הרופאים חוששים מהקנביס הרפואי כי הם לא מבינים אותו

לאט לאט הולכת ישראל ונעשית אחת המדינות המתקדמות בחקיקה בנושא, לצד קנדה, הולנד וארה"ב. ביום ראשון הקרוב תעלה לדיון בממשלה הצעת חוק להסדרת התחום, שכבר החל להפוך לתעשייה. עיקרי ההצעה הם הכנסת בתי המרקחת וחברת שראל (חברת רכש התרופות והציוד הרפואי של בתי החולים הממשלתיים) כגורם ביניים שיהיה מעין מתווך בין המגדלים לחולים, ופישוט הביורוקרטיה, כך שיקל על החולה לקבל את המוצר. ההצעה הזאת, הנראית על פניה תמימה וטכנית בעיקרה, מעוררת אמוציות אדירות בקרב בעלי העניין בתחום. הרוחות סוערות במיוחד משום שמדובר בסם, אבל הקנביס הוא גם מקרה בוחן של כל תחום צמחי המרפא ותוספי המזון. על מוצרים מהטבע לא ניתן לרשום פטנט, ולכן לא משתלם להשקיע במחקר מעמיק שלהם. כך, גם אם כולם מסכימים שחומרים מסוימים עוזרים לחלק מהאנשים בחלק מהזמן, מערכת הבריאות אינה יודעת כיצד להתמודד איתם, והתוצאה היא שימוש חסר בקרה. האם יש דרך לחלץ את הצמחים, ובכלל זה את הקנביס, מהמלכוד הזה?

החקלאי: "הממשלה עושה עלינו סיבוב"

"נראה שהממשלה רוצה לעשות עלינו סיבוב", אומר חגי הילמן, נציג מגדלי הקנביס. "תחום הקנביס הרפואי מפרנס 1,500 משפחות. זו תעשייה ישראלית, ושרת הבריאות יעל גרמן אמרה לי, 'אנחנו משני צדי המתרס. למה?"

כיום, מחיר למנת קנביס רפואי הוא 370 שקל, ולא משנה מהו גודל המנה. המחיר מפוקח, אך אינו מסובסד על ידי משרד הבריאות. המגדלים הם שמביאים את הקנביס ישירות אל החולים, והם גם מדריכים אותם כיצד להשתמש בו וממליצים על זן מתאים. כעת, משרד הבריאות מעוניין שהמגדלים ימכרו את כל החומר לחברת שראל וזו תפיץ אותו לבתי המרקחת. זאת כדי להפחית את הקשר בין המגדלים לחולים וכך לצמצם את זליגת החומר לשוק הכללי ואת השפעת המגדלים על אופן צריכת החולים.

"תתפלאי, אבל אנחנו מסכימים לחלוטין לשים עוד גורם בינינו לבין החולים", אומר הילמן, "לא משום שיש זליגה של החומר לשוק הפרטי. אין זליגה כזו, כי מערכת האבטחה היא פסיכית". מה בכל זאת הבעיה? המגדלים מתנגדים שגורם הביניים יהיה חברת שראל. "המדינה רוצה 'לסדר' את שראל, שעומדת לאבד בתחומים אחרים את הפטור שלה ממכרז", אומר הילמן, "הם יגזרו עלינו קופון של 200 מיליון שקל (המחיר לצרכן לא אמור לעלות כך שייתכן שמתח הרווחים של המגדלים יירד - ג"ו). הנושא של שראל מוציא אותי מכליי כאזרח, לא רק בנושא הקנביס. כבר הראו בעבר שהסל שלהם לבתי החולים יקר יותר משל גורמי רכש פרטיים".

חוץ מזה, טוענים המגדלים, בשראל מתכוונים לקחת מכל המגדלים את החומר ולחלקו מחדש רק לפי תכולת החומרים הפעילים שבו. "הם הורגים בכך את המגדלים", אומר הילמן, וכוונתו לכך שהם לא יוכלו ליצור בידול. היום כל מגדל מציע כמה זנים שבהם הוא מתמחה. הילמן מדמה זאת לבוטיק של אלכוהול. "הרי לא תיקחי את כל היינות ותערבבי ביניהם כי הם זהים בתכולת האלכוהול שלהם. כל צמח הוא שונה. יש לנו זנים שהם מעוררים, ויש זנים שמרדימים. זה לאו דווקא קשור בתכולה של החומרים הפעילים המוכרים - בצמח יש 460 חומרים פעילים נוספים. אנחנו מכירים את הזנים, יודעים מניסיון פחות או יותר איזה זן מתאים לאיזו מחלה".

- איזה מחקר נעשה כדי לבדוק התאמה בין זנים למחלות?

הילמן מהסס ואז מודה כי לא נעשה מחקר מקיף כזה על ידי המגדלים. "אנחנו יודעים, מניסיון. אבל כן, חסר מחקר. משרד הבריאות צועק כל היום 'אין מספיק מחקר, אין מספיק מחקר', אז למה הם לא עושים מחקר? אנחנו לא יכולים לעשות זאת, אין לנו תקציב וזו גם לא ההתמחות שלנו".

כאן אנחנו מגיעים ללב העניין. צמח הקנביס מכיל מאות חומרים. רק לגבי שניים מהם יש מחקר. תרופות מורכבות בדרך כלל מחומר פעיל אחד, מקסימום שניים, והדבר האחרון ששוק הבריאות מסוגל להתמודד איתו הוא תרופות בוטיק.

למעשה, יש כיום בשוק תרופה אחת אחידה בשם סטיבקס, המכילה מיצוי של שניים מהחומרים הפעילים בקנביס (THC ו-CBD). היא נרשמה כפטנט ונעשו בה ניסויים בדיוק כמו בכל תרופה אחרת. היא נמכרת היום ביותר מ-3,000 שקל למנה, כדי להחזיר את עלות הניסויים. היא מסובסדת על ידי הביטוח המשלים ב-300-350שקל, ובזכות הסבסוד החולים מקבלים את המחיר המוזל אך היצרן עדיין נהנה מהחזר השקעתו.

אבל אם מישהו היה חוקר קנביס ולאחר מכן מנסה למכור אותו על בסיס תוצאות המחקר, היה שכנו מגיע, מגדל אותו זן ומוכר אותו על בסיס אותו ידע מחקרי, בזול יותר. לכן אין מחקרים מספקים בקנביס ולא ידוע באמת מה ההבדלים בין הזנים, באיזה אופן פועלים החומרים ולמי הם יכולים להזיק. זו הבעיה של כל צמח מרפא, ובמקרה הזה לא ניתן להגיד "לא יועיל - לא יזיק", כי לקנביס יש תופעות לוואי, כמו רוב התרופות.

"הרופאים חוששים מהחומר כי הם לא מבינים אותו", אומר הילמן, "אבל אנחנו מוכנים להציע הכשרה בתחום, להדריך אותם עם טבלה של זנים והתאמות למחלות על פי ניסיוננו".

- למוצר יש תופעות לוואי. יש שיגידו שהוא מסוכן.

"אף אחד לא מת מצריכה של קנביס. יש מקרים נדירים של התקפים פסיכוטיים, לרוב בקרב בני 25 ומטה, והמצב הזה בדרך כלל הפיך. מי שמגיע לבתי חולים הם בדרך כלל דווקא על רקע התקפי חרדה. בהדרכה שלנו אנחנו מסבירים איך להישאר בתפקוד ולא להגיע למינונים מוגזמים. מדובר בתהליך של התיידדות עם החומר, שלוקח בערך שלושה חודשים".

משרד הבריאות: "צריך לעשות סדר"

"הדבר שחשוב לזכור הוא, שמדובר בסם מסוכן", אומר גורם במשרד הבריאות שהיה שותף לניסוח הצעת המחליטים. "כרגע התחום לא מפוקח. עד כה העסק עבד בצורה די פיראטית, ועכשיו אנשים מתעצבנים שלוקחים להם את זה, אבל זו לא הייתה איזו זכות חוקית שלהם לפעול כך".

לטענת משרד הבריאות שראל נבחרה להיות הרוכשת והמפיצה "רק משום שזה מנגנון שכבר קיים, וקל להשתמש בו. זו לא חברת פרטית או למטרות רווח, ובשראל אפילו לא כל כך להוטים לכל כאב הראש הזה. האם שראל היא מונופול? כן, אבל זו לא תעשייה רגילה. ומה עם המגדלים? האם הם לא קרטל? האם החולה לא משויך רק למגדל מסוים לפי המרשם שנתן לו רופא? גם זה מונופול, והמגדלים הקיימים מוטרדים מכך שאנחנו רוצים לעשות מכרז חדש".

- החולים והמגדלים אומרים שמשרד הבריאות טוען שהקנביס הוא בכלל לא תרופה, ושיש לנסות לצמצם ככל האפשר את השימוש בו.

"בכלל לא, אבל אנחנו גם לא פועלים לפי האינטרס של המגדלים שיהיו כמה שיותר רישיונות. אנחנו עובדים לטובת החולה. אנחנו רוצים לפרסם בבירור לאילו מחלות המוצר מאושר, ואם יש בקשות מיוחדות תהיה ועדת חריגים מסודרת. היום החולים משתמשים במוצר, לא יודעים מה יש בו, מה המינון. אנחנו צריכים שהחומר יעבור דרכנו כדי לבדוק אותו".

- אתם תחלקו את המוצר רק על בסיס החומר הפעיל בו, בלי להתחשב בזנים השונים?

"לאו דווקא. אנחנו שואפים שבהדרגה התהליך יהיה יותר סטנדרטי, השימוש במוצר יהיה יותר צפוי, כמו בשימוש בתרופה".

- מי ידריך מטופלים ורופאים?

"צריך לחשוב על זה. זו תקופת ביניים, וזה ייקח כמה זמן, אבל בסוף צריך לעשות סדר".

- תממנו מחקרים במוצר?

"הלוואי. ממש אין לנו תקציב ולא סמכות ליזום מחקרים כאלה".

- אז אתם שואפים להאחדה, אבל אף אחד לא יודע מה בדיוק צריך להיות במוצר הסופי.

"בישראל מתבצע מחקר אקדמי בחומרים המרכיבים את הקנביס, ונצטרך להתבסס עליהם ועל הניסיון המצטבר של הרופאים".

ומה לגבי הניסיון של החולים? לא' (השם המלא שמור במערכת), חולה במחלה כרונית כואבת אך לא סופנית, יש מסר ברור: הוא רוצה תרופה כמו סטיבקס, שאינה ממסטלת. הבעיה היא שכיום היא מאושרת רק לחולי טרשת נפוצה. "אני לא רוצה להתמסטל, יש לי עבודה רצינית וחיי משפחה", הוא אומר ומבהיר כי הוא סולד מהמאבק הנוכחי של חולים לשימוש בקנביס רפואי. "אני מרגיש שאנשים שהם בעד ליגליזציה של סמים קלים עושים מהלך על הגב של החולים".

הרופא: "הידע האמיתי נוצר עם השימוש"

ד"ר איליה רזניק הוא תומך נלהב בקנביס הרפואי. הוא גם תומך בדה-קרימינליזציה של החומר בכלל, אך מבקש לדאוג לחולים תחילה. עם זאת, גם הוא מודה שאין מספיק מחקרים.

"החומר הזה היה בגלות 70 שנה, בגלל שיקולים פוליטיים, לובי של חברות התרופות ושל חברות הכותנה, שצמח הקנביס יכול להוות תחרות להן.

"המדע התקדם מאז, ונוצרו קריטריונים להגדרה של תרופה, שלצמח מרפא כמו קנביס הם אינם מתאימים. הקנביס הוא לא חומר אחד שניתן לסנתז. קשה לחקור אותו. מה לעשות, זה צמח. אבל כולם יודעים שהוא עובד".

רזניק רוצה להשוות את הקנביס הרפואי דווקא להיפנוזה. "גם זו פעולה שמשנה את התודעה. גם לה יש סיכונים ותועלות. גם היא עובדת במנגנון לא ברור, ובכל זאת מותר בישראל להשתמש בהיפנוזה".

- כרופא, לא היית מעדיף לרשום מיצוי קנביס שנחקר?

"יש סטיבקס, וזו תרופה טובה, אבל הוא לא עוזר לכל אחד. אגב, גם עליו יש מחקר שנחשב למחקר מבוקר וראוי בתחום התרופות, אבל גם מחקר מבוקר וראוי - כמה חולים הוא מכיל? כמה אלפי חולים. אני לא בטוח שאנחנו צריכים כל כך להתפלל ל'רפואה מבוססת עובדות', שעומדת בבסיס פיתוח תרופות והניסויים הקליניים המבוצעים בהן. המחקרים הללו קטנים ולא מייצגים את כלל האוכלוסייה, אלא חולים שנבחרו היטב כי הם מייצגים מינימום סיכון. למשל, לא עושים ניסויים על נשים בהריון. הידע האמיתי על תרופות מתחיל להיווצר כשמתחילים להשתמש בהן. צריך להקשיב לחולים, להאמין להם. היום אני יודע בערך למה קנביס יעיל, אם כי אני לא יודע בדיוק מדוע. בסדר, זה לא שונה מהרבה תרופות אחרות".

קנביס מוכר היום כחומר משכך כאבים אצל אנשים מסוימים. ההשפעה שלו נעה בין עמעום תחושת הכאב עצמה לבין כניסה למצב נפשי המאפשר להכיר בקיומו של הכאב, אבל לא לסבול ממנו. קנביס משמש גם לטיפול בחוסר תיאבון אצל חולים. מחקרים שנעשו עד היום מציגים כמה תועלות חיוביות שלו, אבל הממצאים לא תמיד חד-משמעיים. למשל, לגבי טרשת נפוצה, סדרת מחקרים שהשתתפו בה בין היתר חוקרים ישראלים הראתה שלפחות בעכברים, הקנביס מפחית את התגובה הדלקתית של המוח. אך מחקרים שבוצעו במקביל לא מצאו אותה השפעה. כמו כן, מחקר ראשוני מאוד מצא שכמויות מזעריות של THC יכולות לעזור בהפחתת הנזק הנגרם בעת שבץ. מחקר אחר מצא, לעומת זאת, שנוער המשתמש במריחואנה באופן קבוע חשוף יותר בגיל מאוחר לשבץ. מחקרים אחרים הראו ששימוש תדיר בקנביס בגיל הנעורים עלול לפגוע בתפקוד הקוגניטיבי לטווח ארוך. באשר להתפרצויות של מחלות נפש - יש מחקרים המראים שאכן הקנביס מעודד זאת ואחרים הטוענים שהקשר הוא מינימלי.

אבל הסוגיה הלוהטת ביותר היא כנראה האם הקנביס יכול לעזור בריפוי סרטן או במניעת החמרתו. כמה מחקרים מראים שכן, ואחרים לא מצאו קשר. כל המאמרים בנושא הם אקדמיים, קבוצות המחקר קטנות יחסית, והניסויים לא מבוקרים בהעדר מימון לניסוי מקיף.

פרופ' רזניק עצמו מבצע מחקר תצפיתי על חולי פוסט-טראומה. "כשהתחלתי, לא היה בתחום מאמר אחד", הוא מספר, "בינתיים ההשפעה נבדקה בכמה מאות חולים והתוויה הוגשה לאישור משרד הבריאות. אנחנו רואים השפעה טובה על פחד ולחץ".

- מגדל קנביס אומר שהחומר עלול ליצור התקפי חרדה.

"לנו יש תוצאות שזה מאוד עוזר, ואין היום הרבה טיפולים חלופיים".

- למי לא היית נותן קנביס?

"נערים הם בקבוצת סיכון, ובכלל הקנביס פוגע בקוגניציה בעת השימוש. אבל כך גם תרופות נגד כאב חזקות אחרות. צריך לנהוג באחריות".

רזניק מברך את משרד הבריאות על הצעד שעשה. "נכון, לא הכול מושלם, אבל בעוד ההמלצה הראשונה שניתנה לגרמן הייתה לסגור את התוכנית, היא החליטה אחרת. אני בעד הבקרה שהיא רוצה לעשות, אם כי חבל שהם הלכו ללא מכרז. חבל שיש דווקא רופאים שאומרים 'אני לא רוצה לדעת, כל הקנביס הזה הוא שטויות', אבל מילא, אם מישהו לא רוצה, שלא ירשום. בקנדה כל רופא יכול לרשום קנביס, ולא קרתה שם מהפיכה. בקליפורניה כן הייתה אינפלציה במרשמים, כי זה הפך לעסק מכניס עבור הרופאים ועבור המדינה".

 הקרב על הקנביס הרפואי