חברות הביטוח לא יורשו להעביר עלויות ניתוחים בארץ לקופות-החולים

לאחר עימות חריף וארוך שנים בין אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר בראשות פרופ' עודד שריג, לבין משרד הבריאות והמנכ"ל רוני גמזו, יכול האחרון לסמן וי ראשוני. שבועות אחדים לאחר שהציב אולטימטום שנועד למנוע שינוי בפוליסות ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח במסגרת חוק ההסדרים, הוציא היום (ב') שריג טיוטת "עמדת ממונה - פיצוי בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל", שבה הוא אוסר על חברות הביטוח למכור למבוטחים חדשים בעתיד פוליסות הכוללות רכיב פיצוי שמתמרץ את המבוטחים לממש קודם את הכיסוי מהסל הממלכתי או השב"ן של קופות-החולים.

בנייר שהוציא היום אגף שוק ההון, מצוין כי "לא תאושר תוכנית ביטוח המכסה ניתוחים פרטיים בישראל שתאפשר למבוטח לבחור בין שיפוי עלויות ניתוח על-ידי המבטח, ובין פיצוי כספי לניתוח שבוצע בשב"ן או במערכת הציבורית", וזאת החל מתחילת 2014.

האוצר יקבל הערות לטיוטה מהציבור עד ל-7 באוגוסט.

ככל הידוע, המהלך בו נקט הממונה, שהודיע לאחרונה על פרישתו מהאוצר, מנוגד לעמדת הפיקוח על הביטוח בנושא. בקרב חברות הביטוח ואף באגף שוק ההון מציינים כי איסור כאמור יוביל להתייקרות רכיב הניתוחים בישראל בשיעור של עד 10% בממוצע. בענף גורסים כי המהלך אף יחריף את בעיית כפל הביטוח לגבי חלק מהמבוטחים.

רוב להחזרת השר"פ

גורמים במשרדי האוצר והבריאות ייחסו היום את המהלך ללחץ שהופנה בעניין זה בשנה האחרונה, אולם בעיקר לתחילת עבודתה של ועדת גרמן שעוסקת בבחינת הממשק בין הרפואה הציבורית והפרטית.

בקרב חברי הוועדה, בראשות שרת הבריאות יעל גרמן, קיים רוב ברור שתומך בהחזרת שירותי הרפואה הפרטיים (שר"פ) לכותלי בתי-החולים הציבוריים - זאת למגינת לבם של בכירי אגף התקציבים באוצר, שסבורים כי השר"פ יגדיל את השימושים בביטוחי הבריאות ובכך גם את ההוצאה הלאומית לבריאות.

מתנגדי השר"פ באוצר ומחוץ לאוצר מעריכים כי אם אגף הביטוח יסכים למהלכים נוספים שהמשמעות שלהם צמצום היקף הרפואה הפרטית, הרי שניתן יהיה לוותר על החזרת השר"פ. הכוונה היא, בין היתר, למנוע מחברות הביטוח לשווק פוליסות עם כפל ביטוחי מובהק שמכילות שירותים רבים שקיימים בסל הממלכתי או בביטוחים המשלימים, אלא מוצרים משלימים בלבד.

ביחס לאמירות כי מדובר בניצחון של משרד הבריאות שכמעט והכניס את השינוי האמור לחוק ההסדרים, אמרה היום שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוחי בריאות בפיקוח על הביטוח, כי באגף שוק ההון רצו דיון מסודר ומעמיק בסוגיה שהוא לא במסגרת חוק ההסדרים.

לדבריה, "לעיקרון החדש יש יתרונות ויש חסרונות. מצאנו שהחסרונות שגלומים בתנאי הזה עולים על היתרונות, ולכן אסרנו עליו. אנו מקווים שהמבוטחים יקבלו החלטה טובה בנוגע לבריאות שלהם ועל הליכים רפואיים מתוך שיקולים בריאותיים בלבד", הוסיפה.

בפני מבוטח שמבקש לעבור ניתוח עומדות, בדרך-כלל, 3 חלופות: כיסוי עלות הניתוח על-ידי הביטוח הפרטי, כיסוי עלות הניתוח על-ידי השב"ן וביצוע הניתוח באמצעות המערכת הציבורית. במצב זה, לעתים לגורם מממן עשוי להיות אינטרס שהמבוטח יבצע את הניתוח באמצעות גורם אחר.

כאן נכנס היבט התמרוץ שהוציא את קצפו של משרד הבריאות, שגם זוכה, ככל הידוע, לתמיכת אגף התקציבים ומנכ"לית האוצר. כיום, ישנן פוליסות ביטוח פרטיות המכסות ניתוחים פרטיים בארץ שכוללות סעיף שקובע כי אם עלות הניתוח, כולה או חלקה, מומנה על-ידי השב"ן או אם הניתוח בוצע במערכת הציבורית, המבוטח יקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח.

לתפיסת המתנגדים לסעיף זה, מדובר בזרז לצמצום בשוויון שירותי הבריאות באמצעות השטת עלויות מוספות על המערכת הציבורית והשב"ן הרחב יחסית.

נציין כי לאלה המחזיקים כיום פוליסת בריאות עם התנאי הזה, לא יחול שינוי בפוליסה. ההסדרה החדשה תוחל, כאמור, רק על פוליסות חדשות מינואר 2014 ואילך.