רואים רחוק, רואים ברור: כל הפיתוחים בהדמיה הרפואית

הרופא המוצלח של המאה ה-20 ידע לקרוא את תלונותיו ומראה גופו של החולה ולהסיק מכך מסקנות כאילו הביט לתוך קרביו. הרופא של המאה ה-21 באמת מביט לתוך קרביו של החולה: נדיר היום לקבל אבחנה רפואית משמעותית ללא בדיקת דימות כלשהי - MRI, CT, אולטרסאונד, או אפילו הרנטגן הישן והטוב.

תחום הדימות מתחדש ללא הרף, כשהמשימות העיקריות הן לשפר את הרזולוציה ונוחות הקריאה והנגישות לתמונה. מחפשים גם איך להפחית קרינה, לשפר את הנוחות לחולים, ותוך כדי גם לחסוך בעלויות, כמובן. חברות ההדמיה המובילות חשפו את מרכולתן ל-2012 בכנס RSNA שנערך לאחרונה בשיקגו, והראו כיצד הן מתמודדות עם האתגרים הללו.

שיפור התמונה: יותר מידע - אבחון משופר

באמצעות תוכנות חדשות ושיפור היכולות לקריאת האות, מכשירי ההדמיה מציעים רזולוציה גדלה והולכת. ניתן גם לשפר את הקריאה על-ידי שילוב בין יכולות של מכשירים שונים.

בכנס RSNA הוצג לראשונה שילוב בין CT ל-MRI, וכן הוצג שילוב בין כל אחד מאלה לבין טכנולוגיית PET. מכשירי ה-CT/MRI מאפשרים לקבל מידע גם על האנטומיה של רקמות רכות (MRI) וגם על רקמות קשות (CT).

שילוב של טכנולוגיית PET שמודדת את צריכת הסוכר של התאים ומסיקה מכך על רמת הפעילות בהם, מאפשרת לאבחן טוב יותר את מצב הרקמה ואם היא בריאה או חולה. גם בפני עצמה, סריקת MRI נחשבת היום לאחת מצורות ההדמיה הבטוחות יחסית לרמת הדיוק שלה, וזאת משום שהיא אינה מפיצה קרינה.

עם זאת, זוהי מערכת יקרה המחייבת נוכחות של הפציינט בתוך צינור קלאוסטרופובי, ולכן יישומיה מוגבלים. פיליפס הציגה בכנס ניתוח בהנחיית MRI בזמן אמת. למה זה טוב? לביצוע ביופסיות, אבלציות (צריבה של הגידול בעזרת מחט הדומה לזו של הביופסיה), הקרנות לגידולים סרטניים וניתוחי לפרוסקופיה (ניתוחים המבוצעים באמצעות סכינים ארוכות דמויות מסרגות, המוחדרות דרך פתח זעיר בגוף כדי לחסוך חתכים גדולים), כולם תחת הנחיה של MRI. היום כשאומרים "הנחיית MRI", מתכוונים לצילום MRI מספר פעמים במהלך הניתוח. בעתיד תהיה זו כנראה הדמיה רציפה לאורך הניתוח כולו.

כיום כבר נהוג לבצע ניתוחים תחת הנחיית רנטגן, למשל כזה שבו צורבים אזור מסוים על הלב כדי לשנות את דפוס פעימתו. אלא שתמונת הרנטגן מוגבלת משום שהיא אינה יכולה לתת נתונים רציפים והצילום מבוצע מספר פעמים תוך כדי הניתוח.

תחת הנחיית MRI, ניתן לראות את השלפוחית במקום בו בוצעה הצריבה, לדעת מיד אם הטיפול הצליח. ואם לא, לתקן ולחסוך ניתוחים חוזרים מיותרים.

פיתוח עתידי נוסף הוא דווקא בתחום המיושן יחסית של הרנטגן. פיליפס פיתחה אלגוריתם שמאפשר "למחוק" את העצם מהתמונה, כדי לראות אם מסתתר מתחתיה גידול. תמונת רנטגן של עצמות ורקמות צפופות היא סוג של "הפרעה" לקרינה. האלגוריתם הזה יודע לחשב מהי מידת ההפרעה הצפויה של העצם לקרינה, ואז "להפחית" אותה מהמשוואה, וכך מתקבלת רק ההפרעה שיצר הגידול. המוצר הזה אמור להיכנס לניסוי קליני עוד ב-2012.

חברת סימנס מפתחת מכשיר לצילום רנטגן תלת ממדי לחדרי ניתוח. כיום הדמיה תלת ממדית בזמן אמת מקובלת בעיקר בחדרי צנתור, וגם שם היא אינה רציפה וקבועה, אלא תמונות שמצולמות מעת לעת.

לדברי חיים רגב, מנהל תחום מערכות רפואיות בסימנס ישראל, "אפשר לעשות את ההדמיה התלת ממדית באמצעות CT, אבל אלה מכשירים גדולים ביחס לחדר ניתוח. אפילו התקרה כבר צפופה. ויש גם דרישות של ה-FDA שתישמר באזור התקרה זרימת אוויר, כדי שלא יפלו חיידקים על הפציינט, שכולו פתוח. לכן המכשיר שלנו הוא רב-מפרקי, שמגיע דווקא מהרצפה, באזור רחוק משולחן הניתוח. ברגע שזקוקים לו הוא נשלף, ולאחר השימוש ניתן להשיבו בחזרה. השליפה מרובת המפרקים מבוססת על טכנולוגיות מתעשיית הרכב".

קרינה פחותה: לומדים לכוון במדויק

מוצרי הרנטגן, הממוגרפיה (המבוססת על רנטגן) וה-CT (שהוא בעצם רנטגן תלת ממדי), נמצאים במוקד תשומת הלב של הציבור, בשל החשד כי הקרינה מהם מזיקה יותר מהתועלת של האבחון. לרוב אין זה כך, והשוואת עלות-תועלת היא לטובת ההדמיה. אולם בכל זאת, בכל החברות עובדים כדי להפחית את רמות הקרינה.

שלושת החברות הגדולות, פיליפס, סימנס ו-GE השיקו השנה מכשירי רנטגן, ממוגרפיה, ובעיקר CT בקרינה מופחתת. פיליפס ו-GE הציגו גם תוכנה למיפוי הקרינה שכבר ספג הפציינט, על בסיס רמת הספיגה האופיינית לכל סוג של רקמה. כך ניתן לתכנן את מנת הקרינה הנוספת לפי הפיזור והכיוון האופטימליים.

בסריקות CT המקיפות את כל גוף הפציינט, ניתן למשל לכבות את הקרינה כשמתקרבים לאזור עמוד השדרה, הרגיש יותר. שיטה אחרת של פיליפס לצמצום הקרינה היא שילוב של אולטרסאונד, הדמיה שאין בה קרינה, יחד עם רנטגן, כדי להשיג תמונה טובה יותר.

בסימנס פותח מכשיר CT שמשתמש בשתי שפופרות ושני מערכי גלאים. לדברי רגב, "היתרון הוא שהמכשיר מסתובב יותר מהר והוא מאפשר לעשות את הבדיקה כל כך מהר, שרמת הקרינה יורדת משמעותית. עוד יתרון של ההקרנה הכפולה היא שמקבלים מכל רקמה תמונה של שני סוגי אנרגיות וכך קל יותר להבדיל בין סוגי רקמות בצורה מיטבית, למשל רקמה דלקתיות ולא דלקתית, או סרטנית לעומת בריאה".

רגב מוסיף כי "ההקרנה הכפולה דווקא חוסכת בכמות קרינה, כי משתמשים בכל שפופרת בדיוק ברמת הקרינה הדרושה, בהתחשב בכך שהתוצאה היא ברורה יותר בזכות השימוש בשני סוגי האנרגיות".

נוחות למשתמש: פחות מלחיץ, יותר נעים

יש גישה הגורסת כי נוחות למשתמש היא השיקול האחרון בסדר העדיפויות של חברות המכשור הרפואי, לאחר שקלול המחיר והנוחות לרופא. אלא שבמציאות השיקולים שלובים: עבודה עם חולה היסטרי, או קפוץ שאינו משתף פעולה, אינה מקלה גם על הצוות הרפואי, ולרוב היא הופכת את הפרוצדורות לארוכות, ולכן גם ליקרות יותר.

הן מכשירי ה-MRI והן מכשירי ה-CT מחייבים לרוב שהות של כמה דקות עד כמה עשרות דקות בתוך מרחב קלאוסטרופובי. לעתים הנבדקים אינם עומדים בכך, ויש לתת להם חומרי טשטוש, או להפסיק את הבדיקה ולהתחיל מחדש.

פיליפס גאה במיוחד במוצרי ה-Ambient Experience שלה. זוהי מערכת של תאורה שהופכת את חדר ה-MRI לג'ונגל, לקרקס, או לחוף ים מלא בדמויות צבעוניות.

האווירה הנעימה מתחילה כבר כשנכנסים לחדר, וממשיכה בתוך הצינור. במקור נועדה החוויה לילדים, אך כיום ברור שהיא מתאימה גם למבוגרים ואף מרגיעה את הצוות. השיטה מאפשרת להפחית את רמת הקרינה בצילום ילדים, משום שהם רגועים ועוברים את ה-CT במהירות. המוצר הזה טבעי לפיליפס כחברת תאורה, שבמקביל גם פועלת לשיפור כולל של תאורת הניאון הידועה לשמצה של בתי החולים.

ג'נרל אלקטריק, שאינה חברת תאורה, פיתחה חדר MRI או CT ספון עץ, בו כל המכשירים הרפואיים מוחבאים עד שהמטופל נכנס לבדיקה. לפני תחילת הבדיקה נותנים למטופל אייפד, ומאפשרים לו לבחור באמצעותו תמונות, המוקרנת לאחר מכן על מסך בתוך המכשיר. המטופל יכול לשלוט במוזיקה מתוך המכשיר. תחושת השליטה מסייעת למטופל להרגיש קצת פחות חסר אונים.

גם בממוגרפיה יש בשורה לנוחות הפציינטית. פיליפס השיקה השנה מכשיר בו הלחצנים המועכים את השד מחוממים. מאז המצאת הממוגרפיה, מתלוננות הנבדקות על הקור של הלחצנים. עד עתה טענו החברות כי חימום הלחצנים אינו כלכלי, משום שאינו משפר את האבחון ולא חוסך זמן. ובכן, הממוגרפיה החדשה מחוממת. זהו "בונוס" שקיבלו הנבדקות כשפיליפס השיקה מוצר חדש, שיש בו גם שדרוגים כלכליים יותר.

לסימנס יש מכשיר ממוגרפיה חדש שבו הסריקה מבוצעת באופן אוטומטי, למניעת פספוסים. רגב טוען כי סריקה אוטומטית נוחה ומרגיעה יותר עבור המטופלות.

נוחות למטופל פירושה גם ניהול נכון של הזמן שלו בבית החולים. במחלקת מערכות המידע של פיליפס עומלים על פיתוח מערכת ניהול זמן שתאפשר לחולים בדיקה לאיבחון סרטן, קבלה של התוצאה ופענוחה על-ידי רופא במהלך יום אחד.

הגישה הזו הגיעה לשיא במערכת שמפותחת דווקא עבור השוק הסיני ונועדה לאבחן גידולים בכבד אצל חולי צהבת נגיפית. החולים הללו אינם מתמידים בהגעה לבית החולים, ולכן עם הגעתם מעוניינים בתי החולים לאבחן ולטפל בחולה מיד, והמוצר החדש יציע אבחון מיידי וצריבת הגידול באמצעות אותה המחט, אפילו מבלי להוציא אותה מהחולה.

התהליך כולו נמשך כמה דקות עד שעה, תלוי בגודל הגידול. הפשטות של התהליך מעודדת את החולים לשוב לקליניקה, ואף שהם חולי סרטן "בפועל", הם יכולים לחיות חיים נקיים מגידולים במשך עשרות שנים.

מחיר: להוזיל עלויות לשווקים המתפתחים

חדשנות רבה מושקעת בהפיכה של מוצרי ההדמיה לזולים יותר. פיליפס מוסרת כי 32% ממכירותיה הן לשווקים מתפתחים, ועד 2015 המספר אמור לצמוח ל-40%. השווקים הללו משוועים לפתרונות רפואיים. אפריקה, למשל, מהווה 11% מאוכלוסיית העולם, אך ההשקעה הרפואית בה היא כ-1% מזו שבכל העולם. בהתאם, אין עלייה בתוחלת החיים ביבשת מאז 2002, והיא עומדת על כ-50 שנה בלבד.

בפיליפס מסבירים כי רק 50% מהמכשור הרפואי שמותקן באפריקה, ממש עובד, משום שאין כסף לתחזק את המוצרים, או להכשיר כוח אדם שיטפל בו. במקביל, אורח החיים המערבי מגיע גם אל מעמד הביניים של אפריקה, ובאוכלוסייה פושות מחלות כרוניות מערביות, שהרפואה המקומית פחות מכירה.

התשובה להיעדר רופאים וטכנאים מומחים, היא הטלה-רפואה. כך למשל, מערכת אגירת התמונות של חברת CDC הישראלית, שנרכשה על-ידי פיליפס, מציעה אגירה של תמונות הדמיה במחירים זולים יחסית.

מיזם נוסף הוא תוכנית לשיפוץ מכשירי יד שנייה. הרוכש יכול להביא את המכשיר הישן שרכש למעבדות פיליפס, ובמחיר מופחת לקבל אותו משופץ, כמעט כמו חדש.

סימנס היא פחות שחקנית של מחיר, אך פעילה בתחום הטלה-רפואה. רגב מספר כי סימנס שילבה את הממוגרפיה בטכנולוגיות הרפואה מרחוק שלה. "אנחנו שולחים את הנתונים לאירלנד, שם הם מפוענחים וחוזרים אלינו תוך חמש דקות".

ישראל: חלוצים בפיתוח, מפגרים באימוץ הטכנולוגיות

לישראל יש קשר אינטימי עם תחום ההדמיה. אלסינט הישראלית לשעבר, שהייתה חלוצה במגוון סוגים של מכשירי הדמיה, נמכרה בחלקים לחברות פיליפס (CT) ו-GE (אולטרסאונד ורפואה גרעינית), ואלה הפכו למרכזי פיתוח משגשגים של התאגידים הללו בחיפה.

הבכירים באלסינט ההיסטורית מובילים היום פעילויות הדמיה בשתי חברות הענק, וגם בסטארט-אפים חדשים. אולם מבחינה צרכנית של מערכות הדמיה, ישראל היא סיפור מורכב יותר. כל חברות ההדמיה מאוחדות בדעה כי בישראל חסרים מכשירי הדמיה רבים, בעיקר בפריפריה. "יש פער בין הצרכים של בתי החולים בישראל לבין מגבלות שמטיל משרד הבריאות", אומר אריאל איקן, מנהל פיליפס מערכות רפואיות ישראל.

לדבריו, "בתי החולים מעוניינים להשקיע במערכת ההדמיה החדשות כדי למצב את עצמם במקום נכון בתחרות. רופאים ישראלים ומנהלים מכל בתי החולים, כולל הפחות גדולים, כולם מבקרים כל שנה בכנס ההדמיה RSNA, בכמות שאינה פרופורציונית לגודל של המדינה".

אולם משרד הבריאות מגביל את מספר מכשירי ההדמיה בארץ, מתוך הנחה כי ככל שיהיו יותר מכשירים, יעלה אקספוטנציאלית מספר הבדיקות, גם הלא-הכרחיות, מה שיכביד על תקציבי הבריאות הציבוריים. לאחרונה בא משרד הבריאות לקראת בתי החולים והחברות, ושחרר 12 רישיונות חדשים.

לפני שחרור הרישיונות היו בישראל רק 1.4 מכשירי MRI למיליון איש, לעומת יחס של 9 מכשירים למיליון בני אדם באירופה, ו-26 מכשירים למיליון בארה"ב. כעת המצב השתפר, אך הוא עדיין רחוק מבמדינות מערביות אחרות. התוצאה: מכשירי ה-MRI בישראל עובדים 24 שעות, 365 ימים בשנה.

אחד הפתרונות למחסור הוא מכשירי הדמיה ניידים, שנוסעים בין בתי החולים. אולם כל עוד בית החולים חסר את המכשיר, יש מגוון של פרוצדורות שפשוט אי אפשר לבצע.

במערכות אחרות מדינת ישראל מצויידת היטב יחסית, אך מערכות ההדמיה הן סוגיה בעייתית עדיין. "ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל היא בין הנמוכות ב-OECD, ועדיין הרפואה היא טובה", מציין צבי בר, מנהל תחום CT ו-MRI בפיליפס ישראל.

הוא מוסיף כי "בתי החולים הגדולים חיים על תרומות, אבל לבית החולים פוריה (טבריה) אין תורמים. אז מה הוא אמור לעשות? אנחנו רוצים שהרופא ישלח אותך לבדיקה הכי נכונה לך, מבחינת איכות האבחון ורמות הקרינה, ולא לזו שבמקרה זמינה באותו בית חולים".

אם בתחום ה-MRI עוד שוחררו רישיונות לאחרונה, הרי שמכשירים מתקדמים יותר נמצאים בבעיה עוד יותר גדולה. "יש רק שש מערכות PET-CT בארץ", אומר אלון תמיר, מנהל מכירות בתחום הרפואה הגרעינית בפיליפס ישראל. לדבריו, "מפתח תקווה צפונה יש רק מערכת אחת, ומירושלים דרומה - אין אף אחד. אנחנו מאמינים כי כל מי שאמור להיכנס לטיפול אונקולוגי צריך הדמיה במערכת כזו. זה קיים בכל בית חולים נורמטיבי בעולם המערבי ובישראל זה בתת-תקינה מוחלט".

המחסור במכשירים בארץ מוביל גם למחסור ברופאים ובטכנאים המכירים את העבודה על המכשירים. בר: "יש מספיק ישראלים לשעבר שעוסקים בתחום בחו"ל, שישמחו לחזור לארץ אם תהיה בו תעסוקה. ריבוי מכשירים יחזיר מוחות". מכשירי PET-MRI עדיין אין בארץ כלל, אך כאן מדובר בעיכוב סביר. בעולם כולו מותקנות רק 15 מערכות כאלו.

הכתבת הייתה אורחת חברת פיליפס בכנס RSNA בשיקגו