דחוף לטיפול נמרץ

1.

בתוך מאמר הזה החלטנו לפרסם במלואה תגובה ששלח ל"גלובס" פרופ' יעקב פאר, מנהל מחלקת עיניים בבית החולים הדסה, ששני רופאי המחלקה שבניהולו כיכבו בראש רשימת מקבלי השכר הגבוה בהדסה עם מיליוני שקלים בשנה. אנחנו עושים זאת לא רק למען ההגינות המתחייבת אחרי שבוע שבו הדסה, מנהליו, רופאיו, הדירקטוריון שלו ובעליו הותקפו מכל עבר, גם ב"גלובס". אנחנו עושים זאת גם בגלל שתגובתו של פרופ' פאר מתייחסת לכאורה להדסה ולשר"פ שלו, אבל למעשה, בין השיטין, היא תמונת ראי למצב העגום של כל מערכת הבריאות.

להלן התגובה של פרופ' פאר:

שלום רב, ברצוני לעשות סדר בענייני השר"פ, שכן הציבור (כולל עובדי הדסה...) קצת מתבלבלים.

לרופאים המבצעים שר"פ יש משכורת, וההכנסות מהשר"פ אינן חלק מהמשכורת. למשל, המשכורת של המרוויחים הגדולים היא כ-30,000 שקל ברוטו וכ-15,000 שקל נטו. זה מה שהם מקבלים תמורת עבודתם הציבורית.

בנוסף, חלק מרופאי הדסה מבצעים פעילות שר"פ, מרפאות אחר הצהריים וניתוחים גם בבוקר. עבור פעילות השר"פ, שהיא רפואה פרטית, רופאי השר"פ מקבלים תלוש נפרד שאינו משכורת. את הפעילות הפרטית הם היו מבצעים בבית חולים פרטי אם הם היו עובדים באחד מבתי החולים במרכז, ואז הם היו מרוויחים הרבה יותר. אבל רופאי הדסה אינם מורשים לעבוד מחוץ להדסה, ולכן הם מבצעים גם את פעילות הרפואה הפרטית בתוך הדסה.

מתוך מה שהם מקבלים על הפעילות הפרטית, בית החולים מקבל 27% (לעתים פחות), ומתוך זה הוא משלם ביטוח לאומי של המעסיק, ולכן נשאר לבית החולים פחות. האם בית החולים צריך לקבל יותר? בשעת מצוקה זו זה נתון למשא ומתן. רופאי השר"פ מקבלים נטו מהשר"פ כ-25% (הרבה פחות ממה שמקבלים רופאים בשפלה), ובנוסף הם מקבלים מתוך הסכום המשולם כמה אחוזים קרן השתלמות וקופת גמל. זה הכול! (הרופאים בשפלה הם עוסקים מורשים ויכולים להחשיב כהוצאות כל מיני דברים שלנו אסור).

לגבי ניתוחי שר"פ בבוקר - הרושם הוא שכשניתוח שר"פ מבוצע בבוקר, בית החולים מקבל רק את התשלום עבור הניתוח הפרטי. הדבר משולל כל יסוד. בית החולים מקבל את ההתחייבות עבור הניתוח, כמובן פחות ההנחה, שבהדסה היא מעל המקובל, וכן את חלקו בשר"פ. כך שבניתוח שר"פ בבוקר בית החולים מקבל את ההתחייבות, כמו מה שמקבלים עבור ניתוח ציבורי, ובנוסף את התשלום עבור השר"פ. אם ניתוחים אלו יבוצעו אחר הצהריים, במשמרת שנייה, זה יעלה לבית החולים הרבה כסף עבור תשלומי משמרת שנייה.

לגבי הכתבה על ההבדלים בין התשלומים לאסותא ולהדסה - בואו נעשה בה קצת סדר.

אתם כתבתם שהקופות טוענות שבאסותא ניתוח קטרקט עולה 4,500 שקל ובהדסה הוא עולה 13,000 שקל. אין שקר גדול מזה.

אסותא מקבלת מקופת החולים 5,800 שקל עבור ההתחייבות לקטרקט (ללא קפינג - תקרה מסוימת לרכש שירותים, שכן לאסותא אין תקרה כזו, וזו שערורייה בפני עצמה). בנוסף, הביטוח המשלים של הקופה משלם למנתח הקטרקט 4,500 שקל שהולכים לכיסו של המנתח, וכמובן עליו לשלם על כך מיסים (נניח שנשארים לו נטו כ-2,250 שקל). כלומר, לקופה יחד עם הביטוח המשלים שלה זה עולה כ-10,300 שקל.

בהדסה הקופה משלמת עבור ההתחייבות 5,800 שקל פחות ההנחות ופחות הקפינג! כלומר, היות שבהדסה ההנחות הן כ-27% הקופה משלמת כ-4,200 שקל, וכשמגיעים לתקרת הרכש ומקבלים רק 33%, הקופה משלמת להדסה כ-1,900 שקל (לעומת 5,800 לאסותא). עבור ניתוח קטרקט הרופא מקבל בממוצע (תלוי בביטוח המשלים) כ-6,000 שקל, שמתוכם המטופל משלם חצי, כלומר זה עולה לביטוח המושלם רק כ-3,000 שקל (בביטוחים מושלמים מועדפים כמו פלטינום, המבוטח משלם פחות והמושלם יותר). כלומר, הקופה יחד עם הביטוח המושלם שלה משלמים להדסה מקסימום 4,200 שקל פלוס 3,000 שקל, כלומר 7,200 שקל (לעומת 10,300 שקל באסותא), ולעתים אף פחות מזה כשמגיעים לתקרה (שימו לב: בסך הכל העלות הכוללת בשני בתי החולים לניתוח קטרקט די זהה אם מוסיפים בהדסה את ההשתתפות העצמית של החולה - א.צ.).

אז איפה עולה לקופה יותר? כדאי להעמיד את הדברים על דיוקם. אמנם תעריפון הדסה מראה שניתוח קטרקט עולה 13,000 שקל, אבל זה נכון רק למי שמשלם מכיסו, בעיקר תיירים, ולא למי שיש לו ביטוח.

כן, יש כמה כוכבים בהדסה שמרוויחים הרבה כסף, ואם היו עושים את אותם ניתוחים ופרוצדורות בבית חולים פרטי, הם היו מרוויחים הרבה יותר, בלי שהציבור יידע (הדסה היא עמותה, כך שהמשכורות משר"פ חשופות). האם בדקתם פעם כמה חברינו בשפלה מרוויחים? בוודאי לא, כי אינכם יכולים להגיע למספרים האלו, אבל בסוד אלחש לכם שהם מרוויחים הרבה יותר. בהדסה הכול על השולחן, והכול משולם כדין, כולל הורדת מס במקור, ובהדסה גם בית החולים מרוויח (רק 40 מיליון שקל בשנה, שווי של כ-400 עובדים זולים). האם היה יותר טוב שאסותא הייתה מקבלת את הסכום הזה ובית החולים הציבורי לא היה מקבל כלום? להאשמה שהשר"פ הוא מקור המשבר אין כל אחיזה במציאות. השר"פ בהדסה הוא שיטת הרפואה הפרטית ההוגנת והמסודרת ביותר ובמחירים ההוגנים ביותר.

כן, יש אומרים שבגלל השר"פ המטופלים הציבוריים נפגעים. מדובר בעוד מעשייה המצוצה מהאצבע. רופאי הדסה, כולל אלו המבצעים שר"פ (שתי מרפאות בשבוע אחרי השעה 14:00), נמצאים בבית החולים כ-12 שעות ביום, ולא נוטשים את בית החולים הציבורי בו הם מקבלים את המשכורת בצהרי היום, לכיוון המרפאות ובתי החולים הפרטיים, כמו הרופאים הפרטיים במרכז. בשעות שהם שוהים בבית החולים, גם בזמן שהם עסוקים במרפאת השר"פ, הם זמינים למטופלים הציבוריים ולרופאים הצעירים הזקוקים לייעוצם. דבר זה לא תראו בבתי חולים במרכז.

ועוד דבר: בתי החולים של הדסה הם בתי חולים אוניברסיטאיים, ולא בתי חולים מסונפים לאוניברסיטה, כמו בתי החולים באזור המרכז. רופאי הדסה מלמדים סטודנטים בהיקף דומה למה שמלמדים בכל שבעת בתי החולים של אוניברסיטת תל אביב יחד. כלומר, במרבית חודשי השנה אנחנו מלמדים סטודנטים, בעוד בבתי החולים במרכז הסטודנטים מתחלקים בין כל שבעת בתי החולים (למען ההגינות, חלק מהסטודנטים לרפואה באוניברסיטה העברית מבצעים חלק מלימודיהם הקליניים בבתי חולים מסונפים כשערי צדק, קפלן ובתי חולים פסיכיאטריים). עבור ההוראה העמוסה רופאי הדסה השייכים לסגל האקדמי (פחות מ-300) מקבלים תוספת, שיכולה להגיע ל-30% מהשכר הבסיסי (בלי תורנויות וכו'), וזה מה שמעלה את השכר. המורים הקליניים באוניברסיטת תל אביב מקבלים תשלום על ההוראה מהאוניברסיטה (ולא מבתי החולים), והיות שהם מלמדים מעט, גם משרתם באוניברסיטה נעה בין שמינית לחצי. אז כן, רופאי הדסה מקבלים תשלום גם על ההוראה שאותה הם מבצעים על אמת. מעבר לכך, רופאי הדסה שאינם בסגל האקדמי גם מלמדים מבלי לקבל אגורה שחוקה.

ועוד, האם ידעתם שחצי מהמחקר הרפואי בארץ, שתוצאותיו מכניסות הרבה כסף למדינה, מבוצע בקמפוס עין כרם (בית החולים והפקולטה לרפואה)? והמחקרים מבוצעים מכספי קרנות, רובן תחרותיות, ולא מכספי בית החולים. ולהיפך, בית החולים מקבל תקורות מהקרנות, ולמדינה זה לא עולה אגורה.

בתי החולים של הדסה הם בתי חולים ציבוריים, שרק 12%-13% מהכנסותיהם הם משר"פ. תעריפי האשפוז, המרפאות והפרוצדורות נקבעים על ידי הרגולטור, כמו גם המשכורות. היות שתקציב הבריאות מתומחר בחסר, כל בתי החולים הציבוריים בארץ הם גירעוניים, הרגולטור מכסה את הגירעונות של בתי החולים הממשלתיים ושל קופת חולים כללית (דרך הקופה). הרגולטור צריך לכסות גם את הגירעונות של הדסה, שהוא בלבד גורם להם.

2. ובחזרה, אלינו: תרשים הזרימה של הכסף במערכת הבריאות

בסופו של דבר הדסה לא יקרוס. בסופו של דבר יימצא פתרון כלשהו. בסופו של דבר, חילוץ על-ידי המדינה, בצורה כזו או אחרת, ייצא לדרך. בסופו של דבר, סכומי החילוץ הם לא בשמיים ולא יעיקו במיוחד על התקציב. מדינה שמרשה לעצמה להוציא מעל 20 מיליארד שקל על פנסיות תקציביות בשנה, תמצא כמה מאות מיליונים בודדים במקרה הרע כדי להחיות את בית החולים המרכזי באזור ירושלים, בתקווה, כמובן, שהוא יתנהל בצורה שפויה יותר בעתיד. אבל, הסיפור של הדסה הוא בזעיר אנפין הסיפור העצוב של מערכת הבריאות כולה, וזה הסיפור המרכזי, זה הסיפור שכל אזרח מרגיש שהוא עקום, אבל לא מבין בדיוק למה.

שרטטנו עבורכם שוב את תרשים הזרימה של הכסף במערכת הבריאות, כי פרופ' פאר משתמש בכמה ביטויים שמוכרים היטב ליודעי ח"ן במערכת הבריאות אבל ממש לא לאזרח הממוצע.

הציבור מממן את שירותי הבריאות שהוא אמור לקבל דרך מסי הבריאות שהוא משלם על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (נקרא לו לצורך ההפשטה "הרובד הבסיסי" של ביטוח הבריאות). האזרחים מפרישים שיעור מסוים משכרם כ"מס בריאות", העובר דרך ביטוח לאומי. שיעור ההפרשה תלוי בגובה ההכנסה, לעקרות בית יש פטור. כל אזרח חייב להירשם באחת מארבע קופות החולים בישראל (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - הסדר מציין את גודלן), והקופה חייבת לספק לו סל בריאות אחיד הקבוע בחוק. המדינה לוקחת את מסי הבריאות הללו ומקצה עוד כסף מתקציבה לטובת ארבע הקופות, בהתאם למספר החברים הרשום בהן.

קופות החולים מספקות למבוטחים שלהן שירותים שונים באמצעות התשתית שלהן (רופאי משפחה, מומחים וכד') וגם באמצעות רכישת שירותי רפואה (מרפאות, אשפוז, ניתוחים וכד') מגורמים שונים, בעיקר מבתי החולים שמוכרים לכולנו. בישראל יש בתי חולים מסוגים שונים: יש כאלה שהם בבעלות המדינה (כמו שיבא, איכילוב ורמב"ם וגם וולפסון, ברזילי, אסף הרופא, הלל יפה, נהריה, בני ציון, זיו ופוריה), יש כאלה שהם בבעלות קופות החולים (למשל, רבין בפתח-תקוה נמצא בבעלות קופת חולים כללית שמחזיקה גם בסורוקה, מאיר, קפלן העמק, כרמל, השרון ויוספטל; אסותא נמצא בבעלות מכבי), ויש כאלה שהם לכאורה בבעלות פרטית ומנוהלים כעמותות (הדסה, שערי צדק ולניאדו, למשל).

היחסים בין הקופות לבתי החולים הם בדיוק כמו היחסים בין לקוח לספק, בין מוכר לקונה, אבל קצת יותר מורכבים. המדינה היא זו שקובעת את תעריפי התשלום המרביים שניתנים עבור השירותים השונים שמספק בית החולים לקופות החולים. אבל, זה המחיר המרבי. בשטח, בתי החולים חותמים עם הקופות על הסכמים ארוכי טווח שבמסגרתם הקופות מתחייבות לרכוש מבית החולים שירותי רפואה עד סכום מסוים, ואילו בית החולים מספק להן הנחות על הרכישות (כך זה לפי חוקי המסחר הבסיסיים: מי שרוכש כמות גדולה, מקבל הנחה).

מעבר להנחות יש עוד הסדר תשלום שנקרא "קפינג" ואותו ציין פרופ' פאר במאמרו. שיטת ה"קפינג" קובעת תקרת צריכה שנתית לכל קופת חולים בכל בית חולים, והמשמעות היא שהקופה תשלם לבית החולים לפי התעריף המרבי עד התקרה שנקבעה ומעל התקרה היא תשלם לבית החולים על-פי תעריף מוזל. המטרה של המחוקק בקביעת השיטה הייתה לשמור ולשלוט על גידול מבוקר בהוצאות האשפוז, כי הרי לבתי החולים יש תמריץ להגדיל את הכנסותיהם באמצעות הוספת ימי אשפוז, ניתוחים וכד' (שהכסף מהם מגיע מהקופות), ואילו לקופות יש הרבה פחות שליטה על הטיפול של המבוטחים שלהם בבתי החולים.

הדסה, למשל, טוענת, שחלק גדול מהגירעון נולד מהתחשבנות לא נכונה עם קופות החולים ומהנחות גדולות שיצרו גירעון כרוני (זו הטענה, לא ראינו ממש דוחות מלאים ומפורטים כדי לבסס את הטענה הזו של הדסה).

3. עד כאן תרשים הזרימה הבריאותי, ועכשיו למספרים: המדינה, באמצעות תשלום מס בריאות (משהו כמו 18 מיליארד שקל) ותקציב המדינה, מעבירה ביחד כ-33 מיליארד שקל (נכון ל-2012) לקופות שמעניקות שירותים לציבור גם באמצעות רכישת שירותים מבתי החולים. לקופות עצמן יש הכנסות נוספות, בין השאר מביטוחים משלימים (זה "הרובד השני" של הביטוחים, שבעצמו מתפצל לכמה רבדים בכל קופה), ועל זה נוספים כ-7 מיליארד שקל ומעלה של ביטוחים פרטיים (זה "הרובד השלישי" של הביטוחים). ביחד, מערכת הבריאות נהנית (ויש אומרים, סובלת) מתקציב כולל של למעלה מ-50 מיליארד שקל בשנה. שני הרבדים האחרונים צמחו עם השנים בצורה די פראית ולמעשה מכרסמים אט-אט ברובד הראשון ומרוקנים אותו אט-אט מתוכנו.

4. איך הרובד הבסיסי, שבו נמצא מרבית הכסף, הולך ונשחק אט-אט ואיך כל זה משפיע על החולה? בואו נרד מכל המילים הגבוהות, הקפינג, ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים, תעריף ימי האשפוז וכד', ונלווה אזרח לניתוח עיניים להסרת קטרקט, שבו התמקד פרופ' פאר. מדובר בניתוח די סטנדרטי ופשוט שמטפל בעכירות של עדשת העין שמופיעה עם התקדמות הגיל.

נניח שרופא העיניים בקופה מאבחן את הבעיה וממליץ לפציינט שלו על ניתוח כזה. הקופה מפנה את הפציינט לבית החולים עם טופס 17 כדי שיקבע תור לניתוח. אם שפר מזלו, ייקבע תור מוקדם. אם לא, זה ייקח חודשים. אם החולה ימתין בסבלנות, הוא לא ישלם אגורה על הניתוח ובית החולים יתחשבן עם הקופה בהתאם להסדר שיש לו איתה (על-פי פרופ' פאר, בהדסה משלמת הקופה כ-1,900 עד 4,200 שקל, בעוד התעריף הרשמי עומד על 5,800 שקל).

אופציה שנייה: החולה לא רוצה לחכות בתור, הוא רוצה את המומחה הכי טוב, והוא מוכן לשלם בשביל זה. כלומר, הוא רוצה לעשות את זה ב"פרטי". הוא מפעיל את הביטוח המשלים שלו או את הביטוח הפרטי, שבו יש כמובן שיעור של השתתפות עצמית. הוא ישלם נניח כ-3,000 שקל (סכום דומה ימומן ע"י הביטוח) וינותח במהרה על-ידי רופא מומחה, באסותא, בשר"פ או בכל מוסד פרטי אחר וירגיש שקיבל טיפול של אח"מ שמטופל ע"י אלוהים בחלוק לבן.

פרופ' פאר השווה בין אסותא לבין השר"פ של הדסה, אבל התעלם לחלוטין מתמונת המצב הכוללת: למה בכלל צריך לרוץ לניתוח פרטי למרות שבמקרה של קטרקט מדובר בניתוח די פשוט ודי סטנדרטי שנעשה, פחות או יותר, בשיטת הסרט הנע? למה נוצרה מערכת שמנפחת פי שניים ואף יותר עלות של ניתוח פשוט שאזרח צריך וחייב לקבלו מהמומחים במסגרת "הרובד הבסיסי", הלוא הוא חוק ביטוח ממלכתי? אגב, בהתכתבות נוספת עם פרופ' פאר הוא טוען שהמצב אף חמור יותר בבתי חולים אחרים. שמנהלי מחלקות עיניים מאוד בכירים בבתי חולים של קופת חולים כללית מנתחים ב"פרטי" וגובים 16-18 אלף שקל גם ממבוטחי הקופה (פי 3 ויותר מהתעריף הרשמי). כמובן שמרבית המימון נופלת במקרה הזה על החולה (וצריך לאמר: סתם נופלת).

התשובה היא כמובן שנוצרה תעשייה שלמה של "רובד שני" (ביטוחים משלימים) ו"רובד שלישי" (ביטוחים פרטיים) שנועדה בעיקר לסחוט מהאזרחים מיליארדים כדי לשרת את קופות החולים, את חברות הביטוח ואת הרופאים, שמרוויחים היטב מכל העסק הזה. התעשייה הזו מתבססת על הפחדת האזרחים וגם פועלת על-פיה בקמפיינים עתירי כסף שבאים להעביר מסר אחד ברור: אתם חייבים עוד ביטוח ועוד ביטוח, אחרת אתם משחקים עם הבריאות שלכם. אם תשלמו, אתם מוכנים לכל צרה שלא תבוא. לרוב הציבור אין כמובן מושג קלוש מה הביטוח המשלים או הפרטי כולל, אם יש להם את שניהם. מרבית האנשים לא ממש מבינים את ההבדל ביניהם, אם יש כזה בכלל (ואין ממש). כולנו הרי רוצים להרגיש בטוחים, כולנו לא רוצים לקחת סיכון וכולנו מוכנים לשלם על זה לא מעט כסף. את התחושה הזו מנצלים היטב, במיוחד בחברות הביטוח. בעוד שהביטוחים המשלימים עוד חוזרים ברובם למבוטחים, בחברות הביטוח המצב שונה ונותר להן רווח אדיר.

אם יש לכם ביטוח פרטי, עשו את התרגיל הבא: כמה אתם משלמים מדי שנה לחברות הביטוח וכמה אתם מנצלים מדי שנה כדי להתייעץ עם מומחים וכד' או לעבור ניתוחים לא עלינו? אפשר להניח שהתשובה הממוצעת היא: לא הרבה.

5. כמה תהיות, שאלות וניסיון להבהיר כמה דברים בתגובה של פרופ' פאר:

הוא מכנה את הקולגות שלו מגוש דן "חברינו בשפלה" ומרמז בכך לאי שיוויון ולעוינות בין התל-אביבים לירושלמים. הוא טוען שרופאי השפלה נוטשים את בתי החולים באמצע היום לטובת הניתוחים הפרטיים ומרוויחים אף יותר מכוכבי השר"פ של הדסה. והוא כנראה גם צודק. אבל רק רגע, מה זה פה? תחרות מי ירוויח יותר? למה אין תחרות אמיתית על מחיר ניתוח פשוט כמו קטרקט אם כבר עושים אותו בפרטי?

פרופ' פאר טוען שכל התשלומים בהדסה הם על השולחן, הכול משולם כדין ובלי הכנסת הוצאות שונות לעסק הפרטי של הרופאים, כמו שעושים החברים בשפלה. למה לא להגיד את האמת ישר ולעניין, כפי שאנחנו מבינים את דבריו? שהחברים בשפלה, לפחות חלקם, גם עובדים "מתחת לשולחן", כלומר ב"שחור" ואולי גם מכניסים לעסק שלהם הוצאות שלא קשורות כלל (עוד דרך להקטין את חבות המס). למה לא להגיד שהרפואה השחורה היא מכת מדינה? גם סוחטים מהאזרחים סכומים לא ריאליים וגם לא משלמים עליהם מס.

פרופ' פאר רומז שחלוקת ההכנסות בשר"פ נתונה למו"מ, אלא שיש גם מצב אחר: למשל, שיאפשרו לרופא-כוכב בתחום ניתוחי עיניים להשתכר סכום יפה עבור משרתו הציבורית ולבטל את השר"פ (נניח 100 אלף שקל ואף יותר, אבל לא 400 או 500 אלף). בית החולים אולי יסבול קצת מירידה בהכנסות, אבל האזרחים ירוויחו בענק. קוראים לזה רפואה קצת יותר שוויונית.

פרופ' פאר טוען שההכנסות המעטות יחסית של השר"פ להדסה, כ-40 מיליון שקל, מפרנסות 400 עובדים "זולים". זו אמירה מעט מתנשאת, מזלזלת ומיותרת. מה שמרתיח יותר מכול היא השתיקה של רופאי הדסה נוכח הכוונה של הנהלת בית החולים לפטר 500 עובדים "זולים" כפתרון למשבר, חלקם אחרי עשרות שנים. הרופאים מתעקשים להצדיק שכר נדיב לחזקים ולמוכשרים (אין לנו עם בעיה עם הנוסחה שקושרת כישרון עם תגמול נדיב), אבל נוטים לשכוח את הזולים והחלשים. לא יקרה דבר אם בשלב הראשון יהיה קיצוץ רוחבי דיפרנציאלי לשכר בהדסה: למוכשרים ולחזקים כמה שיותר, לזולים כמה שפחות.

כל חולה שזקוק לאיזשהו ניתוח די פשוט מכיר בוודאי את התופעה שבה הרופא המייעץ מלווה את החולה לרופא המנתח ב"פרטי". בהרבה מקרים זה הרי אותו רופא, הוא ממליץ על עצמו. מה חושב פרופ' פאר על האפשרות להפריד בין הרופא המייעץ לרופא המנתח, כדי לצמצם את התמריץ לדחוף לניתוחים מיותרים וכדי לרסן במשהו את תעשיית הביטוחים המשלימים והפרטיים?.

 טיפול נמרץ / איור: גיל ג'יבלי