קרניות, מסתמים, עור וגידים: הכירו את הבנק האנטומי

פרולוג - בלי הרואיות

ביקור מעמיק בבנק הרקמות הארצי שבבית החולים שיבא מותיר את המבקרים עם הרגשה מורבידית. אין כמעט נפש חיה במתחם הבנק, הממוקם בקומה התחתונה של מגדל האשפוז, וממילא הגישה אליו מותרת רק למעטים. במקפיאים הגדולים הניצבים בין חדריו מאוחסנים חלקי חילוף שונים של גוף האדם המיועדים להשתלה, ארוזים בסטריליות ומקוטלגים בקפידה. גם ראיונות עם אנשי המקצוע המרכזיים בארץ העוסקים בתחום, רוקמים קו תפר ארוך ומורכב, שתחילתו במוות וסופו בחיים טובים ואיכותיים יותר, ובתווך נמצאים היבטים רפואיים, אנושיים, אתיים וכלכליים.

נתחיל בהגדרה: בנק רקמות כולל תרומות שאינן עונות על הגדרה של איברים (מדובר בעיקר בעצמות, גידים, קרניות, עור ובמסתמי לב). כשמדברים על תרומת איברים, לעומת זאת, הכוונה היא לאיברים חיוניים ומצילי חיים (לב, ריאה, כליה, לבלב וכו'), והיא מהווה סוגיה חברתית והלכתית מרכזית בישראל.

המודעות לתרומת רקמות, לעומת זאת, נמוכה הרבה יותר - וכך גם ההיכרות עם המנגנון שבו היא פועלת. ובכל זאת, התעשייה הזאת, שמתנהלת מאחורי הקלעים בשקט מרבי וללא הילה של אלטרואיזם, עוסקת במאות תרומות והשתלות מדי שנה.

"התחום הזה נתפס כמפגש לא נעים של מוות ועיסוק ברקמות, ללא ההרואיות שקיימת בתרומת איברים", אומר ד"ר בועז ליברמן, סגן מנהל המחלקה האורתופדית ומנהל היחידה לאורתופדיה אונקולוגית בשיבא, המשמש בעשור האחרון גם כמנהל בנק הרקמות הארצי, שבפיקוח משרד הבריאות. "יש יותר תרומה של איברים מאשר של רקמות, למרות שהיא יכולה להגיע אפילו לשלושים חולים. זה עסק עדין ואנחנו לא רוצים לטלטל את הסירה, אנחנו מעדיפים להצליח בשקט".

ד"ר תמר אשכנזי, מנהלת המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, מוסיפה על כך כי "שיעור ההסכמה לתרומת איברים לאחר קביעת מוות מוחי עומד כיום על כ-56% ואילו שיעור ההסכמה לתרומת רקמות עומד על 40%-30%".

הנושא כל-כך רגיש, שאפילו האקדמיה ללשון עברית נדרשה לאחרונה לתחום והמירה את המונח המקובל "קצירת איברים" בנוסח מעודן יותר - "נטילת איברים". בשטח, אגב, דבקים עדיין בקצירה, או שפשוט קוראים לזה "הנצלה".

קרניות - טוב מראה עיניים

פרופ' אירית בכר, מנהלת יחידת הקרנית במערך העיניים בבילינסון, פותחת את המקרר הקטן שבבנק הקרניות ומציגה עשרים-שלושים מהן, משייטות בבקבוקונים עם תמיסות שימור. הקרניות יכולות להישמר שם שבועיים מיום ההנצלה, בטמפרטורה של ארבע מעלות, וכשבתור ממתינים יותר ממאה איש (רק במרכז הרפואי הזה), שמבקשים להחזיר לעצמם את מאור העיניים, כולן נחטפות מהמדף.

"קרנית ניתן לתרום מגיל שנתיים ועד שמונים", היא מסבירה, "והיופי הוא שמדובר באיבר שאינו מכיל כלי דם ולכן הוא עמיד מבחינת המערכת החיסונית, ולא צריך לעשות סיווג רקמות או התאמה של סוג דם. שיעור ההצלחה בהשתלת קרנית עומד על כ-90% והיא יכולה להתבצע בכל גיל: לפני כחודש השתלתי קרנית בתינוקת בת חצי שנה, וטופלה אצלנו גם אישה שעברה השתלה בגיל 92 ונפטרה רואה בגיל 97".

ד"ר גדי נוימן, משנה למנכ"ל המרכז הרפואי רבין ובין היתר אחראי על בנק הרקמות בבית החולים, מסביר מדוע קרניות נתרמות בהיקפים גדולים באופן יחסי: "יש משפחות שלא מוכנות לתרום שום דבר חוץ מקרנית, מתוך מחשבה שאם יום אחד תגיע תחיית המתים, קרנית מלאכותית תמיד אפשר להתקין. זה עוזר, ובקרניות אנחנו מצליחים קצת יותר לעומת רקמות אחרות". נוסף לכך, משרד הבריאות הבהיר כי רבנים רבים פסקו שעיוורון הוא מחלה מסכנת חיים - ולכן תרומת קרנית היא בגדר הצלת חיים.

גידים - "שום דבר לא נזרק"

את חזון העצמות היבשות הישראלי אפשר למצוא בשיבא. בנק העצם (הפועל במסגרת בנק הרקמות הארצי, שכאמור נמצא בבית החולים) החל לפעול בשנות ה-80 כתרומה שהתקבלה מבנק רקמות קנדי, וקיבל תאוצה במהלך שנות ה-90. יש בו כמה עשרות עצמות וגידים, תוצאה של תרומות מעטות יחסית מנפטרים (כ-25 תורמים בלבד נרשמו ב-2013 ורק 13 ב-2012). אליהם מתווספים, מתברר, גם תרומות של מטופלים חיים: מדובר באנשים שעברו ניתוחים אורתופדיים, דוגמת החלפה של מפרק ירך, ושאישרו לעשות שימוש בעצמות תקינות שנלקחו מאותו מפרק שהוחלף.

עוד כמה עשרות תרומות נמצאות בבנק העצמות שבמרכז הרפואי רבין ומשרתות כיום את מטופלי בילינסון, השרון ושניידר לילדים, אך גם הוא נאלץ להסתייע בתקופות של מחסור בבנק הארצי. "אנחנו מחסלים את הכול", אומר ד"ר סטיבן וולקס, מנהל המחלקה האורתופדית בבילינסון, ומוביל אותנו אל בנק העצמות שממוקם באחד מחדרי הניתוח, מאוחסן בטמפרטורה של מינוס 80 מעלות. "ניתן לשמור עצמות להשתלה עד חמש שנים, אבל בגלל הצורך בשטח, כולן מושתלות בדרך כלל בתוך שנה".

לאיזה צורך נדרשות בכלל תרומות של עצמות? ד"ר ליברמן משיבא משיב: "היסטורית, מדובר בעצמות ששימשו לשחזור של חוסרים בגוף, למשל בעמוד השדרה או אחרי כריתה שבוצעה בעקבות גידולים, לתיקון פגמים במצב של טראומה או במקרים של צורך בהחלפות מפרקים. בשנים האחרונות, עם התקדמות רפואת הספורט, נכנס תחום מתפתח של השתלות גידים. מדובר בעיקר בפציעות שמצריכות שחזור רקמות כמו רצועות ברכיים או קרסוליים. גם רופאי אף-אוזן-גרון משתמשים ברקמות לצורך שחזור לסתות ורופאי שיניים בשתלי עצם. מעבר לכך, במהלך השנים המחלקות בבתי החולים העלו דרישות ולפי זה אנחנו פועלים".

לצד החסרונות, יש גם יתרונות מובהקים: בנטילת רקמות אין לוחות זמנים בהולים כמו בהשתלות איברים, ופרט לקרניות ניתן לחכות חודשים ושנים עד ההשתלה ולא רק שעות בודדות. "ברקמות יש יתרון גם מבחינת משפחות שרואות את התרומה כבעלת חשיבות: אם הן לא יכולות לתרום לב, הן לפעמים יכולות לתרום רקמות", מוסיף ד"ר ליברמן.

לדבריו, "בשנתיים האחרונות היה שילוב מהלכים שהוביל למצב שיש שיפור ניכר בכמויות, בין היתר בזכות שיתוף הפעולה עם המרכז להשתלות במשרד הבריאות ועם האיגוד הישראלי להשתלות. גם השטח רגוע; אני כבר לא מקבל טלפונים באמצע הלילה, למה יש ולמה אין. אנחנו מתקרבים למצב המיוחל שבו כל מה שישראל צריכה אנחנו מספקים בעצמנו, תוך שמירה על איכות וסטנדרטים עולמיים".

איך מתבצעת בפועל נטילת רקמות? בשיבא פועל סביב השעון צוות הנצלה הכולל בעיקר מנתחים, שמגיעים לכל בתי החולים בארץ על מנת לבצע את נטילת הרקמות. אלה מוחזרות לשיבא ועוברות בדיקות רבות. "הסינון הראשוני, שמתבצע לפני נטילת הרקמות מהמת, הוא חשוב ביותר", מציין ד"ר ליברמן, "אבל גם בהמשך נפסלות רקמות. קורה שאנחנו מאבחנים חולים אחרי מותם בסרטן, מבלי שהם בכלל ידעו זאת ולא זו הייתה סיבת פטירתם. אני מעריך שפחות מרבע מהרקמות הנתרמות נפסל, והן עוברות לקבורה לפי נוהלי משרד הבריאות. לא זורקים לפח שום דבר".

בהמשך עוברות הרקמות ניקוי וקיצוץ, נארזות בצורה סטרילית בתנאים של חדר ניתוח, עוברות הקרנה לצורך עיקור, וזו גם הסיבה שבעטיה הגוף לא דוחה את ההשתלה. התוצאה היא איברים ארוזים בכמה שכבות של שקיות סטריליות, המועברים להקפאה עמוקה של מינוס 80 מעלות. שם התורם אינו כתוב עליהם, וגם לא כל פרט מזהה אחר אודותיו; לכל רקמה מוצמד מספר תעודת זהות שטומן בחובו את כל פרטי התורם. אי אפשר להקפיא שוב רקמות שהופשרו, ולכן למקפיאים מוצמדת קופסה שמזעיקה את מוקד הביטחון במקרה של שינוי בטמפרטורה (פלוס טלפון לד"ר ליברמן: "תמיד זה בא באמצע הלילה", הוא צוחק).

אפילוג - עניי עירך קודמים

בימים שבהם הרפואה הציבורית נאבקת על חייה, מרענן לגלות שבתחום תרומת הרקמות, הרפואה הפרטית אינה מקבלת העדפה, לפחות על הנייר. "מבחינת מכירת רקמות, בתי החולים הציבוריים מקבלים עדיפות על פני הפרטיים", אומר ד"ר ליברמן. "התקנות מגדירות שעניי עירך קודמים".

מבחינה כספית, עלות הרקמות אינה מתגלגלת על המטופל: ההשתלות כלולות בסל הבריאות ולמעשה, המרכז הרפואי שמבצע את ההשתלה הוא שמשלם לבנק הרקמות בגין הוצאות שימור השתל, ועל-פי תעריפי משרד הבריאות. בית החולים המשתיל מקבל כסף מקופות החולים על-פי תעריף הניתוח, שכבר כולל את עלות השתל.

לדברי ד"ר ליברמן, "מחירו של שתל נע בין 1,000 ל-3,000 שקלים. בעולם ה'מדיקל דיבייס' זה כמו בורג. רכישת שתל מחברה מסחרית או מחו"ל יכולה להגיע לפי חמישה ועד עשרה. כגורם מקצועי, אנחנו כמובן לא מעורבים בתמחור וכל מה שהבנק מרוויח הולך לשכר לטכנאי, לרופאים המנצילים וכולי. בשיבא זה גוף מלכ"רי והשאיפה היא להגיע לאיזון. מבחינתי הצלחה לא נמדדת בכסף אלא בהגעה למצב שבו המערכת מספקת את צורכי המדינה".

על-פי הערכה, הכנסותיו של בנק הרקמות הארצי אמנם עומדות על כמה מאות אלפי שקלים בודדים בשנה, אך המאזן מסתכם בהפסד שנתי ממוצע של כ-100 אלף שקלים. רק עלותו של מקרר אחזקה אחד, לדוגמה, עומדת על 50-100 אלף שקלים.

ד"ר ליברמן ניהל בעבר בנק רקמות בקנדה, שם הכיר מודל סוציאליסטי הרבה פחות. "בחו"ל זה עסק שמגלגל מיליארדים. השוק האמריקאי לרקמות בלבד מוערך ב-5-3 מיליארד דולרים".

הכתבה המלאה - במגזין G

 תרומות רקמות