כפל לא רק בביטוחי בריאות; "העובדים משלמים פעמיים"

כפל הביטוח בביטוחי הבריאות בין השב"נים של קופות החולים לבין הביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח ידוע ומוכר. העיסוק בסוגיה זו כבר חצה מזמן את גבולות עולמם של יודעי החן לעבר הציבור הרחב, שלומד לעשות הפרדה בין ביטוחים 'משלימים למושלם' לאלו 'מהשקל הראשון'.

ואולם, כפלים ביטוחיים אינם ייחודיים רק לעולם ביטוחי הבריאות. גם בעולם כיסויי אובדן כושר עבודה/נכות, המהווים אחד משלושת הקודקודים שמרכיבים את העולם הפנסיוני, יש כפל ביטוחי מסוים - אם כי הרבה פחות רחב מזה שקיים בעולם ביטוחי הבריאות. כפל זה מתבטא בכך שהביטוחים הפרטיים, שנרכשים מחברות הביטוח או מקרנות הפנסיה, מקבילים לתשלומים אשר להם זכאי הציבור הרחב דרך הביטוח הלאומי.

על מה מדובר? בעולם הביטוח הפנסיוני הפרטי קיים ביטוח אובדן כושר עבודה (שבקרנות הפנסיה מוכר ככיסוי לנכות). סביר להניח שלרוב העובדים - בוודאי השכירים - יש כיסוי שכזה. בביטוח הלאומי יש כיסויים למקרי נכות, ובהם בין היתר קצבאות נכות כללית וקצבאות לנפגעי תאונות עבודה.

לבנת פורן עומדת זה שנים בראש המרכז למימוש זכויות רפואיות, ובמסגרת זו נפגשת רבות עם כאלה שנזקקים לקצבאות נכות מהמדינה או מחברות הביטוח וקרנות הפנסיה. לדבריה, "אני יושבת על צומת ספציפי מאוד, ומוצאת שיש כפל חפיפה, ובזבוז משאבים בין הביטוח הלאומי והגופים המוסדיים, ויש פגיעה באנשים".

היא מסבירה כי "בביטוח לאומי יש קצבת נכות כללית ונפגעי עבודה, בעוד שבחברות הביטוח ובקרנות הפנסיה, חלק מהפרמיות שהציבור משלם מופנות למצב של אובדן כושר עבודה ונכות. כך, העובדים משלמים לשני הגופים, אבל אם קרה האסון, חברת הביטוח או קרן הפנסיה מנכים את הקצבאות שניתנות מביטוח לאומי מהתשלום שהן משלמות לנפגעים".

איפה פה הבעיה? הכיסוי הביטוחי שנרכש הוא פונקציה של השכר המבוטח, ומשולם בגינו תשלום כלשהו כאמור. בביטוח לאומי קצבת הנכות הכללית אמנם נמוכה, ואינה משלימה לרוב את השכר המבוטח הפנסיוני, כך שחברות הביטוח וקרנות הפנסיה משלמות למבוטח, אך באפשרותן לנכות חלק מהתשלום (ולא תמיד הן עושות זאת).

במקרים של תאונות עבודה הסיפור מתחדד והופך לבעייתי, משום שבמקרים מעין אלה המדינה נותנת לנפגע קצבה משמעותית הרבה יותר, ששווה בהיקפה לכיסוי הביטוחי שנותנות קרנות הפנסיה (75% מהשכר הפנסיוני). או אז מנכים הגופים המוסדיים את התשלום שניתן לנפגע מהביטוח הלאומי, וחוסכות לעצמן לעתים תשלום בגין כיסוי שעליו קיבלו תשלום לאורך השנים.

"הקיזוז פירושו הרבה פעמים שכל מה ששולם לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח לא שווה כלום, כי הכול מקוזז במה שהעובד זכאי לו גם כך", מתריעים במרכז למימוש זכויות רפואיות.

"השיטה בנויה לא נכון", אומרים במרכז למימוש זכויות רפואיות, ומציעים "לנתק את הביטוח הלאומי מחברות הביטוח וקרנות הפנסיה, ולא לשלם על אותו דבר גם לביטוח לאומי וגם לקרן הפנסיה... ההפרדה צריכה להיות בין מי שעובד למי שאינו עובד. מי שעובד יקבל סל אחד (עם היתרונות). בן אדם שאינו עובד יקבל סל אחר".

המורכבות של תשלום כפול ופיצוי אחד משמעותית בעיקר בעניינים של אובדני כושר עבודה כתוצאה ממקרים של תאונות עבודה. "בקצבה מביטוח לאומי בגין תאונת עבודה הנפגע יכול להסתדר רק עם ביטוח לאומי. אבל במקרים שבהם הנפגע מקבל מהמדינה רק קבצת נכות כללית, נמוכה, יש חשיבות רבה לביטוח הפרטי הנוסף", מסביר גורם אחר, שמוסיף כי "קצבה בגין נכות מתאונת עבודה זו קצבה ראויה מהמדינה, בעוד שכל היתר זה קצבה נמוכה מאוד".

"הקיזוז כבר מתומחר בביטוח"

בכל מקרה, בשוק המוסדי רואים את התמונה באופן שונה מכפי שרואה פורן. "הקצבאות שמשלם ביטוח לאומי כבר מתומחרות בעלות הכיסוי הביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה או נכות", אומר גורם מוסדי בכיר. בשוק המוסדי גורסים כי "זו לא 'גניבה'".

את הכללים קובע לקרנות הפנסיה האוצר, והביטוח בקרנות אלה הוא הדדי - כלומר, מי שנושא בסיכון הביטוחי הוא מי שמשלם עבור הביטוח: העמיתים עצמם, והכללים משתנים מעת לעת בהתאם לשינויים שנערכים בתקנוני הקרנות. כך, התמחור של הביטוח ההדדי בקרן מסתמך על מקרים כאלה של קיזוז תשלומים חיצוניים כבר בשעת התמחור, שנעשה על-ידי אקטואר. מכאן שהקיזוז נלקח בחשבון, והעמיתים משלמים את התעריף שמשקלל זאת, ואין מי שגוזר על זה קופון מחוץ לעמיתי הפנסיה.

ככלל, בקרנות הפנסיה יש קיזוז. אם הנכות לא נגרמה בתאונת עבודה, והביטוח הלאומי לא משלם, הקרן תשלם. אם מדובר בתאונת עבודה, אז הקרן מקזזת, כי זו ההנחיה מהאוצר.

קיימות נוסחאות קיזוז שונות ומשונות, שמשתנות מתקנון לתקנון, ואולי יש לחשוב על איחוד תקנות בהקשר זה בראייה ענפית. אגב, ישנן קרנות שייתנו גם תוספת מעבר לקצבה שמשלם ביטוח לאומי לנכים מתאונות עבודה, אך ברוב הקרנות הביטוח הלאומי הוא זה שיישא בנטל, ולא הקרן, למרות שהאיש שילם כל השנים כיסוי נכות.

בביטוחי אובדן כושר עבודה שמוכרות חברות הביטוח התמונה כבר יותר מורכבת. בביטוח זה יש שני סוגי פוליסות: פוליסות עם קיזוז ופוליסות ללא קיזוז. זה קיים. יש לזה מחיר. האקטוארים יודעים לכמת את השווי של תאונות עבודה מביטוח לאומי לתמחור הפוליסה.

כך או אחרת, במצב הנוכחי קורה שמי שרכש ביטוח עלול לקבל אותו דבר כמו חברו שלא רכש ביטוח. אין ספק שיש לבחון את הסוגיה.