בריאות רופפת

או.קיי, אז עכשיו כל המדינה יודעת, באדיבות מכונת השיווק האדירה של ערוץ 2, ששלושה מנתחים בכירים בבית החולים איכילוב בתל אביב ביקשו כסף מהצד - יכול להיות שבשחור, את זה עוד בודקים - מחולי "תיירות המרפא", עוד מושג מגוחך של שירותי בריאות VIP המיועדים לאורחים מכובדים מחו"ל שהפרוטה נמצאת בכיסם (ועל חשבון החולים הישראלים) או שנאלצו למכור את ביתם בבלרוס.

הכסף הזה נמצא בדרך כלל בכיסם במעטפות שמנות של כסף. אזרחי המדינה יודעים עכשיו את מה שידעו קודם לכן בלאו הכי: שהכלכלה השחורה חוגגת גם בבריאות, שכסף מזומן הוא המלך גם בשירותי רפואה ושרפואה ציבורית היא עוד מושג מגוחך - אין בה שום דבר ציבורי ואין בה שום דבר שוויוני, אף שהיא ממומנת ברובה מכספי האזרחים. גם משרד הבריאות, מנהלי בתי החולים והפוליטיקאים שהזדרזו לתפוס טרמפ על הגילוי הלא ממש מסעיר כדי לקבל עוד כותרת יודעים היטב: כך זה עבד, כך זה עובד וכך זה יעבוד.

יעל גרמן, שרת הבריאות, אולי תעשה למנתחים הבכירים נו-נו-נו, הם אולי יספגו איזה עונש משמעתי סמלי כדי לרצות את דעת הקהל (באופן אבסורדי, עיריית ת"א היא שאחראית להליך המשמעתי משום שאיכילוב מוגדר "עירוני-ממשלתי"), אבל הסיפור ייגמר בקול ענות חלושה והמנתחים הכוכבים יחזרו למקומם הטבעי כדי להמשיך לשרת את עשירי "תיירות המרפא".

גרמן בסך הכול ממשיכה מסורת של שרי בריאות שידיהם קשורות מאחורי הגב כי משרד הבריאות הפך ברבות השנים לאחד הרגולטורים החלשים במשק, אף שהמנכ"ל הנוכחי פרופ' רוני גמזו עושה יותר מקודמיו. הוא אינו מסוגל לרסן את בתי החולים הממשלתיים שבבעלותו, המנוהלים כמדינה בתוך מדינה (בעיקר שלושת הגדולים - איכילוב, שיבא ורמב"ם), הוא אינו מסוגל לרסן את הצמיחה הפראית של תיירות המרפא והוא אינו מסוגל לרסן את המגמה הלא בריאה של מסחטת הביטוחים המשלימים והפרטיים.

בסך הכול משרד הבריאות מתבטל בפני משרד האוצר הרשמי ובפני משרד האוצר הלא רשמי - משרד האוצר ה"קטן" של ראש הממשלה בנימין נתניהו, המיוצג על ידי אנשי אמונו מנכ"ל משרדו הראל לוקר ויועצו הכלכלי פרופ' יוג'ין קנדל. זו באמת ההזדמנות לתהות מהי בדיוק הנחיצות של המועצה הלאומית לכלכלה ומה הטעם להחזיק מטה כלכלי נוסף בעלות של עשרות מיליוני שקלים לאורך השנים, רק כדי שפרופ' קנדל, העומד בראשו, ישתתף בעוד ועוד ועדות ויוציא עוד ועוד ניירות עבודה, בשעה שממילא יש משרד אוצר ובנק ישראל והכלכלנים במשרדים עצמם יכולים לבצע אותה עבודה.

השבוע חשף כתב הבריאות של "גלובס" שי ניב את התוכנית של קבלני המשנה של נתניהו, לוקר את קנדל: הם מעוניינים בהגברת תיירות המרפא, הם רוצים עוד ועוד ממנה, כך שתגיע עד 10% מכלל הפעילות של בית החולים ועד 25% מהיקף הפעילות במחלקות הרלוונטיות - כירורגיה, ילדים ועוד. במקביל, חשף אתמול מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' רוני גמזו את האמת העגומה במונולוג די נדיר ומדהים.

גמזו הפנה אצבע מאשימה ל"גורמים רשמיים" (כנראה מחמת הנימוס הוא לא נקב בשמם של קנדל, לוקר, נתניהו וגם לא בשמות שרי הבריאות עצמם ומשרד האוצר) ואמר בעצם שהם מצפצפים עליו ועל ההנחיות של משרד הבריאות. "אני נתקל יותר מדי בקלות הבלתי נסבלת של פעולה שלא בהתאם להנחיות מפורשות. התירוצים הם תמיד יצירתיים: 'לטובת החולים', 'לטובת המוסד' או 'כדי לא לחרוג מהתקציב'".

גמזו, למעשה, היטיב לתאר את מנגנון הצביעות, העושק והאטימות שמוביל את המדינה בכל תחום, מבריאות ועד פנסיה, מנדל"ן ועד שוק העבודה. המנגנון הזה עובד, בין היתר, באמצעות כינון ועדות על גבי ועדות. ישראל אלופה בהקמת ועדות, וכולן עובדות לכאורה "לטובת הציבור" וכדי "לשפר את השירות לציבור". הוועדות הללו זוכות לאיזושהי חותמת הכשר אף שהן למעשה מכשירות את השרץ (ועדת בכר, למשל).

כדי להבין איך קרה שמצד אחד מערכת הבריאות הישראלית נחשבת אחת הטובות בעולם ומושכת "תיירות מרפא" בהיקפים גדלים והולכים, ומצד אחר רוב גופיה (קופות החולים והמרכזים הרפואיים) נמצאים בגירעונות והאזרח הישראלי מבין שאי אפשר לקבל את שירותי הרפואה הטובים ביותר אלא תמורת כסף טוב (בין אם במעטפות בשחור או בכסף לבן) - הנה כמה מספרים שערוץ 2 לא טרח לספר לציבור. כן, זה הרי קצת מורכב, קצת מסובך וקצת קשה להפשטה; קשה יותר מלצלם במצלמה נסתרת רופא ולגלות את מה שכולם כבר יודעים.

כמו בצ'ילה

1. מקובל למדוד את עוגת הבריאות בכל מדינה - "ההוצאה הלאומית לבריאות" בעגה הכלכלית - כאחוז מהתמ"ג. מחשבים את היקף עוגת הבריאות על כל רבדיה (מימון פרטי וציבורי ומימון מתרומות מחו"ל) ומחלקים אותה בהיקף התמ"ג. מצורפים כאן שני גרפים די עגומים, המדברים בעד עצמם. בשנת 2012 עמד סך עוגת הבריאות על כ-74 מיליארד שקל, 7.4% בלבד מהתמ"ג (המתוקן) - בדיוק אותו שיעור מאז 1995, וזאת בעוד שבמדינות OECD השיעור הזה טיפס בתקופה הזאת לכדי 9.6%. העוגה כוללת את מה שהמדינה נותנת מתקציבה לטובת מערכת הבריאות, את מה שאנחנו משלמים כמסי בריאות ואת מה שאנחנו משלמים באופן פרטי, כולל הוצאות לרכישת תרופות, מכשירים רפואיים, רופאי שיניים, ביטוחים משלימים ועוד. בהשוואה עולמית, ישראל נמצאת בתחתית המדרגה, בחברה טובה עם סלובקיה, צ'כיה, צ'ילה, פולין ומקסיקו.

כשמתרגמים את זה להוצאה לנפש, הטבלה לא משקרת (ראו מימין): אנחנו נמצאים בתחתית. עזבו עכשיו את כל המושגים גבוהי המצח כמו תמ"ג, הוצאה לאומית לבריאות והוצאה לנפש, וחשבו מה כל הג'יבריש הזה אומר לכם. הוא אומר כמה דברים פשוטים: המדינה לא משקיעה מספיק בבריאות. המדינה מעדיפה, במבט רב-שנתי, להפחית את חלקו של המימון הציבורי בעוגה. המדינה מעדיפה, שוב במבט רב-שנתי, להגדיל את המימון הפרטי. בקיצור, המדינה, הטייקון הגדול מכולם, זו שמובלת בעשור האחרון בעיקר ע"י נתניהו, דוחפת אתכם לקנות בכסף את מה שאינכם יכולים לקבל בשירות הציבורי. והרי הכול זה עניין של חלוקת העוגה, הן עוגת הבריאות והן עוגת התקציב כולה: אם האיש הכי חזק היה מתעדף בצורה טובה יותר את המימון הציבורי לבריאות, הוא לא היה מפקיר את אזרחיו ל"כוחות השוק" בתחום זה.

רוצה ליהנות משירותי הרפואה המעולים שלנו? אין בעיה, תשלם. שלם בשחור, שלם באמצעות הביטוחים המשלימים, שלם באמצעות הביטוחים הפרטיים, העיקר שתשלם. תשלם עוד ועוד. אין לך כסף ורוצה ייעוץ, שירות או ניתוח מרופא-כוכב? שכח מזה, קבל תור לעוד כמה חודשים, תתייבש, ומצדנו, לא נעים לומר, תמות. הרי למנהיג יש סדר עדיפויות אחר: הוא צריך לממן פנסיות תקציביות מנופחות, הוא צריך לממן הוצאות ביטחון מיותרות והוא צריך גם לממן לעצמו ארמון חדש, מעון רשמי לראש הממשלה בעלות של מאות מיליוני שקלים.

את כל הג'יבריש של ההוצאה הלאומית הנמוכה לבריאות, של המימון הציבורי הנמוך ושל הפקרת האזרחים אפשר לראות בפרטים הקטנים: אחוז תפוסת המיטות בבתי החולים בישראל הוא הגבוה ביותר בקרב מדינות OECD (כ-98% לעומת 78% בממוצע OECD) ותקופת השהייה הממוצעת היא מהקצרות בעולם (במילים פשוטות: חולים במסדרון, ו"יאללה, לך הביתה, עוד לפני שהבראת"). שיעור מכשירי ה-MRI בישראל נמוך ביותר, 2.5 למיליון נפש לעומת 13.4(!) בממוצע OECD. רק במקסיקו השיעור נמוך יותר. גם במכשירי סי.טי המצב דומה - 9 למיליון איש בהשוואה ל-23.6 ובהתאמה גם שיעור הבדיקות בתחום נמוך. כל מי שנזקק לבדיקה מהסוג הזה מבין את הסטטיסטיקות המביכות הללו: כדי לקבל תור לבדיקת MRI כמה שיותר מהר צריך פרוטקציה. אחרת תחכו בסבלנות במשך חודשים. למה? כי המדינה מתקמצנת עליכם, חוסכת על גבכם ומפקירה אתכם. הטייקון הכי גדול במדינה פשוט מצפצף עליכם.

2. את השחיקה במימון הציבורי במערכת אפשר לראות בצמיחה של המימון הפרטי - אחד הגבוהים במערב. קרה דבר די מדהים: למעשה, המדינה אמרה לאורך השנים שהרובד הבסיסי והכי חשוב, ביטוח הבריאות הממלכתי, זה שמוצץ מהאזרחים 18 מיליארד שקל בשנה במסי בריאות וזה שאמור לספק לאזרחים את הביטחון הבסיסי בבריאותו, לא ממש שווה. במקום זה, נוצרו והתנפחו עם הזמן "שדרוגים" המשווקים כסוג של "אקטסרה" למה שיש לכם - הלוא הם הביטוחים המשלימים והפרטיים. זה בסדר להציע לאזרחים שדרוגים לביטוח הסטנדרטי, הבעיה היא שהביטוחים הללו הפכו ל"סטנדרט" בפני עצמו.

אין לכם ביטוחים משלימים ופרטיים? לא תקבלו שירותים טובים. שימו לב, בהתחלה נוצר ה"סטנדרט" לעשות ביטוח משלים באמצעות קופת החולים, עכשיו יוצרים אצל האזרחים תחושה שה"סטנדרט" הוא לעשות גם וגם: גם משלים וגם פרטי, כי הרי "לא משחקים בבריאות". זה אבסורד, והאבסורד הזה ניכר היטב בנתונים. אחוז האנשים עם ביטוח פרטי, כולל שב"ן, גבוה בישראל (יותר מ-80%) בהשוואה לרוב מדינות OECD. בין 29 מדינות, רק בצרפת ובהולנד נרשם שיעור גבוה יותר. מגמת העלייה נרשמה בישראל, כמו בצרפת, בלגיה ואוסטרליה. יתר על כן, אחוז ההוצאה הפרטית על טיפולי שיניים גבוה, כ-90%, בהשוואה ל-55% בלבד בממוצע OECD. בישראל, כמו בשווייץ ובספרד, טיפול בשיניים למבוגרים אינו כלול בביטוח הבריאות.

3. משרד הבריאות, זה שאמור לפקח על חוסר האיזון במערכת, נגוע בעצמו בניגוד עניינים חמור שמעקר את תפקידו. המשרד הוא הרי גם הבעלים של ספקי בריאות מרכזיים, כמו בתי חולים ממשלתיים ובתי חולים גריאטריים, והבולטים שבהם הם דווקא הגדולים מאוד: איכילוב, תל השומר, רמב"ם וגם אסף הרופא, וולפסון, ברזילי, הלל יפה, נהריה, בני ציון, זיו ופוריה. שאר בתי החולים הם בבעלות קופת חולים כללית (בילינסון, סורוקה, מאיר, קפלן, העמק, כרמל, השרון, יוספטל) והשאר בבעלות פרטית לכאורה (הבולט שבהם, אסותא, מוחזק במלואו ע"י קופ"ח מכבי הציבורית) או עמותה (הבולטים: הדסה עין כרם, שערי צדק ולניאדו).

מצד אחד, אם כן, משרד הבריאות הוא הבעלים של חלק ניכר מבתי החולים, ומצד אחר הוא אמור לפקח עליהם. התוצאה היא כאוס והעדפה די בולטת של בתי החולים בכלל ובתי החולים הממשלתיים בפרט (למשל, בתעריף האשפוז שנקבע מול קופות החולים). תוצאה נוספת של המצב הזה היא שהפיקוח הפיננסי והניהולי על בתי החולים לא קיים למעשה. בתי החולים הממשלתיים, ושוב, מדובר במיוחד בבתי החולים הגדולים, עושים ככל העולה על רוחם. הם מקימים "תאגידים" ליד בתי החולים (קרנות מחקר) שזוכים לתקציבים ממשלתיים אבל למעשה כמעט שאינם מפוקחים ורשאים לשלם לבכיריהם שכר גבוה (כי הרי הם תאגיד עצמאי). וגרוע מכול: העדר הגבלה על תקופת הקדנציה של מנהלי בתי החולים מעניק להם עודף כוח באופן חסר פרופורציה, המאפשר להם לצפצף שוב ושוב על הרגולטור-בעלים שלהם.

הצפצוף הזה זולג גם לבתי החולים הלא-ממשלתיים, שרואים כי טוב ומנצלים את הרפיסות וניגוד העניינים של משרד הבריאות ומצפצפים בתורם על הרגולטור שאמור לרסן אותם. התוצאה היא, כמובן, חגיגה של רפואה פרטית ושחורה בין כותלי בתי החולים, בתוך שימוש בוטה במשאבים ציבוריים ובתוך שיתוף גורמים פרטיים בחגיגה האסורה (הכוונה לחברות הביטוח שעושות יד אחת עם רופאים בבתיה"ח כדי לשרת את המבוטחים).

4. כשהמערכת מתוחה כל כך וחסרת משאבים ממימון ציבורי, התוצאה היא גירעונות כרוניים של קופות החולים ובתי החולים וחיפוש מתמיד אחרי מקורות הכנסה אחרים, כמו תרומות מחו"ל, תיירות מרפא וכמובן סוגיית השר"פ, שעומדת כרגע על הפרק בוועדת גרמן. כמובן, נתניהו וקבלני הביצוע שלו לוקר את קנדל מעדיפים שתיירות המרפא תגדל, שהשר"פ ייכנס לבתי החולים, שההכנסות לבתי החולים יגדלו ולעזאזל האזרחים, שעל חשבונם זה קורה. הרי תיירות המרפא מרפאת אולי את עשירי העולם, אבל דוחקת הצדה את החולים הישראלים. והשר"פ, שירותי הרפואה הפרטיים, שמנהלי בתי החולים יחד עם גורמים ממשלתיים מנהלים קמפיין אדיר להכנסתם לתוך המוסדות הרפואיים, אמור לדרדר את המצב. ולמה? אין לכאורה כל פסול בשר"פ, עם המגבלות והרגולציה הנכונה, אבל זו הרי לב הבעיה. מנהלי בתי החולים רוצים דריסת רגל בענייני השר"פ, וברגע שהם ישיגו זאת, שום רגולציה ושום מגבלות לא יחסמו את דרכם בהעתקת המודל הקיצוני של השר"פ בהדסה עין כרם.

הדסה יישם מודל שר"פ די קיצוני שמדרבן וממש דוחף חולים להוציא כספים (ביטוחים משלימים ופרטיים) על שירותים שהם ממילא צריכים לקבל במסגרת הרפואה הציבורית. בהדסה המודל הוא של שר"פ 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע. לא רק זאת, הוא אינו מוגבל רק ל"פעילות אלקטיבית" (ניתוחים ופרוצדורות שאינם דחופים מאוד) אלא כולל כמעט הכול, למעט השתלות כבד או מקרי קיצון אחרים. וזה מה שיקרה אם התוכניות של נתניהו, גרמן, קנדל ולוקר יקרמו עור וגידים, אף שהם יכחישו כל כוונה כזאת כרגע (הרי ה"וועדה" תחליט). המשמעות היא שיחד עם הגדלת תיירות המרפא ויחד עם הכנסת השר"פ המתוכננת מערכת הבריאות תהפוך ללא-שוויונית באופן קיצוני, היא תהפוך למערכת שבה הכסף, רק הכסף, קונה הכול, ולרפואה הציבורית אין שום ערך.

5. בסיום הטור הזה, החלטנו שהציבור צריך לדעת כמה עולה לנו פרופ' יוג'ין קנדל ו"המועצה הלאומית לכלכלה במשרד ראש הממשלה" שבראשה הוא עומד מאז 2009 ולמה צריך עוד משרד אוצר קטנטן ליד ראש הממשלה. כבר בתחילת השבוע נבקש ממשרד ראש הממשלה את הנתונים הללו. לגבי פעילותו של פרופ' קנדל והתייחסותו למערכת הבריאות, הרי שהציבור לפחות צריך לדעת כמה זה עולה לו.

 משרד הבריאות / איור: גיל ג'יבלי

 ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש 2011

 ההוצאה הלאומית לבריאות לפי מקור מימון