משרד האוצר: מעתה - חברות הביטוח יגדירו מחלות קשות

הפיקוח על הביטוח באוצר מחדש את ההגדרות והעקרונות עליהם מושתתים ביטוחי המחלות הקשות, במאמץ להפחית את ההחרגות והליקויים בהגדרות הקיימות עתה שבגינן חברות הביטוח לא משלמות למבוטחים, אגב קרות מחלה קשה. זאת, במטרה לשפר את הכיסוי בפוליסות ביטוח אלה, בהתאם להתפתחות המציאות הרפואית. בטיוטה נקבע, בין היתר, כי חברת ביטוח תכסה בפוליסה לביטוח מחלות קשות לפחות את המחלות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה ומחלות לב.

בד בבד למהלך זה, באוצר בוחנים בימים אלה גם עקרונות לאופן עדכון תעריפים למבוטחים בתכניות לביטוח בריאות, ובכלל זה גם בתכניות לביטוח מחלות קשות, כאשר בכוונת הפיקוח על הביטוח לפרסם בקרוב מסמך לדיון בסוגיות שונות הקשורות בעדכון תעריפים בפוליסות שישווקו בעתיד.

בטיוטת חוזר "עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות" שפרסם האוצר, נקבע שהחל מאפריל 2013 כל פוליסות המחלות הקשות - החדשות והמחודשות - יהיו על פי העקרונות הבאים:

■ הפוליסה לביטוח מחלות קשות תכסה לפחות את המחלות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.

■ הגדרת מחלה בפוליסת ביטוח תנוסח בהתאם להגדרות רפואיות מקובלות, ותנוסח כך שלכל הפחות יכוסו מקרים קשים ושכיחים של אותה מחלה.

■ על חברות הביטוח לבחון לפחות מדי כל חמש שנים את ההגדרות בפוליסה שהן מוכרות ולעדכן אותן בהתאם להגדרות הרפואיות המקובלות כך שהמקרים הקשים והשכיחים של אותה המחלה יכוסו לכל הפחות. כמו כן, היה וחברת הביטוח תגלה כי הגדרת המחלה משתנה גם במהלך טיפול בתביעה של מבוטח, עליה ליישב את התביעה בהתאם להגדרה המעודכנת הצפויה.

ביטוח מחלות קשות מפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש בקרות מחלה, אירוע רפואי חמור או פרוצדורה רפואית המצוינים בפוליסת הביטוח. ב-2003 האוצר קבע רף מינימאלי להגדרת מחלות המכוסות בפוליסת ביטוח, ואולם, "בחלוף השנים, עם התקדמות הרפואה, נוצר פער בין הגדרות רפואיות מקובלות לבין ההגדרות. כדי שהגדרות של מחלות המכוסות בביטוח מחלות קשות יתאמו הגדרות רפואיות עדכניות, יש לעדכן את ההגדרות מעת לעת", מסבירים באוצר את המהלך הנוכחי.

לדברי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, פרופ' עודד שריג, "החוזר החדש נועד להבטיח כי פוליסות מחלות קשות יכללו כיסוי ראוי שיתעדכן בהתאם להתפתחות הרפואה עם השנים".

כחלק מהטיוטה החדשה האוצר פרסם גם שורה של ליקויים שקיימים כיום בפוליסות המחלות הקשות ושיש לתקנם בין היתר בהתייחס, בין היתר, למחלות הבאות:

■ אי ספיקת כבד פולמיננטית (Fulminant Hepatic Failure) - יש לשנות ההגדרות כך שמעתה אין לכלול בהגדרה דרישה לכל שבעת הסימנים במצטבר כתנאי לקיום המחלה.

■ גידול שפיר של המוח (Benign Brain Tumor) - כך שההגדרה למחלה לא תחריג מכיסוי את גידולי יותרת המוח וקרומי המוח.

■ התקף לב חריף (Acute Coronary Syndrome) - כך שבאופן מיידי אבחנה של אוטם חריף בשריר הלב תיתמך בבדיקות הביוכימיות המבוצעות בבתי החולים, או בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד את הבדיקות הביוכימיות האמורות.

■ טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis) - כך שאבחנה לקיום המחלה תתאפשר על סמך אירוע בודד של דמיאלינציה. בנוסף ההגדרה למחלה לא תחריג מכיסוי חולים שאובחנה בהם המחלה ללא חסר נוירולוגי.

■ ניתוח אבי העורקים (Aorta) - כך שההגדרה למחלה לא תחריג מכיסוי חולים בהם מתבצע ניתוח אבי העורקים באמצעות צינתור.

■ סרטן - כך שיופחתו ההחרגות למקרי סרטן נפוצים.

■ פרקינסון - כך שהגדרת המחלה לא תכלול תקופת המתנה.

■ שבץ מוחי - כך שההגדרה למחלה לא תחריג מכיסוי מבוטחים שאובחנה בהם אי ספיקה ורטברו-בזילרית.