צמצום הכפל הביטוחי בבריאות פותר רק חלק קטן מהבעיה

לפני כמה ימים הוציא המפקח על הביטוח טיוטת נייר עמדה, שלפיה בפוליסות בריאות חדשות ייאסר על חברות הביטוח לתת למבוטח רכיב פיצוי שמתמרץ את המבוטחים לממש קודם את הכיסוי מהסל הממלכתי, או השב"ן של קופות-החולים. לכאורה, כפי שחגגו כמה גורמים, מדובר בפתרון בעיות הכפל הביטוחי.

בטיוטת "עמדת הממונה" מצוין, כי לא תאושר תוכנית ביטוח המכסה ניתוחים פרטיים בישראל, שתאפשר למבוטח לבחור בין שיפוי עלויות ניתוח על-ידי המבטח לבין פיצוי כספי לניתוח שבוצע בשב"ן או במערכת הציבורית, וזאת החל מתחילת 2014.

אכן, מדובר במהלך שנועד לסייע בפתרון חלקי של הכפל הביטוחי שקיים ב'ניתוחים בארץ' בין הפוליסות הפרטיות של חברות הביטוח לבין השב"נים של קופה"ח (שירותי בריאות נוספים, כגון ה"מושלם"). ואולם, הפתרון החלקי הזה לא יסייע בהכרח בשלב הראשון למבוטח עצמו, אלא לקופות שמפעילות את השב"ן.

כך, ייתכן כי בשלב הראשון המהלך הזה דווקא יפגע בכיסו של המבוטח העתידי, עם ייקור פוליסות חדשות (בחברות הביטוח מסבירים שהם משקללים במחיר הביטוח הפרטי את גילגול חלק מעלות התביעה על השב"ן), ועם אובדן היכולת לקבל את הפיצוי כאמור תוך ניצול מלא של הזכויות הקיימות לו בשב"ן.

כך או אחרת, גם לאחר שעמדת האוצר תהפוך למחייבת, כפל הביטוח עדיין לא ייפתר במלואו. זה כול לקרות דרך מעברת לרכישת ביטוחי בריאות של "משלים למושלם", כגון האפגרייד.

כמו כן, מהו הפוטנציאל הכספי שלגביו קיימת סוגיית הכפל הביטוחי כאמור? על פי נתוני הלמ"ס, ההוצאה הלאומית לבריאות הסתכמה ב-2011 ב-67.4 מיליארד שקל - כ-7.7% מהתמ"ג.

כמו כן, ההוצאה הפרטית לבריאות היא כ-38% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות, והיא כוללת תשלומי פרמיות לחברות ביטוח ולקופות החולים עבור השב"ן. התשלומים עבור הפרמיות לביטוחי הבריאות הסתכמו ב-2011 בכ-10% מההוצאה הלאומית, והיוו כ-27% בלבד מההוצאה הפרטית לבריאות.

אם נעמיק נראה, כי מתוך תשלומי הפרמיות לחברות הביטוח, דמי הביטוח בגין כיסויי הוצאות רפואיות - השתלות, תרופות וניתוחים - הם כ-2.2 מיליארד שקל, ורק חלק מסכום זה רלבנטי לכפל הביטוחי. לפי הערכות גורמים ממשרד הבריאות ומשוק הביטוח, חלק זה מסתכם בכמה מאות מיליוני שקלים. אכן, מדובר בסוגיה שיש לפתור אותה, אבל לא זה הפתרון לכל חוליי מערכת הבריאות שגדולה בהרבה מה"כפל".