מי מעכב ומתנגד לרפורמה בבריאות הנפש, ומדוע?

כבר 17 שנה שהרפורמה בבריאות הנפש תקועה, וכל תחום בריאות הנפש בישראל תקוע יחד איתה. הרפורמה אמורה להעביר את שירותי הטיפול בנפש מאחריות המדינה אל קופות החולים, על בסיס החלטה שהתקבלה עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1994, והייתה אמורה להיות מיושמת תוך שלוש שנים.

פעמיים כבר אושרה הרפורמה על-ידי הממשלה, ופעמיים בוטל הצו מסיבות משולבות של התנגדות עניינית וסתם ביורוקרטיה. בינתיים, הממשלה לא משקיעה בתחום, כי "עוד מעט" ממילא השירותים יצאו מאחריותה. במקביל, קופות החולים לא נערכות לקלוט את השירותים הללו, כי אין לדעת מתי ה"עוד מעט" הזה יגיע.

לפני כחודש וחצי, דרש בג"צ מהמדינה להשיב - מדוע הרפורמה אינה מיושמת באופן מיידי. מאז, שוב פועל משרד הבריאות להעביר את הרפורמה - בחקיקה דרך ועדת העבודה והרווחה, או במסלול עוקף חקיקה, דרך תקנה משותפת של שר הבריאות ושר האוצר.

"אנחנו עוד לא בנקודת האל חזור", אומר ד"ר גדי לובין, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, "אבל יש עדויות לכך שהפעם שהמאמץ עשוי לשתלם, כי חברו יחדיו מנכ"ל משרד האוצר וסגן שר הבריאות, ויש הכרה עקרונית של הקופות כי חיבור רפואת גוף ונפש נכונה לרפואה המודרנית".

האמנם הרפורמה תצא כעת לפועל? קשה לדעת, אבל אם כן - נכונה לכל מערכת הבריאות טלטלה לא קטנה.

מערכת במצוקה

רוב העוסקים בתחום בריאות הנפש בישראל מסכימים כי המצב הנוכחי גרוע ואינו יכול להימשך, אך הם פחות מסכימים על הפתרון. לדברי אלי שמיר, יו"ר עמותת עוצמה, לתמיכה במשפחות של נפגעי נפש. "תקציב רפואת הנפש מהווה כ-4%-6% מתקציב הבריאות, לעומת 10% בממוצע אצל האחרים. במצב הקיים, רק כ-1.5% מהאוכלוסייה מצליחים לקבל טיפול, כשמחקרים בינלאומיים מראים כי לפחות 4%-7% מהאוכלוסייה זקוקים לטיפול".

במה מתבטא חוסר התקציב בשטח? המדינה מספקת טיפול נפשי בקהילה לכל אזרח דרך מרפאות בריאות הנפש, אך המרפאות הן - לדעת כמעט כל המרואיינים איתם דיברנו - מוזנחות ולא נעימות. גרוע מכך, התורים ארוכים, ולעתים יש להמתין כמה חודשים לטיפול נפשי ("במרכז תמתין שלושה חודשים, באילת עד שתמות", הסביר אחד המרואיינים). הטיפול בילדים הוא, במפתיע, המוזנח ביותר. ילדים ממתינים בחלק מן המחוזות אפילו שנה לתורים - לא משום שאין מספיק אנשים שרוצים לטפל בילדים, אלא מפני שהמדינה לא מקצה מספיק תקנית לפסיכיאטרים ולפסיכולוגים לילדים - לא להכשרתם ולא לעבודתם.

בבתי החולים הממשלתיים לחולי נפש, הטיפול נחשב סביר - אך המתקנים עצמם הוגדרו על-ידי אחד המרואיינים שלנו כ"מתאימים לעשור שעבר".

כאמור, המצב הקיים נחשב לא מיטבי גם בשל הפיצול בין גוף לנפש. לעתים, האבחנה בין מצב גופני לנפשי היא לא כל-כך ברורה, ובשיטה הקיימת רופאי המשפחה אינם קרובים מספיק לתחום בריאות הנפש כדי לבצע את האבחנה המבדלת. כמו-כן, טיפול במחלת גוף דורש לעתים גם טיפול נפשי משלים, שקופות החולים היום פחות ערוכות לתת.

ניתן היום להשיג גם טיפול פסיכולוגי מסובסד דרך קופות החולים, אך הוא עדיין יקר ודי נדיר מכדי להוות פתרון אמיתי לאוכלוסייה כולה.

במקביל, בבתי חולים לחולי נפש אין מספק רופאים כלליים, למרות שחולי הנפש חולים גם במחלות גוף בשיעורים גבוהים יותר מהאוכלוסייה הכללית (הן משום שהם מתקשים לטפל בעצמם והן משום שהתרופות יוצרות תופעות לוואי).

באשר לבתי החולים. חלק מן העניין ברפורמה הוא, להקטין את חלקם של בתי החולים בפעילות בריאות הנפש, לטובת טיפול מוצלח יותר בקהילה, ובדומה למתרחש בעולם. הטענה היא, כי טיפול בקהילה יכול להשיג תוצאות טובות ולמנוע אשפוזים.

שמיר מסביר, כי השירות הניתן היום בגרסה הממשלתית מוטה לטובת בתי החולים, ולכן חלק מהפסיכיאטרים של בתי החולים פחות נלהבים מהרפורמה, גם אם אינם יוצאים נגדה ישירות. "בגישה החדשה, רק 50% מהתקציב אמור להגיע אל בתי החולים, כדי שבתי החולים לא ירוקנו את הקופות", אומר שמיר.

לובין מוסיף סיבה נוספת לתמיכה ברפורמה: "זה לא טוב שמשרד הבריאות גם קובע מדיניות וגם מספק את השירות. זה פער שהוא לא נכון".

תומכים, מתנגדים ומתנים תנאים

גופים בדרך-כלל נלחמים על תקציבים ואחריויות, כמעט כאקסיומה. אך משרד הבריאות מוכן בשמחה לוותר על תפוח האדמה הלוהט הזה, ולהודות כי השירות שהוא נותן אינו מיטבי. זאת, בעיקר משום שמשרד הבריאות מהסס להגדיל את התקציב או את מספר עובדי המדינה, ולכן הוא שומר את השירות על אש קטנה.

מדוע קופות החולים לא נלהבות לקחת על עצמן עוד אחריות ותקציב? הן מעוניינות, אך זה תלוי בתקציב שיוקצה להן. "מטרת הרפורמה היא להפוך את הזכאות לטיפול נפשי לזכות לכל אזרח, ולא למוצר המחולק עד שנגמר התקציב", אומר פרופ' חנן מוניץ, יועץ לבריאות הנפש בשירותי בריאות כללית ובעבר מנהל בית חולים גהה. "בפועל אנחנו אמורים לתת טיפול ל-4% מהאוכלוסייה, לעומת פחות מ-2% היום, וקשה אפילו להעריך כמה בדיוק זה יעלה".

סל שירותי בריאות הנפש המוגדר לפי חוק - אותו סל שהמדינה מנסה לספק, אך מתקשה - הוא סל נדיב. מוגדר בו, כי טיפול הנפש צריך להינתן לכל אדם שמתקשה נפשית, ולא רק למי שאובחן כחולה, וגם זו אחת מאבני הנגף - מתנגדי הרפורמה מאמינים, כי עם מעבר השירותים לקופת החולים, ידרשו הקופות אבחנה לכל מי שיבקש טיפול, והדבר יוכל ליצור סטיגמה שתמנע פניות.

שמיר: "בעיניי זה באמת לא נכון שכל אדם יקבל טיפול, על חשבון טיפול מיטבי לחולים האמיתיים. מי שמעוניין בטיפול פסיכולוגי רק כדי לשפר את איכות חייו, שישלם על כך".

מוניץ: "בתור התחלה, בואו נטפל נכון באנשים עם בעיה מובחנת. כיום לא אלה ולא אלה מקבלים טיפול מיטבי".

לובין טוען, כי היום ישנה לפעמים העדפה של המקרים הקלים, נטייה טבעית של רופא לרצות לראות הצלחה: "אנחנו מקווים שזמינות הטיפול לכל אזרח לא תיפגע, ובכל זאת מגוון סוגי הטיפולים המוצעים עשוי לגדול".

מה שמגדיר לובין במילים חיוביות, מפחיד מאוד מתנגדים אחרים של הרפורמה. הם חוששים ששיקולים כלכליים יכתיבו את התייחסות לבעיות הנפש: לחץ לקיצור זמן המפגש פנים-אל-פנים עם המטופל, ודגש על טיפול תרופתי.

ח"כ שלי יחימוביץ' הייתה בין הפעילים למניעת הרפורמה ואף הייתה בין מגישי הצעת חוק נגדית, לפיה שירותי בריאות הנפש יוותרו בידי משרד הבריאות, אך יתוקצבו אחרת. זאת, משום שקופות החולים הן גופים הפועלים מאינטרסים כלכליים.

קבוצה של פסיכולוגים ועובדים סוציאליים, שהתאגדה תחת הכותרת "רפורמה מיטיבה", טוענת גם היא, שהרפורמה הנוכחית נועדה לכישלון - הן בשל היעדר תקצוב, הן בשל החשש לדחיפת המקצוע לגישה של רווחיות ולא של חמלה, והן בשל הצורך באבחון מחלה כדי לתת טיפול.

"לקרוא להעברה לקופת חולים הפרטה, זו הטעיה. זו לא הפרטה", אומר פרופ' משה קוטלר, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש. "הקופות הן גופים לא ממשלתיים אבל ציבוריים, והם מתמחים במתן שירותי רפואה בקהילה. לעומת זאת, להשאיר את זה בידי המדינה? זו פנטזיה שלא תתממש. עד היום לא הוכח שזה בידיים טובות".

קוטלר מוסיף, כי "אין רפואה שאין בה אינטרסים כלכליים. להשתמש בתירוץ שזה לא מצוין אז לא נעביר את זה, זה מותיר בעינו את המצב הנוראי הנוכחי. סקרים אפידמיולוגיים מראים, כי תוך כעשור כמעט כל אדם שני בארץ יצטרך טיפול נפשי. אנחנו לא ערוכים לזה בכלל".

ד"ר ירדן לוינסקי, פסיכיאטר מומחה מבית החולים שיבא בתל השומר, דווקא מבין את הטענות הללו, ואומר: "נכון, קופות החולים נמצאות תחת לחץ להתייעל, לקצר תורים, למכור תרופות. כל השיקולים הללו קיימים גם בתחום בריאות הגוף, ובכל זאת המערכת מתפקדת".

מוניץ: "עוד לא השתכנעתי שיותר תרופות זה רע. גם היום 90% מהמטופלים מקבלים תרופות".

קוטלר, שתומך ברפורמה, חושש שאולי לחלק מהפסיכולוגים המתנגדים לרפורמה יש גם אינטרסים זרים. "השיטה הקיימת דוחפת את המטופלים לרפואה הפרטית. רוב הפסיכיאטרים שעובדים בשירות הציבורי בחצי משרה, ביתר הזמן מטפלים פרטי".

"יש ניגוד אינטרסים מובהק בכך שהם מתנגדים לרפורמה", אומר גם שמיר. "זה כמו לבקש מעובדי חברת החשמל לקבוע את מחיר וזמינות החשמל".

מה יקרה ביום שאחרי

משרד הבריאות כבר הסכים להקצות כ-400 מיליון שקל לרפורמה. "הקופות מבקשות בערך 500-700 מיליון שקל, ואני מבין שיש נכונות לתת", אומר קוטלר. אם כך, נראה שיש אפשרות ריאלית להגעה להסדר.

לוינסקי: "גם כשזה יקרה, זה לא יהיה מחר בבוקר. הקופות פשוט לא יכולות לקבל את כל המטופלים".

אופן יישום הרפורמה גם הוא לא ברור בינתיים. בעבר, עם התלהטות הדיבורים על הרפורמה, פוטרו עובדי המרפאות הממשלתיות בצפון, אך כשלא מומש האיום, הפיטורים בוטלו.

"אין תכניות כאלה", אומר מוניץ. "אנחנו ממש לא רוצים לפרק אתה מרפאות הקיימות, אלא רק לבנות על גביהן".

עוד הוא מוסיף, כי "יש לנו תכנית מגירה. אנחנו יודעים איפה חסרים שירותים ואילו שירותים חסרים. חלקם שירותים שבכלל אין במדינה. יותר פסיכיאטרים לילד. פסיכיאטרים דוברי ערבית. לכן, חלק מהותי מהעברת הרפורמה הוא לדרוש שלא נקבל עלינו את כל האחריות באופן מידי מחר בבוקר".

צריך טיפול נפשי עכשיו? שאל אותי כיצד

עד שתעבור הרפורמה בבריאות הנפש, ומניסיון העבר, זה יכול לקחת קצת זמן. בפני הצרכנים הפוטנציאלים פרושות מגוון אופציות לקבלת טיפול נפשי.

הטיפול היחיד המסובסד במלואו על-ידי המדינה, הוא זה שניתן על-ידי הקליניקות הפרטיות, אך גם קופות החולים מעניקות טיפול מסובסד דרך הביטוחים המשלימים - כל קופה ורמת הטיפול שלה.

כמו-כן, שירותי שיקום לאחר פגיעה נפשית, ניתנים על-ידי משרד הרווחה, בתקציב של 400 מיליון שקל.

ד"ר ירדן לוינסקי כתב את "המדריך המעשי לטיפול בדיכאון ובחרדה", אשר מופיע באתר Goodays.co.il, שמפעילה חברת לונדבק. המדריך כולל הסבר לגבי כל מסלולי הטיפול האפשריים, אנשי המקצוע הרלוונטיים ושיטות השיפוי.

גולף אקסטרים: כיסא גולף שמעמיד נכים על הרגליים

ספורט נכים הוא דרך נהדרת לשפר את הבריאות ואת איכות החיים של הנכים. ענפי ספורט הנכים הם היום כה אינטנסיביים ותחרותיים, שיש משתתפים בריאים שבוחרים להשתתף בהם גם בשביל האתגר, ולא רק כדי לעזור להשלים קבוצה.

בעוד קרטינג או כדורסל על כיסאות גלגלים הם ענפי ספורט מתבקשים לנכים גם על כיסאות גלגלים, הרי שגולף נראה על פניו כבחירה לא סבירה. חלק נכבד מהטכניקה קשורה בעמידה. והנה, הומצא עבור חובבי הגולף הנכים כיסא גלגלים שיכול להפוך גם למתקן שיאפשר משחק גולף בעמידה. המתקן - ParaGolfer - מיוצר על ידי חברת Otto Beck, יצרנית מוצרי תמיכה למשותקים, ומיובא לישראל על-ידי חברת כימטק.

השחקן שולט בכיסא באמצעות ג'ויסטיק, ובלחיצת כפתור יכול לגרום לכיסא למשוך אותו לעמידה. או אז הוא ממקם את עצמו ביחס לכדור וחובט, כמו כל שחקן שאיננו משותק. הרעיון הוא, שלא תידרש כלל קבוצת גולף נכים - אלא ששחקנים נכים עם המתקן יוכלו להשתתף בכל תחרות גולף רגילה. אתגר נוסף עליו התגברה החברה כדי להגיע הזה הוא, כיצד לנוע על הדשא מבלי להשאיר סימנים.

בישראל פועלות שתי חברות המפתחות כיסאות גלגלים שיכולים לאפשר תנועה בעמידה - ארגו ו-Walkcare, אך המוצרים שלהן נועדו לשמש בכל חיי היומיום, ולכן פיתוחם מורכב יותר. המוצר של אוטו בק הולך רק חלק מן הדרך, וסביר להניח שבעתיד נראה פיתוחים דומים בענפי ספורט אחרים.