האם מה שחשבנו שגורם לאלצהיימר הוא בעצם מנגנון הגנה?

בשבועות האחרונים התבשרנו שבקרוב בדיקת דם פשוטה תוכל לומר לנו אם אנחנו עומדים ללקות באלצהיימר, שלוש שנים לפני שניתן יהיה למעשה לאבחן את המחלה מבחינה קלינית. בדיקה כזאת נמצאת היום במוקד המחקר בתחום, אבל האם היא דבר שיש לשמוח עליו? האם נוכל לעשות משהו כדי למנוע את רוע הגזירה או שתוצאותיה ידונו אותנו לשנים של דאגה?

"לא הייתי עוברת בדיקה כזאת", אומרת ד"ר לאה אהרוני, מנהלת היחידה להערכה גריאטרית של שירותי בריאות כללית במחוז חיפה, "לא הייתי רוצה לדעת שאני עומדת לחלות לפני שזה הכרחי". ושיהיה ברור, זה לא שד"ר אהרוני חושבת שאין מה לעשות כדי לדחות את המחלה ואף למנוע אותה, ומיד נגיע לכך. תחילה ננסה להבין מה בכלל גורם למחלה.

המחלה: האם הבעיה היא הפתרון?

מחלת האלצהיימר מזוהה עם הצטברות במוח של מבני חלבונים שנדבקו זה לזה עד שהפכו לגושים גדולים. לאורך שנים חוקרים העריכו שהמבנים האלה הם חלק בלתי-נפרד ממנגנון המחלה והתווכחו ביניהם - האם פירוקם יועיל לטיפול במחלה או שכאשר רואים את החלבונים הללו כבר מאוחר מדי, הנזק נעשה וטיפול לא יעזור.

במקביל לוויכוח התיאורטי התחילו לפתח כמה תרופות שמטרתן לתקוף את החלבונים ולפרקם, אולם הן לא השיגו תוצאות טובות מספיק בניסויים הקליניים ולא הגיעו לשוק. כעת מציע פרופ' חררדו לדרקרמר מאוניברסיטת תל אביב השערה חדשה ומהפכנית, המתבססת על מחקרי מעבדה ראשוניים בלבד: החלבונים הללו כלל אינם חלק ממנגנון המחלה, אלא דווקא מנגנון הגנה מפניה.

פרופ' לדרקרמר בדק את ההשערה הזאת בתאים חיים, בינתיים לא של אלצהיימר אלא של המחלה הגנטית הנטינגטון, המתנהגת מבחינת החלבונים באופן דומה מאוד לאלצהיימר. "בכל המחלות הללו משהו גורם לחלבונים להיות 'דביקים'. זה אומר שהם נקשרים יותר טוב לחלבונים אחרים ומונעים מהם לבצע את תפקידיהם. כך למעשה הם מובילים בהדרגה להרס תאי המוח. אולם ההשערה שלנו, שאומתה במחקרים בתאים במעבדה, הייתה שההיקשרות של החלבונים הללו אלה לאלה היא מנגנון הגנה. כשהם נדבקים זה לזה ומצטברים לגושים, הם בעצם מונעים זה מזה להידבק לחלבונים חיוניים ולשבש את פעילותם".

- איך הראיתם שלמעשה שמדובר במנגנון הגנה?

"הכנסנו לתאים את הגן עם המוטציה הגורמת להנטינגטון וראינו שהם מתחילים להידרדר. ואז הופיעו הגושים וראינו שההידרדרות נפסקת או מתמתנת".

- ובכל זאת, אנשים שיש להם הגושים הללו יכולים לחלות באלצהיימר.

"כן, נראה שהמנגנון הזה הוא המוצא האחרון של הגוף, ולפעמים הוא אינו מספיק. החלבונים נדבקים זה לזה ופעילותם יורדת, אבל חלבונים דביקים חדשים מופיעים. כמו כן, ייתכן שהגושים הללו גורמים נזק מסוים בכל זאת, אבל פחות מכפי שהיו יכולים לגרום לולא היו מתארגנים לגושים".

- מה הוביל מלכתחילה להשערה שהם הגורם לאלצהיימר? הם שכיחים יותר בלוקים במחלה?

"לאו דווקא. אני חושב שלא בדקו היטב את השכיחות שלהם באנשים בריאים, כי כמה אנשים בריאים עוברים נתיחת מוח אחרי המוות? ראו את התופעה באלצהיימר והניחו שזו תופעה של המחלה. עם הזמן התברר שהיא כן מופיעה גם באנשים בריאים והמתאם שלה עם אלצהיימר הוא דווקא לא גדול כל כך".

- אז מה בעצם גורם לאלצהיימר?

"יש רכיב תורשתי שגורם לבעיות של קיפול חלבונים, וכך הם נהיים יותר 'דביקים' (חלק נכבד מהתפקוד של חלבונים תלוי באופן שבו הם מתקפלים סביב עצמם - ג"ו). כמו כן, עם הגיל, יש שחיקה במנגנון שתפקידו לפקח על קיפול נכון של החלבונים, קוראים לו מנגנון הצ'פרונים. לא יודעים מה גורם לשחיקתו, אך גם בכך יש אלמנט תורשתי. אולם בסך הכול, לא הייתי אומר שידוע היום מה גורם למחלה".

המניעה: הסוד של נהגי מוניות בניו יורק

לדברי ד"ר אהרוני יש כמה סוגים עיקריים של דמנציה. השכיח ביותר הוא אכן אלצהיימר (65% ממקרי הדמנציה במבוגרים), אבל יש סוג נוסף שכיח מאוד הנקרא "דמנציה וסקולרית", כלומר דמנציה שמקורה בכלי הדם. שבץ מוחי הוא דוגמה קיצונית לאירוע הגורם דמנציה וסקולרית, אבל היא יכולה להתרחש גם אצל אנשים שלא חוו לא שבץ ולא התקף לב אבל יש להם המוני כלי דם קטנים עם חסימות חלקיות או מלאות הגורמות בהדרגה נזק מוחי. הנזק כל כך עדין בהתחלה, עד ששמים אליו לב רק כעבור זמן.

לדברי ד"ר אהרוני, אם הייתה יכולה הייתה פונה גם לצעירים בני 18 ו-20 כדי שישנו את התנהגותם במטרה למנוע את המחלה או לדחותה, אבל לטענתה הם לא יקשיבו לה, אז היא פונה לצעירים בני 40-50 ואומרת להם דבר אחד עיקרי: "מה שבריא ללב, בריא גם למוח". זה אומר תזונה נכונה ובעיקר דיאטה ים תיכונית ("הכוונה היא גם לשבת לאכול בנחת, לא לשפוך שמן זית לתוך בגט שאתם אוכלים באוטו בדרך לפגישה"), פעילות גופנית, הימנעות מעישון ושליטה מסוימת ברמות הסטרס.

במקרה של דמנציה וסקולרית, ברור מדוע ההמלצות של ד"ר אהרוני רלוונטיות, הרי תזונה טובה ופעילות פיזית מומלצות גם למניעת שבץ והתקפי לב הנובעים מחסימת כלי דם. אבל הדבר המעניין הוא שגם באלצהיימר יש משמעות לתהליכים וסקולריים. ד"ר אהרוני מעריכה שהטיפול בתהליכים הללו והמודעות הגוברת למניעת מחלות לב ולטיפול בהן הם בין הגורמים שעזרו להוריד את שיעורי האלצהיימר באוכלוסייה.

ומה לגבי אימון למוח? ד"ר אהרוני חוזרת על ההמלצה להמשיך להיות פעילים מבחינה קוגניטיבית לאורך כל החיים, אולם מדגישה דבר שקשה לעמוד בו - הצורך לצאת כל הזמן מאזור הנוחות הקוגניטיבי שלנו. "אם מישהו נוהג לפתור תשבצים, אבל תשבצים רק מאותו סוג, הוא לא באמת משפר את מצבו", היא אומרת, "יש ללמוד מיומנויות חדשות". היא מזכירה מחקר שנעשה בלונדון ובו בחנו עובדי צווארון לבן מול נהגי מוניות. התברר שנהגי המוניות לקו פחות באלצהיימר מעובדי הצווארון הלבן, אף שהם ישבו יותר שעות ביום, דיווחו על לא פחות מתח נפשי ובדרך כלל עישנו יותר ואכלו פחות בריא. נראה שהניווט ברחובות ניו יורק, לפני עידן הג'י.פי.אס, ובאופן כללי הנהיגה בניו יורק, הציבו אתגרים רבים יותר למוח מאשר עבודתם של אנשי הצווארון הלבן.

- האם זה משנה אם מדובר במידע חדש, מיומנות חדשה או קשר חברתי חדש?

"גם וגם וגם. היום כך ומחר כך. כל סוג של מיומנות חדשה מחזקת אזורים אחרים במוח ומשפרת את הקשרים בין אזורים שונים במוח. צאו ללמוד שפה חדשה, ריקוד זה נהדר. היה אידיאלי אם היינו נוסעים כל יום לעבודה במסלול קצת אחר".

האם לא כולנו נחלה יום אחד באלצהיימר, אם רק נחיה מספיק זמן? לא ולא, אומרת ד"ר אהרוני. שיעורי הדמנציה ("שיטיון" בעברית, או אי-צלילות קוגניטיבית) מכל הסוגים מגיעים בגילאי 85 ומעלה ל-50%. אלה שיעורים קשים, אבל בכל זאת יש שלנו סיכוי של 50% למות צלולים, גם אם נחיה עד גיל מופלג. לא רק זאת, שיעור האלצהיימר בקרב בני 90 ומעלה אף נמצא בירידה. אמנם יותר אנשים מתים מאלצהיימר מאשר בעבר, אבל זה בעיקר משום שהם אינם מתים ממחלות אחרות. ייתכן שבעתיד, ובעיקר אם נשמור על עצמנו, הזיקנה שלנו תיראה אחרת.

הטכנולוגיה: העכבר כמאבחן

תארו לעצמכם שמארק צוקרברג יידע שלקיתם באלצהיימר לפניכם. עם העלייה בשימוש במחשבים בקרב מבוגרים, האפשרות הזאת הופכת ממשית.

אחת ההצעות שעלו במטרה להקדים את אבחון המחלה היא לבנות מערכת שתנטר את פעילות המשתמשים המבוגרים במחשב ותתריע על ירידה בתפקוד הקוגניטיבי עוד לפני שבני המשפחה והמבוגר עצמו ישימו לב לשינוי. בהצעה הרשמית כמובן מדובר על כך שהמשתמש ייתן אישור מראש לניטור המערכת, ואולם אין היום מניעה אמיתית, למעט מניעה אתית, לאבחן את הפעילות הקוגניטיבית גם ללא ידיעתו של המאובחן.

כבר ב-2004 רשמו ג'ימיסון ושות' אלגוריתם המאפשר לאבחן תפקוד קוגניטיבי על בסיס דפוסי הגלישה באינטרנט והשימוש בדואר האלקטרוני. האלגוריתם התבסס על מהירות ודיוק ההקלדה ועל מהירות ודיוק השימוש בעכבר. האלגוריתם הצליח לזהות ירידה הדרגתית בפעילות הקוגניטיבית לאורך זמן רב. ככל שעבר זמן, קבוצות מחקר שונות שיפרו את האלגוריתם, וב-2011 הצהירו Viser & Sears שניטור מתמשך של הרגלי השימוש במחשב עשוי להיות אפקטיבי יותר ממבחן חד פעמי, שאינו מביא בחשבון את מצב הרוח, הלחץ הנפשי שבבדיקה רשמית ואת המצב הקוגניטיבי המקורי של המטופל.

ואולם, גורמים שונים בתחום הטיפול בקשישים מעלים את השאלה אם יש בכלל צורך בבדיקות סקר לאלצהיימר. מחקרים נוספים שפורסמו בשנים האחרונות הראו שלאור מיעוט חלופות הטיפול באלצהיימר, אבחון מוקדם אצל מי שעוד לא שמו לב לתסמינים לא היה משמעותי להצלחת הטיפול.

החשש הוא שאם תפותח טכנולוגיה כזאת, היא לא תועיל הרבה לטיפול בחולים אך עם זאת תאפשר להפלות אותם בביטוחי בריאות ולשלול מהם את משרותיהם עוד בטרם יש ירידה משמעותית בתפקודם. בתרחיש האימים, גורמים שונים יכולים להשתמש במידע הזה כדי לסחוט אנשים מבוגרים שסתם שיחקו להנאתם במשחק מחשב.

מה קורה כשחולים מתאהבים?

מטפלים ובני משפחה של חולי אלצהיימר מציפים בשנים אחרונות תופעה שלא דובר בה רבות בעבר - רומנים הנרקמים בין חולי אלצהיימר בשלב מתקדם יחסית או התאהבות של חולי אלצהיימר בחולים אחרים המאושפזים לצדם או במטפלים שלהם, גם אם הם עדיין נשואים.

התאהבות הדדית יכולה לגרום עונג והנאה בחולים שמקורות ההנאה שלהם דלים, אולם היא עלולה גם לסכן אותם או את הסובבים אותם, להעמיד אותם במצבים לא נעימים, וכן להעציב מאוד את בני הזוג המשקיעים משאבים רבים בבן זוג שלא תמיד מזהה אותם. לעתים, אותו חולה יטעה לחשוב שהאדם מולו הוא אותו בן זוג אהוב שאיתו בילה את רוב חייו, אך יתעלם מבן זוגו האמיתי.

רבקה בלאק, העובדת בעמותת מלב"ב לטיפול בחולי אלצהיימר, מספרת:

"במרכז טיפול יום שלנו התאהבו שניים חולים - הגבר נשוי לאישה שבעצמה חולה, ובת הזוג החדשה שלו היא אלמנה. הסיפור עורר שאלות רבות בקרב בני משפחותיהם. בעוד משפחתו של הגבר הנשוי התנגדה לקשר הזה באופן עקרוני, משפחתה של האישה שמחה לראות את האם שבה ליהנות מהחיים, אבל היא דאגה לבטיחותם. כשהגבר היה במצוקה בחברת האישה, הוא פנה אליה שתגיש לו עזרה, ולא תמיד היא יכלה לעשות זאת. הם היו מלהיבים זה את זה לצאת החוצה, לבלות, ואז עמדו לעתים בסכנה. עלתה גם השאלה - לו האישה הייתה בעלת כושר שיפוט מלא, האם הייתה בוחרת בגבר נשוי? האם הייתה בוחרת בגבר הספציפי הזה? האם הייתה מתנהגת איתו בצורה כל כך נטולת עכבות? הבת שלה אמרה, זו אישה שטיפלה כל חייה בכולם, ובפעם הראשונה אני רואה אותה נהנית באופן כה משוחרר. מצד שני, בגללו היא לא הייתה ישנה בצהריים, ואז בערב הייתה עצבנית כל כך, עד שהמטפלת שלה לא יכלה להשתלט עליה".

- מה קורה כאשר צד אחד בלבד מעוניין בקשר גופני, והוא נטול עכבות וכושר שיפוט? זה יכול להגיע גם למעשים מגונים.

"ומצד אחר, אחת הנשים אמרה אחרי שגבר אחר נישק אותה: 'לא ארחץ יותר את הפנים לעולם'. זו אישה שלא דיברה, ולפתע אמרה משפט שלם. אנחנו רואים אצלם צימאון אדיר לאהבה".

- מה אתם מייעצים לבני זוג בריאים שרואים את אהוביהם החולים מאוהבים במישהו אחר?

"לבני הזוג הרשמיים זה מאוד קשה. העובדים הסוציאליים שעובדים איתם צריכים לעזור להם להבין שהאדם שמולם הוא לא אותו אדם, ושאנחנו צריכים להיכנס למציאות שלו, כי הוא לא ייכנס למציאות שלנו. למשל, אם הם אומרים ששבת, נדליק נרות ונגיד שבת שלום. אחרי כן הם ישכחו שחשבו ששבת ונוכל להסיע אותם באוטו. זה לא יצליח אם נתווכח איתם".

בזכות השכחה

זה כמה שנים שמצטברות עדויות לכך ששכחה היא חלק בלתי נפרד מתהליך הזיכרון. אם בעבר חשבנו שאנחנו זוכרים כל דבר שקרה לנו או שלמדנו כפי שקרה בדיוק והשאלה היא רק כיצד לשלוף את המידע, היום התפיסה היא מעט שונה. נראה שמידע שנתפס כלא חשוב נמחק במהירות, ויותר מכך, השכחה חיונית לתפקוד תקין של המוח. אנשים שמצליחים לשכוח מידע שאינם צריכים טובים יותר בפתרון בעיות ובשליפה של זיכרון מסוים בתנאים של חוסר ריכוז.

למעשה, נראה שהשכחה היא מנגנון אקטיבי של המוח. במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Cell, ובוצע על ידי החוקרים אטילה סטטק ונילס הדזיסלימוביק מאוניברסיטת באזל, נמצא שתולעים שחסרו חלבון בשם mushashi, שסומן בשנים האחרונות כחיוני בתהליך השכחה, הצליחו ללמוד טוב יותר. המסקנה: המוח (של התולעת וגם שלנו) מכיל חלבון שתפקידו למחוק זיכרונות, אפילו אם הדבר פוגע בלימוד של משימה מסוימת. כנראה יש לכך יתרונות אחרים, ולמעשה הדברים די מובנים: אם לא נוכל לשכוח במכוון מספר טלפון שהיה לנו בעבר, יהיה לנו יותר קשה לענות נכון כשישאלו אותנו "מה הטלפון שלך". אם לא נשכח, לפחות חלקית, אירועים טראומטיים או מביכים, נהיה משותקים ולא נוכל לפעול.

השאלה כעת היא אם בהנחה שהשכחה היא מנגנון אקטיבי, האם הוא גם ניתן לשליטה מסוימת על ידינו, כלומר, האם ניתן גם לבחור לשכוח?

בכמה מחקרים התבקשו נבדקים לשכוח מידע כדי שיוכלו לזכור מידע חדש, ונבחנה תגובת המוח שלהם. באותם מחקרים נראה היה שהמוח עושה מאמצים מודעים לשכוח. כך, למשל, נצפתה פעילות באותו אזור במוח הפועל גם כשאנחנו מנסים לדכא פעולה גופנית אינסטינקטיבית (למשל לא להושיט יד לתפוס חפץ נופל אם מדובר בקקטוס). האומנם זהו חלק ממנגנון השכחה האמיתי או רק מנגנון שמתעורר כשאומרים לאנשים לא לחשוב על הפיל הלבן שבחדר? עדיין לא לחלוטין ברור.

 אלצהיימר