייה בתוחלת החיים והשיפור באיכות החיים דורשים משאבים רפואיים רבים שצפויים לגדול עוד ועוד.

מדובר בכיסויים שנמכרים כנספחים לפוליסת הבריאות הרגילה והמרכזית, המספקים כיסוי ביטוחי להשתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל ומימון תרופות מחוץ לסל הממלכתי (בין אם הן לא קיימות בסל הממלכתי או שקיימות להתוויה אחרת).

שני הקודקודים הנוספים של משולש הקטסטרופות, מעבר לתרופות מחוץ לסל, הם ההשתלות והניתוחים והטיפולים בחו"ל. הניסיון מלמד שהכיסוי של הסל הממלכתי והשירותים הנוספים שמעניקות קופות החולים (שב"נים) אינם נותנים מענה מספק ומהיר, במיוחד בכל הקשור לקטסטרופות ובראשן ההשתלות.

בניגוד לתרופות שאינן כלולות בסל הממלכתי, שעלותן עלולה להסתכם באלפי שקלים בחודש, השתלות וטיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל דורשים תשלום חד פעמי גדול מאוד. כאשר חולה שאינו מבוטח נזקק להשתלת איבר בחו"ל, הוא נדרש לשלם סכומים של עד כמה מאות אלפי דולרים. עלותו של ניתוח השתלת לב בארה"ב מגיעה לכמיליון דולר לעתים (עם אשפוז). זוהי הוצאה עצומה שעלולה לאלץ משפחה ממוצעת לממש נכסים לצורך מימון הטיפול, ולהפוך אותה לחסרת כל.

הכיסוי להשתלות שנמכר על ידי חברות הביטוח, מכסה השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח - וכל זאת בכפוף לחוקים בנוגע לאיסור סחר באברים. הכיסוי הנוסף לקטסטרופות נוגע לטיפולים מיוחדים וניתוחים בחו"ל למקרים שלא ניתן לבצעם בישראל ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח. כיסוי זה נמכר בדרך כלל יחד עם כיסוי לביצוע השתלות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל מבטיח כיסוי השתלות בסיסי שעל מנת ליהנות ממנו על החולה להיות ראשון בתור (מה שגורר המתנה ארוכה במהלכה איכות החיים נפגמת במידה משמעותית ביותר) ולהימצא במצב של סכנת חיים. מעבר לכך יש הרחבה בשב"נים בקופות החולים ששולחות לא מעט (יחסית) חולים להשתלה. אך גם כאן יש בעיה של המתנה ארוכה והידרדרות נמשכת במצבו הבריאותי של החולה - כולל פגיעה במערכות גוף שלא היו נפגעות אם ההשתלה הייתה "מהירה". לכן, מבוטחים שקונים מחברות הביטוח נספח השתלות הנלווה לפוליסת הבריאות הפרטית, נהנים מקיצור משמעותי של תקופת ההמתנה תוך מימון הטיפול עצמו וההוצאות הנלוות לו - הגם שבאופן טבעי מרבית האוכלוסייה לא תיתקל בסיכון זה במהלך חייה.

ביטוחים פרטיים ב-2010: 5.6 מיליארד שקל

מהדוח השנתי של אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר, שמסדיר את תחום ביטוחי הבריאות הפרטיים באמצעות חברות הביטוח, עולה כי ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל (ציבורית ופרטית) עמדה בשנת 2010 על כ-61.2 מיליארד שקל. ההוצאה הפרטית לבריאות, הכוללת תשלומים ישירים של משקי הבית, תשלומי פרמיות לחברות ביטוח ותשלומים לקופות החולים עבור תכניות שב"ן, היוותה ב-2010 38% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות כאשר תשלומי פרמיות לחברות ביטוח היוו כ-10% מההוצאה הלאומית לבריאות וכ-26% מההוצאה הפרטית לבריאות בשנה זו.

סך דמי הביטוח בענף מחלות ואשפוז, שחברות הביטוח קיבלו מהציבור הישראלי, עלה לכ-5.6 מיליארד שקל לעומת כ-5.1 מיליארד שקל בשנת 2009. מדובר בעלייה של כ-10% - המשך למגמה ברורה של עלייה בדמי הביטוח בשנים האחרונות. כמו כן, סך דמי הביטוח בביטוחים עבור כיסוי להוצאות רפואיות עמד ב-2010 על כ-1.97 מיליארד שקל לעומת כ-1.89 מיליארד שקל ב-2009. כ-64% מדמי הביטוח עבור ביטוח להוצאות רפואיות נגבה מפוליסות פרט (והיתרה מביטוחים קולקטיביים).