ביטוח סיעודי: כך עובדת "שיטת מצליח" של חברות הביטוח

כ-4 מיליון מבוטחים בביטוחי סיעוד - לרוב דרך קופות-החולים: הכללית מבטחת דרך "דקלה", קופות-החולים מכבי ולאומית באמצעות כלל בריאות, ומאוחדת באמצעות הפניקס. אולם בקרות המקרה, כאשר הם תובעים את חברת הביטוח כדי לקבל את כספם, חלקם נתקלים בסירוב מצד חברת הביטוח.

אחת הטענות הנפוצות של חברות הביטוח לדחיית התביעה היא שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי בעת ההצטרפות - כך לפי עו"ד מאירה זוהר, המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, ולפי עו"ד רונן רגב-כביר, סמנכ"ל המחקר בארגון אמון הציבור.

טענה נוספת של חברות הביטוח היא שבעת ההצטרפות המבוטח לא סיפק את כל הפרטים לגבי כשל בריאותי. במקרים אחרים, החברות טוענות שהמבוטח כלל לא סיעודי.

"חברות הביטוח עושות שימוש בשלל פרקטיקות כדי להימנע מתשלום תגמולים למבוטח, עד כדי כך שלעתים נראה שחברות הביטוח יוצאות מנקודת הנחה שכולם מרמים עד שיוכח אחרת", מספר עו"ד רגב-כביר.

"להערכתי, יותר מ-50% מהמבוטחים שתביעתם נדחית על-ידי חברות הביטוח לא יוצאים למאבק", מוסיפה זוהר, אולם מסתכלת על החצי המלא של הכוס: "במרבית המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח גם בזירה המשפטית, ולא מקבל את הדחייה כפשוטה - הוא מצליח לקבל את דמי הביטוח בהליך פשרה מהיר שמושג בין עורכי הדין לחברת הביטוח. וזאת כיצד? נימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק, ובעיקר, משחברת הביטוח מבינה כי 'תרגיל מצליח' נחשף, היא מוותרת ומשלמת למבוטח את המגיע לו".

אין הרתעה

"חברות הביטוח יודעות שהן לא צפויות לסנקציה", מוסיפה זוהר. "שופט אמיץ שיפסוק סנקציה כואבת ואמיתית לחברת ביטוח שמתעמרת בלקוחות יכול להוות גורם הרתעתי לטענות דומות. התופעה הזו נמשכת כי מצליח לחברות הביטוח, היות ורבים פשוט מרימים ידיים".

- עד כמה נפוצה השיטה שאת מתארת?

"השיטה נפוצה מאוד. וככל שהפוליסה יקרה יותר - החברה תשקיע בהתנערות מלשלם למוטב. הנה לאחרונה טיפלתי בקשישה בת 75 שהצטרפה לפני 10 שנים לביטוח סיעודי וחברת הביטוח טענה כי יש לה 'עבר עשיר' של היסטוריה רפואית, ולכן היא אינה זכאית לגמלה. ומה ציפתה חברת הביטוח שצירפה את אותה מבוטחת, שהיא 'לוח חלק' בגיל שבו צירפו אותה, ועוד בלי לבדוק את מצבה?".

לדבריה, בית המשפט מגלה רגישות יתרה למקרים סיעודיים.

יש פתרון, והוא יקר

טענת חברות הביטוח בדבר הסתרת מידע היא עניין נפוץ. מהו הפתרון שיכול למנוע מחלוקות שכאלה בין המבוטח לחברת הביטוח? "צריך למנוע כל מצב של ביצוע חיתום בדיעבד, על-ידי הוראה ברורה של המפקח ושל מערכת המשפט שאסור לחברת הביטוח לטעון טענה של הסתרת מידע רפואי קודם - משום שהמידע נגיש לה במעמד ההצטרפות", אומר עו"ד רגב-כביר.

בענף הביטוח יש התנגדות. גורמים בענף טוענים כי תהליך כזה הוא מסובך וייקר את הפוליסות משמעותית, אך את רגב-כביר זה לא מרתיע: "אז אומרים! לא בטוח שזה יקרה. בכל מקרה אולי נשלם יותר, אבל נשלם על פוליסה תקפה ולא על פוליסה שרק עם התביעה נדע אם יש לה תוקף. נכון שיש עלות תפעולית לחיתום בעת ההצטרפות, אבל לא הגיוני לעשות את זה אחרת. בדיוק כפי שכל מוצר חשמלי עובר קודם כל תקינה ואחרי כן משווק לציבור - גם כשצרכן רוכש פוליסת הביטוח, זכותו לדעת אם יש לה תוקף לפני שהוא מתחיל לשלם עבורה".

בינתיים, מבוטחים רבים ממשיכים להיתקל בחומות של סירוב. "גלובס" מביא 3 נימוקים לדחיית תביעות ביטוח סיעודי ודוגמאות למבוטחים שהתעקשו וקיבלו את הגמלה.

1. דחייה בגין הסתרת מצב בריאותי

"השיטה פועלת כך: המבוטח נמצא בעמדה חלשה מול חברת הביטוח, שטוענת שהוא רמאי אבל מאידך מוכנה לפשרה", מסביר עו"ד רגב-כביר. "'לפנים משורת הדין' היא מוכנה לשלם לו 20%-30% מהגמלה שמגיעה לו. זו שיטת מצליח אבסורדית: מצד אחד, אם הוא רמאי, הרי שלא מגיעה לו אגורה; מצד שני, אם כן משלמים לו שיעור מסוים מהגמלה, הרי שהרמאות שלו מוטלת בספק".

בעניין זה מגיב בכיר מתחום הביטוח ואומר: "תביעות כאלה אינן שחור או לבן. בפועל המציאות נופלת דווקא על השטח האפור".

לזמן ממד מאד חשוב: "חוק חוזה ביטוח קובע כי חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה בדבר מצב בריאותי קודם, אם עברו למעלה מ-3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח", אומרת עו"ד זוהר.

במילים אחרות, במצב כזה חברות הביטוח נאלצות אפילו להעלים עין במקרה שהמבוטח ענה תשובות לא נכונות.

ההתעקשות משתלמת - כך למדה על בשרה קשישה בת 75, שהפכה סיעודית 8 שנים אחרי שהצטרפה לביטוח. חברת הביטוח דחתה את תביעתה בטענה כי במעמד ההצטרפות לא גילתה שהיא סובלת מבעיות נוירולוגיות.

למרות מצבה הקשה, הקשישה לא ויתרה. היא תבעה את החברה, ובהסכם פשרה קיבלה כחצי מיליון שקל.

עו"ד זוהר, שייצגה אותה, ביססה את תביעתה על הזמן שחלף מההצטרפות לחברת הביטוח: היות וחלפו יותר מ-3 שנים ממועד ההתקשרות ועד לקרות המקרה הסיעודי, לא היה מקום להעלות את טענת "אי הגילוי".

את שמה של חברת הביטוח לא ניתן לחשוף, משום שבמקרים רבים המסתיימים במסגרת פשרה, חותמים המבוטחים שלא יחשפו את פרטי הסיפור.

2. תשובות חלקיות

טיעון פופולרי נוסף הוא שהמבוטח לא ענה תשובות מלאות בשאלון שהוצג לו על-ידי חברת הביטוח, ולכן תביעתו נדחית.

כדוגמה לכך מספרת זוהר על מבוטחת שרכשה לפני מספר שנים פוליסה לביטוח סיעודי. בעת ההצטרפות היא קיבלה שאלון שכלל פירוט כשלים בריאותיים שהיה עליה למלא. היא ענתה בחיוב לסעיף "בעיות בדרכי השתן, בעיות אורולוגיות והפרעות בכליות".

אלא שלטענתה, השאלון לא כלל מקום לפרט על הבעיה ולפיכך כשפנתה לקבל תשלומי סיעוד, תביעתה נדחתה משום שלא פירטה אודות הבעיה שבגינה ענתה על הסעיף האמור בחיוב.

לאחר הגשת כתב תביעה בו נטען כי הקשישה לא הסתירה מידע רלבנטי, הושגה פשרה, והקשישה קיבלה את כספה - גם הפעם הסכם הפשרה ימנע מהציבור לדעת באיזו חברה מדובר.

3. סיעודי או לא?

לא פעם קורה שבביטוח לאומי מכירים במבוטח כסיעודי, ואילו חברת הביטוח לא מכירה בכך. לחברות הביטוח סטנדרטים אחרים (שקבע המפקח).

עו"ד זוהר מספרת כי לאחרונה נחתם הסכם פשרה במסגרתו תשלם חברת ביטוח 130 אלף לקשישה בת 98 המרותקת לכיסא גלגלים ומוכרת כסיעודית מלאה על-ידי המוסד לביטוח לאומי.

לפני כשנתיים תבעה הקשישה את חברת הביטוח בדרישה לתשלומי הביטוח הסיעודי מחודש מארס 2009 - בזמן שבו הביטוח הלאומי הגדיר אותה כתלויה לחלוטין בעזרת הזולת, ולפיכך קיבלה היתר להעסקת עובד זר. לאחר שבתה גילתה בדיעבד כי אמה חברה במסגרת ביטוח סיעודי קבוצתי של קופת-חולים, היא ביקשה לקבל את תגמולי הסעד בהתאם למועד קביעת הביטוח הלאומי.

חברת הביטוח הכירה בקשישה כסיעודית שנתיים מאוחר יותר, ולכן את זכאותה קבעה מינואר 2012. לטענה לדרישה רטרואקטיבית השיבה חברת הביטוח כי "אין עדות היכולה להעיד על מועד מוקדם יותר משנקבע לעניין הכרה במצב סיעודי על-פי תנאי הפוליסה".

בעקבות זאת הוגשה תביעה בסך 140 אלף שקל נגד חברת הביטוח לתשלומים רטרואקטיביים. התביעה הסתיימה בפשרה בסכום של 130 אלף שקל.

במקרה אחר, לאחר מאבק ממושך, שולמה פוליסה סיעודית לנכה בת 73, לאחר שחברת הביטוח לא הכירה במבוטחת כנכה בשונה מקביעות הביטוח הלאומי, לפיהן היא סיעודית וסובלת מנכות של למעלה מ-150%.

הקשישה טענה כי לנוכח מצבה הרפואי היא זכאית לתגמולי סיעוד מלאים למשך 3 שנות תקופת הפוליסה. הפשרה שהושגה כללה כמעט את מלוא סכום התביעה.

מדוע מקרים רבים מסתיימים בפשרה?

רבות מהתביעות מסתיימות בפשרה. לדברי עו"ד זוהר, יש לכך כמה סיבות: "הראשונה היא לחסוך הליך משפטי מצד חברת הביטוח אבל גם מצד המבוטח. במקרים רבים מה שמניע את התובעים לסוגר על פשרה הוא הרצון למנוע פרסום ודיון פומבי על מצבם.

"שיקול חשוב ביותר הוא המהירות שבגישור: אפשר לסגור מחלוקות תוך חודש-חודשיים ולא להיכנס לסחבת של שנים במערכת המשפטית, בטח בשלב שבו המבוטח זקוק לכסף מיידית.

"בהרבה מקרים התביעה מסתיימת בפשרה, אבל הסכום יכול להיות קרוב מאד לסכום התביעה - כשיש קייס חזק גם חברת הביטוח יודעת שמרווח הפשרה שלה הוא נמוך. ההתעקשות משתלמת גם כשנדמה שחברת הביטוח מפחידה ופסקנית".

בכיר בחברת ביטוח גדולה מוסיף: "מבוטח שיענה בצורה שקופה וכנה על הטופס יכול להיות רגוע. עובדתית, יותר ממחצית תביעות מאושרות במלואן, אלה שנדחות לרוב יסתיימו בפשרה, כשהיום הרבה מבוטחים לא משלימים עם הדחייה, משום שהייעוץ המשפטי זול ונגיש יותר, והמערכה המשפטית לא ארוכה ומייגעת כבעבר".

מה קובע המבחן להגדרת אדם כסיעודי?

אדם סיעודי מוגדר כתלותי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות שגרתיות. כדי להיות מוגדר כך, עליו לעמוד במבחן ADL (Activities Of Daily Living), הבוחן את יכולתו או אי-יכולתו לבצע 6 פעולות.

די בכך שאדם אינו מסוגל לבצע 3-4 מתוך הפעולות כדי לקבל את ההגדרה סיעודי (במקרה של אי-שליטה על סוגרים מספיק לרוב קריטריון נוסף אחד), ולפיכך להיות זכאי לקבלת פיצויים. חברות הביטוח רשאיות להתגמש או להוסיף קריטריונים למבחן.

6 הקריטריונים הם:

* קימה ושכיבה על כיסא (גם גלגלים) או מיטה

* לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי (נעליים, רכיסת חגורה, הלבשת גפה תותבת)

* מקלחת עצמאית

* אכילה עצמאית

* שליטה על סוגרים

* נחיצות בסיוע לניידות (לא באמצעות הליכון או מקל הליכה)