רפואת יתר: האם אנחנו מאבחנים את עצמנו למוות?

לד"ר ריטה רחמני היה דוד, איש בריא גם אם בן יותר מ-80. הוא חי את חייו, סבל מכאבים מסוימים, אך באופן כללי חש בנוח בגופו ולא חיפש כלל טיפול רפואי. יום אחד קיבל טלפון מקופת החולים שלו להגיע לבדיקת דם שגרתית, וכאדם מבוגר ומנומס, הוא לא העז לסרב להזמנה. "בבדיקה אכן נמצא שלחץ הדם שלו אינו כשל חייל בן 20, ונתנו לו תרופה להורדת לחץ דם", אומרת רחמני. "היא גרמה לו סחרחורת, הוא נפל ושבר את הירך ונכנס לאשפוז ארוך. בתוך זמן קצר הוא נפטר. בבקשה, אל תציקו למבוגרים הבריאים, יש לנו כל כך מעט איך לעזור להם וכל כך הרבה דרכים להזיק להם".

הסיפור הזה מציג את הצד האפל של תופעת "רפואת היתר", שהפכה בשנים האחרונות לשיחת היום בעולם הרפואה. אין לדעת בתוך כמה זמן היה מכריע לחץ הדם, גורם סיכון לא ודאי למחלת לב, את האיש. עם זאת ברור שהטיפול הרפואי הכריע אותו, ועשה זאת בייסורים. הסיפור הזה אינו רק אנקדוטה. לפי מחקרים עדכניים, כ-20%-30% מהטיפולים הרפואיים הם מיותרים לגמרי, וטיפולים מיותרים יכולים גם להרוג. התופעה הזאת עמדה במוקד הכנס השנתי של איגוד רופאי המשפחה ע"ש שבתאי בן מאיר, שהתקיים שלשום (ד').

גילוי מוקדם: זה טוב או רע?

הנה מקרה למחשבה. נניח שאצל שני אנשים מתפתח סרטן, בדיוק באותה חומרה ובאותה אגרסיביות. אצל האחד גילו את הסרטן בגיל 70, כשהמחלה כבר הייתה מתקדמת, והוא טופל אך נפטר בגיל 75. אצל האחר גילו אותו סרטן בגיל 60, כשהיה עדיין בשלב מוקדם, הוא טופל במשך 15 שנה ולבסוף נפטר בגיל 75. על הראשון נאמר ודאי "חבל, אם היה מגלה קודם אולי היה ניתן להאריך את חייו". על השני נאמר, "איזה יופי, בזכות הגילוי המוקדם הוא חי כמעט 15 שנה". אולם לא בטוח שהטענות האלה נכונות. טיפולים לסוגים מסוימים של סרטן הם עדיין לא כל כך אפקטיביים אצל חלק מהאנשים. יכול להיות שבפועל, שניהם היו מתים ממילא בגיל 75 מהסרטן, אלא שהראשון חי כאיש בריא 70 שנה ואילו השני חי כאיש בריא עם איכות חיים סבירה עשר שנים פחות.

"גילוי מוקדם הוא מנגנון שמזין את עצמו", אומר ד"ר סטיבן וולושין מביה"ס לרפואה של אוניברסיטת דרמות' בניו המפשיר, המוביל קמפיין עצמאי נגד רפואת יתר. "בזכות הגילוי המוקדם, נדמה לנו שיש יותר מהמחלה. ההיגיון אומר, הרי מגלים היום הרבה יותר סרטן מפעם, כנראה זו ממש מגיפה. לכן אני חייב להיבדק. במקביל, אנחנו רואים הרבה אנשים שחיים הרבה שנים עם סרטן אז אנחנו אומרים, הטיפול במחלה משתפר! זה בטח בזכות הגילוי המוקדם. כששואלים אנשים אם גילוי מוקדם הוא טוב, 80% אומרים שהוא תמיד טוב. אם שואלים אותם אם גילוי מקודם מציל חיים, יותר מ-70% יאמרו שכן, תמיד. אם שואלים אם מי שאינו הולך לבדיקות סקר תקופתיות הוא אדם חסר אחריות - 60%-70% אומרים שכן", אומר ד"ר וולושין.

לדבריו, אם אלף מעשנים יעברו צילום ריאות בבדיקת סקר, בלי שהיו להם תסמינים כלשהם, אצל כמחצית מהם יימצא "משהו", אבל בבדיקה פולשנית יותר, רק אצל כ-36 מכל אלף יתגלה סרטן. היתר עברו את הבדיקה לחינם. עד כמה ניתן לדחות את מותם של מי שנמצאה אצלם בעיה? האם זה שווה את הכאב והסבל והחשש לאחרים?

אבל בואו נעצור רגע. גילוי מוקדם של סרטן אכן מציל חיים, בעיקר בסוגי סרטן ספציפיים שהם מצד אחד קטלניים ומתפתחים במהירות ומצד אחר יש להם טיפול אפקטיבי מאוד בשלבים ראשונים. גילוי מוקדם וטיפול מוקדם חשובים גם בגלאוקומה ומחלות נוספות, אבל הרופאים מזהירים שיש דבר כזה יותר מדי אבחון מוקדם, ולשם הרפואה המערבית דוהרת.

רפואת יתר אינה קשורה רק באבחון מוקדם מוגזם. תחת ההגדרה הזאת נופלים גם טיפולים הניתנים לסימפטומים שיכולים לחלוף בעצמם; הגדרת מצבי חיים נורמליים כמצבי מחלה (בעיקר בתחום הנפש, אבל לא רק); טיפול רפואי אגרסיבי ובלתי מוגבל בסוף החיים וטיפול (או אבחון) המסב נזק רב יותר מהמקרה שבו נועד לטפל.

קחו לדוגמה זוג צעיר עם בעיות פוריות. בדיקות המעבדה של הגבר העידו על הימצאות הורמון מסוים בגופו שעלול לגרום בעיות פוריות. הוא נשלח לשלוש בדיקות CT עתירות קרינה, והבירור המשיך גם לאחר שאשתו נכנסה להריון וכבר כרעה ללדת. דוגמה אחרת היא של אישה שסבלה מכאבים בכתף ונשלחה לסדרה של בירורים פולשניים. תשאול קטן היה מגלה שהיא יושבת 12 חודשים בשנה מתחת למזגן עוצמתי המופנה לכתף שלה ומכווץ את שריריה. הזזת השולחן ומסז' היו פותרים את הבעיה.

הכלכלה: כן, צריך לחסוך כסף

אם תבואו לרופא ותבקשו בדיקת דם "רק כדי להיות בטוחים שהכול בסדר", אק"ג או כל בדיקה אחרת שנחשבת לא מזיקה ויסרבו לכם, ודאי תאמרו שמערכת הבריאות חוסכת עליכם כסף. ואכן, הדיון ברפואת היתר החל על רקע כלכלי.

בשנים האחרונות מתברר אפילו למשק האמריקאי, שמערכת הבריאות שלו אינה מצליחה לעמוד בעלויות המאמירות של הטיפול הרפואי. עוד התברר שהעובדה שבארה"ב מוציאים הרבה יותר מכל מדינה אחרת על רפואה אינה מובילה לכך שהאזרחים בריאים יותר או חייהם ארוכים יותר.

רפורמת הבריאות שיזם נשיא ארה"ב ברק אובמה נועדה לצמצם או לכל הפחות להאט את הצמיחה בהוצאה הלאומית לבריאות בארה"ב, לצד החלת ביטוח רפואי על כלל האזרחים. אבל כדי שהרפורמה תצליח, צריך למצוא היכן ניתן לחסוך כסף. כך החל בחמש השנים האחרונות העיסוק הגובר בנזקי רפואת היתר. כתבי העת הרפואיים התמלאו במאמרים בנושא, וב-2011 החל ארגון הרופאים הפנימיים בקמפיין "בחר בתבונה", המציע לחולים לחשוב היטב אם להסכים לפרוצדורה רפואית המוצעת להם. במקביל, האיגודים הרפואיים המקצועיים גיבשו קואליציה שבה כל איגוד התחייב לסמן חמש פרוצדורות מיותרות בתחום עיסוקו. ואולם, עדיין נשמעת הטענה שהאיגודים לא העזו לבקר את הפרוצדורות הכי יקרות או אלה שמושכות הכי הרבה מטופלים.

אחד ממונחי המפתח בקמפיין הזה הוא evidence based medicine. רופאים רוצים להציע טיפול רפואי? חברות תרופות רוצות לרשום תרופה לשיווק? קודם תוכיחו שהטיפול אכן מועיל יותר מהחלופות הקיימות הזולות ממנו. מפתיע ככל שזה יישמע, הרעיון הזה לא היה מוטמע במערכת הבריאות האמריקאית עד כה. כל טיפול שנראה יעיל אושר ושווק בלי שהשווה באופן ברור לחלופות, ודאי שלא בשכלול עלותו.

האינטרסנטים: מי ממציא מחלות

קשה למתוח את הקו בין רפואה אחראית ומועילה לרפואת יתר. כל רופא ודאי יציב אותו במקום אחר. גם לכל חולה יש ציפיות אחרות מהטיפול הרפואי, וכך, בעוד מטופלים ורופאים פועלים יחד כדי למצוא איזון, גורמים אינטרסנטיים מנסים לדחוף אותם לכאן ולכאן. מבטחים דוחפים לכיוון של טיפול מופחת (או של יותר טיפול מונע), וחברות התרופות והמכשור הרפואי באופן טבעי דוחפות לטיפול רב יותר. הרופאים גם הם אינם חפים מאינטרסים, וידוע שתמריצים מוגברים ממערכות הבריאות בעבור פרוטוקול טיפול מסוים מובילים במודע או שלא במודע את הרופאים לרשום הרבה יותר ממנו.

"יש היום 107 מחלות שקבעו להן 'חודשי מודעות'", אומר ד"ר וולושין, "זו הדרך של ארה"ב לומר לך, גם אם אתה מרגיש טוב, המחלות מחכות לך". הוא נותן כדוגמה פרסומות אמיתיות שבהן סיסמאות כמו "יש לך עור? אתה חשוף למלנומה"; "ביישן? יש לך הפרעה חברתית"; "האם קרה לך שהיית כל כך עצבני עד שצעקת על מישהו? אולי יש לך מניה דפרסיה".

"אספר לכם סיפור", הוא אומר. "היה הייתה תרופה לפרקינסון של חברת גלקסו סמית'קליין, שחיפשה אינדיקציה רפואית חדשה משום שנתח השוק שלה בפרקינסון לא היה גבוה במיוחד וגם הפטנט שלה בשוק הזה עמד להיגמר. גלקסו איתרה בספרות תופעה לא מאוד מוכרת בשם Restless leg syndrome, רגל קופצנית, והחליטה לרשום את המוצר שלה לטיפול בהפרעה.

בכלל לא היה ברור כמה אנשים לוקים בתופעה, אך GSK טענו כי מדובר ב-1 ל-10. הקריטריונים לאבחון? 'אי נעימות ברגל שגורמת לרצון לזוז, החמרה בסימפטומים כשאתה לא זז, הקלה בעת תנועה והחמרה של התסמינים בלילה, תוך שהם מפריעים לשינה". השאלון פותח על ידי Restless leg society, עמותת חולים שהמממן הגדול שלה הוא GSK עצמה.

איך אפשר לשווק תרופה אם החולים אינם מודעים לכך שהם חולים? ובכן, משווקים את המחלה. "הם התחילו בקמפיין שבו נאמר: 'זה נשמע כמו בדיחה, אל הסבל אמיתי. אנשים הופכים לאובדניים כשאינם מצליחים לישון בגלל התופעה'. הם פנו לחולים ושאלו, "כמה פעמים הרופא לא שם לב שאתה חולה. כמה פעמים אתה בעצמך לא שמת לב שאתה חולה?". על פניו, אומר ד"ר וולושין, אם לא שמת לב שאתה חולה, הרי שאין לך בעיה. הרי אפילו חברת התרופות אינה טוענת שהרגל הקופצנית תחמיר ותהרוג אותך. ובכל זאת - כך נראה הקמפיין.

"החברה השקיעה 27 מיליון דולר בפרסום. הם ערכו ניסוי מול ה-FDA, רשות המזון והתרופות האמריקאית, שהוגדר לבסוף כקצר מדי - 12 שבועות - לתרופה שצריך ליטול כל החיים. אז הם עשו ניסוי נוסף - הפעם 36 שבועות. כמחצית החולים בקבוצת הטיפול פרשו במהלך הניסוי. רק את אלה שנשארו השוו לקבוצת הביקורת".

הסיקור העיתונאי של המחלה שהועלתה מן האוב ושל התרופה החדשה היה לרוב אוהד, ללא התייחסות לתופעות לוואי אפשריות. "לפעמים אנשים לא יכולים לישון, והם אפילו לא שמים לב לזה אלא אם כן הם ערים לגמרי", כתב אחד העיתונאים בעקבות השיחה עם נציגי GSK ורופאים מטעמה. 27% מהכתבות שלחו את הקוראים לבדוק אם הם חולים במחלה בשאלון שפורסם באתר האגודה, והמכירות של התרופה מגיעות למאות מיליוני דולרים. כיום מדובר באבחון רפואי לגיטימי. כל רשויות הבריאות והמחקר האמריקאיות מכירות בה, ובטח גם בין קוראי שורות אלה יש מי שאובחנו כלוקים במחלה וכועסים על כך שאנחנו מציגים אותה כבלון שיווקי. השאלה היא, גם אם המחלה אכן קיימת, האם החולים היו מרגישים צורך בטיפול גם אלמלא אותו קמפיין שיווקי? ועוד לא דיברנו על תופעות הלוואי של התרופה, ובהן בחילות חמורות, סחרחורת, הפרעות שינה וישנוניות.

מ-GSK בישראל נמסר בתגובה שהחברה כאן אינה מכירה את הסיפור ובכל מקרה היא אינה נוהגת כך בארץ.

ד"ר ליסה שוורץ, העובדת עם ד"ר וולושין בדרמות' מציגה עוד כמה מקרים כאלה, למשל טיפול המיועד לגברים בגיל מובגר עם מיעוט טסטוסטרון. ידוע שרמות טסטוסטרון נמוכות בגילאים צעירים, שמקורן בבעיה פיזיולוגית, ניתנות לטיפול שיש בו תועלת, אולם בגיל מבוגר יותר הטסטוסטרון יורד באופן טבעי. האם השבת הטסטוסטרון משפרת את חיי המבוגרים? לדבריהם, הדעות חלוקות על כך. אבל זה לא מפריע למשווקי התרופה להציג את הירידה ברמות ההורמון כ"מחלה". הטשטוש בין הזדקנות "טבעית" לבין מחלה הדורשת טיפול גם היא סוג של פתח לטיפול יתר שלעתים עלול לגרום נזק.

"המחלה הנפוצה ביותר היום היא מעבדטיטיס", מסכמת פרופ' רחמני מכללית מאוחדת. "אנחנו עושים בדיקת דם, רואים בעיה על הנייר, נותנים תרופה ורואים שיפור על הנייר, כולם בריאים ומרוצים. רק למה אי אפשר לתת גם את התרופה לנייר, שהוא יסבול מתופעות הלוואי?"

תופעת אבחון היתר חמורה היום במיוחד בארה"ב, משום ששם יש רפואה המתגוננת מתביעות, והתביעות על אבחון חסר עדיין נפוצות יותר מתביעות על טיפול יתר. אולם הדברים משתנים. בינתיים, חשוב שצרכני מערכת הבריאות ישמרו על ספק בריא ביחס לטיפולים המוצעים להם, גם אם זה מחייב אותם לצלול בעצמם לים המידע והאינטרסים.

הרופאים מתוסכלים: "איך נדבר עם חולים על רפואת יתר?"

התוכנית "עובדה" שעסקה השבוע בנושא תת-אבחון של סרטן השד בנשים צעירות הייתה שיחת היום בכנס רופאי המשפחה שהתקיים אתמול ועסק דווקא ב"רפואת יתר". "התוכנית הזאת הרסה לנו את החיים", הייתה התגובה הרווחת. הכעס היה על כך שהתוכנית הדגישה את הממוגרפיה כבדיקת סקר מתאימה לכל גיל, בעוד שבפועל היא מתאימה רק מגיל 50 ומעלה. לפני כן אין לה ערך. אבל לאו דווקא המיקוד בממוגרפיה הוא שהציק לרופאים, אלא באופן כללי ההפחדה של נשים צעירות והטענה כי עליהן לדאוג מסרטן באופן יומיומי ולהציק לרופאים בבקשה לעוד ועוד בדיקות. בדיקת מישוש על ידי כירורג שד היא עדיין בדיקת הסקר האופטימלית בגיל הזה, הם אומרים, ולא רק משיקולים כלכליים. לדבריהם, מטעמים מקצועיים לגמרי הם לא רוצים לשלוח מטופלים לבדיקות מיותרות.

"החולים אומרים לי, 'לקרוב משפחה שלי היה כזה. רק עם MRI מצאו את זה. או 'בגלל שלא עשו MRI, לא מצאו את זה, ו-MRI נחשבת בדיקה לא מזיקה, אז למה אני לא רושם, מה אני מתקמצן עליהם? "אבחון מוקדם" נשמע תמיד טוב, צריך לעשות את "כל הבדיקות". גם בבית החולים אנחנו אומרים לחולה "עשינו את 'כל הבדיקות' והכול בסדר", אבל זה מטעה - אין כזה דבר 'כל הבדיקות'. אין סט בדיקות שאחריו אפשר להכריז - אתה בריא. רק להיפך. אחרי בדיקות שתוצאותיהן היו תקינות רואים שהחרדות לא יורדות, אלא להיפך".

הרופאים מדברים על הצורך להקשיב לצרכן באמפתיה, להבין את החרדות שלו ולתת לו מידע, בתקווה שלבסוף הוא יבין שאין צורך בבדיקה. "בסוף החולים מהנהנים ופשוט הולכים לקבל את הבדיקה ממישהו אחר", טוענים חלק מהם, אבל יש גם אופטימים יותר האומרים שכשמסבירים באופן ברור, החולים מבינים.

כעת מתגבשת כוונה לצאת לקמפיין - קבוצת רופאים מקופת חולים כללית בראשות ד"ר רונן ברוך ברקת כבר הפיקה סרטון אנימציה שהרופאים אמורים להראות למטופליהם כדי לעורר שיחה בנושא. איכות השיחה הזאת, משני צדיה, כנראה תקבע את מידת רפואת היתר בעתיד.

ההליכים שעשויים להיות מיותרים לפי קמפיין "בחר בתבונה"

- טיפול אנטיביוטי לזיהומים בסינוסים (רובם לא נוצרים מחיידקים)

- רנטגן לכאב בגב תחתון, אלא אם כן יש סימנים למחלה חמורה

- מבחני מאמץ לאנשים בריאים (המבחן עצמו אינו מזיק, אך הוא לא מדויק ועלול להוביל לטיפול בבעיה שאינה קיימת)

- סריקות ראש בסי.טי או MRI בעקבות עילפון (אלא אם כן יש סימנים נוספים לנזק מוחי)

- סריקות סי.טי לאפנדיציט בילדים (עדיף אולטרסאונד)

י- ש לבצע בדיקת קולונסקופיה אחת ל-10 שנים בלבד באנשים שאינם בקבוצת סיכון

- סריקות עצמות כדי לקבוע התפשטות סרטן הפרוסטטה או סרטן השד (אם הגידולים בשלב מוקדם מאוד, סריקות עלולות להוביל לניתוחים, הקרנות וטיפולי כימותרפיה מיותרים

- בדיקות סקר לעקמת