מורה נבוכים: מסחטת הכספים של ביטוחי הבריאות

הציבור הישראלי מוציא מדי שנה כ-10 מיליארד שקל לטובת ביטוחי בריאות שמעבר לסל הבריאות הממלכתי, ברובדי ה"בחירה" של הלקוח. כ-7 מיליארד שקל הולכים לרכישת מגוון ביטוחי הבריאות הפרטיים שמוכרות חברות הביטוח, ומעל ל-3 מיליארד שקל זורמים לשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים.

להערכת גורמים בשוק הבריאות, כמה מאות מיליוני שקלים מהסכום הזה הולכים לכיסויים ביטוחיים כפולים. את הסוגיה הזו מנסה כעת משרד האוצר לצמצם, הגם שהוא לא מבטל אותה לגמרי. "גלובס" ממפה את המשמעויות וההשלכות של טיוטת ההסדרה שהוציא אתמול (ב') הפיקוח על הביטוח באוצר בעניין "עמדת ממונה - פיצוי בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל".

מהו השינוי שהמפקח על הביטוח מוביל?

הפיקוח על הביטוח פרסם טיוטת הנחייה שתאסור על חברות הביטוח למכור פוליסות ביטוחי בריאות שכוללות סעיף המאפשר להן לפצות מנותחים אם לא תבעו את חברת הביטוח, ותבעו במקום את הביטוח המשלים של קופת החולים.

כך, חברת הביטוח מתמרצת את הלקוח למקסם את התשלום שהוא זכאי לקבל מקופות החולים, שמבחינתן משלמות את מה שהן מחויבות ללא השתתפות חברות הביטוח - קודם שיגיע אליהן. לדברי משרד הבריאות, נוהג זה מפחית את יכולתן של הקופות להוזיל פרמיות בשב"ן או להרחיב את השירותים שהן נותנות.

האם השינוי חל על הפוליסות הקיימות?

לא. השינוי יחול רק על מבוטחים חדשים בפוליסות חדשות החל מ-2014. אם תרצו פוליסה שלא כוללת את הסעיף האמור תידרשו לשנות את הפוליסה הקיימת שלכם.

מהו כפל ביטוחי?

הכוונה היא לשירותים זהים שניתנים הן במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים והן במסגרת הביטוחים הפרטיים. חברות הביטוח אמנם מציעות שירותים נוספים, אבל בפוליסות רבות חלק לא מבוטל מהשירותים קיים נכון להיום בביטוח המשלים.

מהו הבעיה לדעת משרד הבריאות?

במשרד הבריאות סבורים שהדבר דומה לביטוח משלים שמוכר גבינת קוטג', ולחברת ביטוח שמוכרת קוטג' קרקר. "צריך לאפשר לציבור לרכוש רק את הקרקר, בלי לשלם שוב גם על הקוטג'", אמרה לאחרונה שרת הבריאות יעל גרמן.

כיצד המהלך צפוי להשפיע על הביטוחים המשלימים?

אם יוצאים מנקודת מוצא סבירה שהמהלך יפחית את מספר המבוטחים שתובעים את הביטוח המשלים אף שיש ברשותם ביטוח פרטי, הרי שבעלי הביטוחים המשלימים צפויים להרוויח מכך.

ההוצאות של הביטוחים המשלימים יקטנו, ולאור העובדה שמדובר בגופים ללא מטרות רווח, משרד הבריאות מחייב את קופות החולים ליישם אחת מתוך שתי אפשרויות במקרה של עודף תקציבי בביטוח המשלים: להפחית את הפרמיות למבוטחים, או להוסיף שירותים. בשני המקרים - צרכן הבריאות בקופות החולים צפוי להרוויח.

במקרה כזה, במשרד הבריאות יעדיפו להוסיף שירותים או להפחית את הפרמיות?

מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, הבהיר לנו היום כי המטרה המוצהרת של משרדו וגם של משרד האוצר היא להביא להפחתת הפרמיות של הביטוחים המשלימים, ולא להרחבת השירותים שניתנים בהם. לדבריו, בהחלט קיים צפי במשרד שהמהלך הנוכחי יפחית את ההוצאות של הביטוחים המשלימים ויביא לעודף תקציבי.

מה גרם לאגף הביטוח במשרד האוצר להוביל כעת את המהלך?

אגף הביטוח במשרד האוצר התנגד באופן עקבי למהלך כזה. הממונה על הביטוח אף איים לאחרונה בהתפטרות עד שבוטל הסעיף בחוק ההסדרים שביקש ליישם את אותו מהלך ממש. תמיכת אגף התקציבים במהלך והגיבוי שניתן לכך מצד מנכ"לית המשרד יעל אנדורן, אילץ את אגף הביטוח ליישר קו.

מדוע בקופות החולים טוענים כי מדובר בצעד קטן מדי?

המהלך הנוכחי כאמור, חל רק על מצטרפים חדשים לביטוחים הפרטיים. בקופות החולים טוענים כי מדובר בהתעלמות מ-3 מיליון פוליסות פרטיות שכבר קיימות בשוק, ולפיכך הביטוחים המשלימים של הקופות ימשיכו לשאת ברוב ההוצאות בעוד שחברות הביטוח ימשיכו ליהנות מהוצאות נמוכות והכנסות גבוהות.

האם כדאי לבטל עכשיו את ביטוחי הבריאות הפרטיים כדי לא לשלם פעמיים?

לא, בטח לא אוטומטית. לפני כל צעד של ביטול פוליסה חובה לבדוק מה יש לכם ומה ההשלכות העתידיות של ויתור על פוליסה. בפוליסות ביטוח בריאות יש חיתום רפואי שמקשה על מבוגרים וחולים לרכוש ביטוח מלא, עשוי לייקר את ההצטרפות לביטוח ואף לפסול כניסה לביטוח. אם ויתרתם על פוליסה קיימת אפשר שלא תוכלו לשחזר את תנאיה בעתיד.

בכל מקרה, השינוי שהאוצר החליט עליו נוגע רק לגבי ביטוחים עתידיים שיימכרו החל מינואר 2014, ולא לגבי הביטוחים הקיימים. כאשר ישווקו הביטוחים החדשים בדקו היטב את הכיסוי שתוכלו לקנות ב"עולם החדש" למול הכיסוי הקיים - עוד קודם לסוגיית המחיר.

למה לשלם פעמיים עבור אותו השירות?

הכפל הביטוחי קיים רק בחלק (לא זניח) מהכיסוי הביטוחי הפרטי והתשלום בגינו - בפרק הניתוחים בארץ בדגש על היבט בחירת הרופא. מעבר לכיסוי זה ישנם עוד כיסויים ביטוחיים בפוליסה ובראשם שירותים מעבר לקיים בשב"ן, וכיסויים ל"קטסטרופות" - השתלות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות מחוץ לסל. חשוב לא לוותר אוטומטית על כל הכיסוי שיש לכם בפוליסות הפרטיות שכולל עוד שורה של ביטוחים שמהווים רשת ביטחון אישית נרחבת נוסף על סל הבריאות הממלכתי ועל השב"ן, ושבניגוד לפוליסת ביטוח התנאים בהם נתונים לשינוי בכל עת.

באוצר ובחברות הביטוח אומרים שביטול סעיף הפיצוי יוביל להתייקרות הביטוח. מדוע?

המהלך עלול להוביל גם להתייקרות הפוליסות וליצירת כפל ביטוחי מלא בין אלו שירכשו גם שב"ן וגם ביטוח בריאות עם כיסוי לניתוחים בארץ. חברות הביטוח מתמחרות את הפוליסות גם על סמך ניסיון התביעות והתשלומים שהן מבצעות בפועל. במידה מסוימת, סעיף הפיצוי שיבוטל פתר חלקית את סוגיית עלות הכפל הביטוחי משום שהוא בא לידי ביטוי בתמחור הפוליסות בכך שחברות הביטוח גלגלו הלאה למחיר הפוליסה למבוטח לפחות חלק מהקיטון בתשלומים שלהן. כעת היכולת הזו תאבד לגבי הלקוחות שירכשו כיסוי פרטי מלא לצד השב"ן.

אז איך פותרים את סוגיית התשלום הכפול על אותו רכיב בלי לאבד כיסוי גם בעתיד?

חברות הביטוח מוכרות זה זמן ביטוחי בריאות פרטיים שמוגדרים כ"משלים למושלם". מדובר במוצרים שמתלבשים על השב"ן ומבטיחים ללקוח השלמת כיסוי אם וכאשר ייגרעו זכויות בשב"ן. מדובר במוצרים כגון ה'אפגרייד', שלצדם ניתן (ורצוי) לרכוש כיסויים לקטסטרופות הבריאותיות.

למה להחזיק בכלל פוליסת בריאות פרטית אם יש לי שב"ן?

השב"ן נותן מענה טוב ליכולת הבחירה של הלקוח בסוגיות בריאותיות "שגרתיות" (גם אם מסובכות) המטופלות בישראל. פוליסת הבריאות הפרטית נותנת מענה ביטוחי רחב יותר, הגם שחלק מרכזי ממנה נותן את אותה הבחירה שקיימת בשב"ן. בנוסף, פוליסת בריאות הינה חוזה מחייב שכמעט אינו ניתן לשינוי לאורך השנים כל עוד הפרמיות משולמות. לעומת זאת, השב"ן הינו תקנון שניתן לשינוי בכל עת, בכפוף לשינויי תקציב ועוד. עד כה, השב"ן תמיד הורחב אך לא מן הנמנע שתנאיו יורעו אי שם בעתיד.

האם חברות הביטוח ערוכות לשינוי?

חברות הביטוח אמנם הופתעו ממהירות המהלך, שכן בענף צפו את הכיוון אבל לא את הקצב. עם זאת, הן ערוכות לכך ב"מדף המוצרים" שלהן שכולל ביטוחים המתלבשים על המושלם (המשלים למושלם) ולא מהווים כפל ביטוחי. עם זאת, משום השינוי הצפוי באופן ניהול התשלומים שלהן בשל גידול בתביעות בפועל שכנראה יגדלו, הן צפויות לשנות את תמחור הביטוחים שלהן ולייקרם כדי לפצות על הגידול בתביעות.

האם המהלך ישפיע על חברי הוועדה שעסוקה בימים אלה בשאלה האם להחזיר את השר"פ אל בתי החולים הציבוריים?

על פי הערכות, המהלך הזה לבדו לא צפוי לשנות את דעתם של חברי הוועדה, שם קיים רוב ברור להחזרת השר"פ. עם זאת, החלטה על מהלכים נוספים שתכליתם לרסן את מערכת הרפואה הפרטית, עשויים להגביר את ההתנגדות לשר"פ בטענה כי הכיוון הנכון הוא צמצום הרפואה הפרטית ולא הכנסתה אל המערכת הציבורית בדלת הקדמית.

 בריאות