ביטוח "מכבי שלי": האם ההבטחות משתלמות ולמי?

השקת רובד הביטוח למבוטחי קופת-חולים מכבי, "מכבי שלי", מעוררת תחושות מעורבות בקרב המבוטחים. מחד, הרשימה כוללת הטבות וזכויות מתחומים רבים, תוך אפשרות ל"שדרוג" מהותי עבור מי שיממש אותן; מנגד, תחושה קלה של קיפוח או "שנמוך" של אלה שהחזיקו עד היום בביטוח "מגן זהב" - הדרגה הגבוהה יותר עד כה.

ההבטחה לשיפור מותירה תחושה ערטילאית שמה שהיה לנו עד כה היה מוצלח פחות משחשבנו. למעשה, אם עד היום הוצעו שני רבדים של ביטוח - "מגן כסף" ו"מגן זהב", בא הרובד השלישי ויוצר בעיה - שכן משרד הבריאות מחייב את הקופות להציע שני מסלולי שב"ן (שירותי בריאות נוספים).

איך פותרים את הבעיה? מכבי מבטלת החל ממאי הקרוב את הרובד הבסיסי - "מגן כסף", וכך הופך הרובד היקר יותר מלכתחילה, "מגן זהב", לקו הבסיס. מבחינת מבוטחי "מגן כסף", המשמעות היא התייקרות של התשלום החל מ-1 במאי 2013. אלה שיצטרפו אחריהם לא יוכלו להצטרף לשב"ן הבסיסי הזה.

הנה המספרים שממחישים באיזה הבדל דרמטי מדובר: אם התשלום לילד עבור ביטוח "מגן כסף" (בתעריף המשודרג החל מהחודש הבא) הוא כ-5 שקלים, ולמבוגר - בין 20 ל-40 שקל לערך - הרובד הבסיסי אליו לא ניתן יהיה להצטרף מכאן ואילך - עבור "מגן זהב" נדרשים המבוטחים לשלם כיום 22 שקל לילד, ועבור מבוגר - מ-40 ועד 107 שקל, בהתאם לגיל (72 שקל עבור מבוגר בשנות ה-30 לחייו, לדוגמה).

מדובר בהבדל של מאות (!!) אחוזים בקביעת תעריף הבסיס לקבלת שירותי בריאות נוספים, מקפצה רצינית השוללת מכל המצטרפים החדשים לקופה תעריפים מוזלים שהיו נהוגים עד כה ו"מיישרת" את הקו באופן בוטה כלפי מעלה.

מבחינה צרכנית, אגב, ייתכן מאוד כי הוספת השירותים החדשים לביטוח הפרימיום הקיים הייתה עולה בסופו של דבר פחות (ללא מהלך שיווקי נרחב) - וגם מותירה כמובן את הרובד הבסיסי על כנו - אולם אז, טוענים בקופה, עצם הייקור הגורף היה מעורר תרעומת צרכנית. בפועל, כאמור, נותר הצרכן עם שתי תוכניות יקרות ביד מהן הוא נאלץ לבחור (אם יעדיף לרכוש שירותי בריאות נוספים מקופת-החולים).

במשרד הבריאות מגיבים: "מספר המבוטחים בביטוח 'מגן כסף' היה נמוך במיוחד. לקוחות חדשים כבר מזמן לא מצטרפים אליו. שדרוג הרובד העליון הקיים היה מייקר אותו משמעותית ומקומם בצדק את הצרכנים - כך שבדרך הזו הפגיעה במבוטחים היא מזערית.

"קיימת חשיבות לקיומה של תכנית דו-רובדית, שכן הדבר מאפשר לרכז את השירותים המהותיים ברובד הבסיסי, בעוד שברובד העילי ייכללו תוספות פחות חיוניות. פיצול זה מאפשר להצטרף לרובד העילי לפי בחירה, מבלי להיאלץ לרכוש רובד הכולל את כלל השירותים ולשאת בעלות גבוהה".

ובכל זאת, עבור מי שכבר בחר בשירותי הבריאות הנוספים של מכבי, האם כדאי ומשתלם להשתדרג לביטוח המשלים החדש וליהנות ממה שהוא מציע? התשובה כמובן אינה חד-משמעית. היא דורשת בחינה מעמיקה יותר של הסל המוצע לצד הצרכים הקיימים.

אילו הטבות ישנן?

ראשית יש לציין כי את תחומי ההטבות בביטוח החדש קבעו במכבי, על-פי הצהרת הקופה, המבוטחים עצמם באמצעות סקרים וקבוצות מיקוד. זה אולי אחד ההסברים לכך שמדובר ברשימה של צרכים "שוטפים" באופיים, ולא זכויות למקרי חירום ומשברים שאיש אינו מתכנן להזדקק להם - כדרכם של ביטוחים מקיפים יתר באופיים.

הרשימה מגוונת: רפואת שיניים לכל הגילאים, משקפי ראייה, התפתחות הילד, סקר מנהלים, סיוע בגיל השלישי, אימוני כושר אישיים ועוד.

עוד ברשימה: הטבות בניתוחים וטיפולים אסתטיים, רפואה משלימה, סדנאות הורות והרחבת השתתפות בניתוחים בחו"ל ובבתי-חולים פרטיים בארץ.

כמה נשלם?

החברות ברובד תעלה, בנוסף לתשלום עבור רובד הביטוח הקיים, 18.5 שקל לחודש לחברים עד גיל 18 וסכום הנע בין 40.5 לבין 46 שקל עבור מבוגרים (44 שקל בממוצע).

לצורך המחשה, עבור משפחה המונה שני הורים ו-3 ילדים, מדובר בכ-140 שקל נוספים בחודש וקרוב ל-1,700 שקל בשנה - נוסף, כאמור, לתעריף שנע בין 22 ל-107 שקל לאדם ב"מגן זהב".

יש תקופת המתנה?

כל הזכויות נכנסות לתוקף מיידי וללא תקופת המתנה לחברי "מגן זהב" (עם ותק של למעלה משנה) שיצטרפו עד סוף אפריל - למעט רפואת שיניים משקמת ואורתודנטיה, עליהן יש 6 חודשי המתנה.

מי שיצטרף לאחר מכן, ייאלץ להמתין חצי שנה בטרם ייהנה מהזכויות המורחבות, פרט לסדנאות הורות - ללא תקופות המתנה, וניתוחים בחו"ל עם המתנה של שנה.

כדאי או לא?

במכבי מקפידים להסביר כי "הרובד החדש מעניק מענה לשירותים שהצריכה שלהם היא חלק משגרת החיים של כל אדם", כלומר, ללא קטסטרופות ובלי התלבטויות של האם לבטח עצמי מפני מקרים חריגים אך אפשריים ומאיימים. עבור אלה קיים הרובד הקיים של ביטוח משלים, והוא שאמור לתת מענה במקרים דרמטיים ולא צפויים.

דווקא משום כך, קל אולי יותר להתבונן במכלול המוצע ולענות על השאלה אם אני מתכוון לנצל את סל השירותים המדובר. הדרישה מהצרכן היא לשבת ולקרוא את הרשימה: מי שיודע שעליו לרכוש משקפיים, מי שזקוק לאבחונים או לטיפולי התפתחות לילדיו, מי שמתכנן טיפולים אסתטיים או מעוניין להיכנס לכושר - עשוי בהחלט להשיב לכך בחיוב.

מנגד, אם עיקר הניצול המתוכנן הוא בתחום רפואת השיניים, למשל, הרי שזו מוענקת חינם עד גיל 12, ועבור ילדים מתחת לגיל הזה ייתכן כי מדובר בעסק משתלם פחות.

על המבוטח גם לשאול את עצמו אם יסכים להחליף ספקים של שירותים קיימים, שהרי כבר לא משתלם לו לרכוש משקפיים אצל האופטיקאי הקבוע שאינו בהסדר, ללכת לחדר הכושר שאינו בהסדר או לבחור מנתח מטעמו לניתוח אסתטי.

ד"ר אודי פרישמן, מומחה למדיניות בריאות, סבור כי מעצם קיומו, ביטוח משלים אינו רווחי לצרכן: "לפי החוק, קופות-החולים לא יכולות להיכנס לגירעון בביטוח המשלים. כשאת קונה ביטוח פרטי, אם הוצאת יותר מששילמת - השתלם לך, והחברה הפסידה. לקופות אסור לתת לזה לקרות, לכן זה לא יכול להשתלם".

במכבי טוענים מנגד כי בביטוח בריאות שנעשה בחברה פרטית, החוזה חקוק בסלע. השב"נים, לעומת זאת, בנויים על תקנון שאפשר לשנות כל הזמן. וכך, החיסרון הוא היכולת לשנות את התנאים ולהעלות או להוריד את המחיר.

מנגד, לגמישות יתרונות משלה: "השב"ן כפוף למשרד הבריאות", מציין דובר וממונה על קשרי ממשל במכבי, עידו הדרי. "משרד הבריאות מאשר להכניס רק זכויות שהציבור משתמש בהם. ניתן גם להוסיף שירותים חדשים או להכניס תרופות לשב"ן. בשורה התחתונה, בחברות פרטיות המטרה לייצר רווח. אצלנו המטרה היא להיות מאוזנים: אנחנו ארגון מלכ"רי ומפוקח".

"מנצלים את בורות הציבור"

ד"ר אודי פרישמן, מומחה למדיניות בריאות, סבור כי הבעיה חמורה עוד יותר: "לדעתי", הוא אומר, "כל הנושא של ביטוח משלים הוא הוצאה של כסף במרמה מהאזרחים. קופות-החולים מנסות לעשות 'סלט' בין השירותים שהן נדרשות לתת במסגרת חוק ביטוח ממלכתי ובין שירותים נוספים בתשלום.

"חייבת להיות הפרדה מוחלטת בין רפואה ציבורית, שניתנת על-ידי קופת-חולים לכלל האזרחים מכוח החוק, לבין שירותים פרטיים שכל אחד יכול לקנות מכספו במערכת פרטית בלבד. והנה בא המחוקק ומאפשר לקופות לערבב בין השניים.

"מעטים האנשים במדינת ישראל שיודעים לאבחן מה פרטי ומה ציבורי. ולראיה - כמעט 80% מהציבור במדינה רוכש ביטוח משלים, ובעצם משלם בזה מס נוסף, כשרק 50% משלמים מס הכנסה למשל - מה שמעיד איזה כוח שיווקי יש לקופות".

ביצירת רובד משלים נוסף, טוען פרישמן, מהלך שכבר ננקט בשירותי בריאות כללית עם השקת שירות הפלטינום, הבעיה רק מחריפה: "באות קופות-חולים ואומרות - 'אם הציבור טיפש, בוא ננצל את הטיפשות שלו. אם הציבור משלם בעיניים עצומות את הרובד הראשון של ביטוח משלים, נעשה לו רובד שני' - ואני לא אתפלא אם עוד שנתיים יהיה רובד שלישי. אי-אפשר להאשים את הציבור כולו, אנשים מפחדים לקחת צ'אנס בכל הנוגע לבריאות. זה התפקיד של המדינה לקום ולשנות".

מכבי בתגובה: כך בחרו המבוטחים

ממכבי שירותי בריאות נמסר בתגובה: "מכבי רוצה להציע לחבריה את השירותים העדכניים ביותר. למדנו מה הציבור רוצה, מה חסר לו, ועל בסיס זה בנינו את 'מכבי שלי'.

"הרגולטור מאשר לקופות רק שני רבדי ביטוח משלים, וממילא כבר כמה שנים כמעט ואין מצטרפים חדשים ל'מגן כסף' - הרובד הנמוך שלנו. מובן שמי שחבר ב'מגן כסף', ימשיך להיות חבר מלא בו ללא כל שינוי. הודענו לכל החברים שמי שרוצה להצטרף אליו יכול לעשות זאת עד לתאריך מסוים. אף אחד לא הצטרף. כל טענה מצד חברות הביטוח בעניין הזה מעוורת את עיני המבוטחים ומעוותת את המציאות.

"ככל שנציגי חברות וסוכני הביטוח תוקפים אותנו יותר, אנחנו מבינים שעשינו משהו טוב. ברור שהן מתנגדות לשב"נים איכותיים כמו 'מגן זהב' ו'מכבי שלי', כי כל לקוח מיד שואל אותם בשביל מה הוא צריך גם את הביטוח הפרטי - הרי הוא יקר בהרבה, וקשה יותר לממש בו את הזכויות".

 מכבי

 השירותים הבולטים במכבי