איפה האתיקה והאסתטיקה

1. מי שחושב שפשיטת הרגל של הרפואה הציבורית היא המצאה של עיתונאים או של חולים שנפגשו לצערם עם המערכת הזאת, או המצאה של שניהם גם יחד, מוזמן לעיין במכתב שכתב ל"גלובס" "מישהו מבפנים". המכתב, שיועד לכתב הבריאות של "גלובס" שי ניב, נכתב ע"י אחד ממנהלי המחלקות הוותיקים במערכת הבריאות הציבורית, והוא כתב מה שכתב בדם לבו. אנחנו מביאים אותו כאן בכמה שינויים קלים, שנועדו למנוע מכתבים מאיימים בתביעות לשון הרע וכדומה מצד עורכי דין מהצמרת המשפטית של ישראל, המשרתים חלק מרופאי הצמרת ומנהלי הצמרת במערכת הבריאות הישראלית:

"הם, בעלי ההון, חברי הכנסת ושרי הממשלה והשופטים, רוצים לעצמם בית חולים פרטי מבוקר ועד לילה עבורם ועבור מקורביהם. בית החולים אסותא לא מספיק להם כי כאשר צריך אשפוז ארוך אז אסותא לא מתאים. הם צריכים בית חולים ציבורי, הממומן למעשה על ידי המדינה ואזרחי המדינה, לצרכיהם.

"תרומה פה ושם בכדי להקטין מסים הם מוכנים לתת, אבל לממן בית חולים כולל ציוד, תחזוקה, משכורות, פנסיות וכל מה שצריך, למה להם? שהמדינה תספק להם בית חולים פרטי יום ולילה. נקודה. ואין אמת אחרת.

"כל הדיבורים על רמה מקצועית, רופאים 'כוכבים' שנשארים לשירות הציבור וכדומה - זה הכול שקרים שקופים. הרי הרפואה של היום זה עסק של מיליארדים. אז צריך להכניס את ילידי הארץ, המקורבים להון, כולל בנים של, נכדים של ואף נינים של בעלי ההון שיתפסו את עמדות המפתח בניהול המחלקות והיחידות בכל בתי החולים בארץ... זו פילוסופיית ההפרטה למעשה של בתי החולים והקשר שלה עם בעלי ההון...

"הרי ה'כוכבים'-רופאים המדוברים בתקשורת הם מנתחים ברמה ממוצעת בלבד ולא מתקרבים אפילו להיות מחוננים טכנית או מיומנים במיוחד. הם 'אשפים' בכוחנות, יחסי ציבור ופוליטיקה. במיוחד בפוליטיקה!"

2. מנהלי בתי החולים בישראל, במיוחד מנהלי בתי החולים הגדולים (איכילוב, שיבא ורמב"ם), נמנים עם האנשים המשפיעים-החזקים-הכוחניים בישראל. הטלפון שלהם הוא בין המבוקשים בישראל. הקרבה אליהם שווה הרבה מאוד. שרי ממשלה, חברי כנסת, אנשי עסקים, שופטים וגם עיתונאים משחרים לפתחם בעת צרה. דורשים טובה, להם או למקורביהם. לא מדובר בדברים פשוטים כמו קיצור או הקדמת תור כלשהו - זה כמעט כל עובד בבית החולים יכול לסדר לבני משפחתו או לחבריו; מדובר במה שאותו רופא ותיק דיבר עליו במכתבו: שירותי רפואה פרטיים הניתנים במתחם הציבורי של בית החולים.

הקרבה היתרה בין מנהלי בתי החולים לפוליטיקאים ושאר ה"סלב" - הן הממשלתיים, הן העסקיים והן התקשורתיים - יצרה דינמיקה מסוכנת מאוד. מנהלי בתי החולים קיבלו למעשה חסינות מפני "תקשורת עוינת" - סיפורים חמורים המתרחשים בין כותלי בתי החולים, תופעת הנפוטיזם הנרחבת (פרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות הפורש, הודה בריש גלי שבנים של רופאים זוכים להעדפות בהתמחות), רופאים שעובדים ב"פרטי" במסגרת עבודתם הציבורית - כל אלה הודחקו, הושתקו, נמרחו. גם לאחר שצצו ועלו, במיוחד בשנה-שנתיים האחרונות, מעמדם של מנהלי בתי החולים לא ממש התערער. הם המשיכו לתפקד כמלכי הרפואה הפרטית-ציבורית.

איש לא צריך להתפלא על כך. כשאין מגבלה על תקופת הכהונה של מנהל בית חולים וכשיש לך רגולטור מתרפס ומתבטל כמו משרד הבריאות, התוצאה היא שלטון יחיד במערכות שמגלגלות מיליארדים. המערכות הללו אמורות לתת את השירות הטוב ביותר לציבור הרחב, אבל בפועל נותנות את השירות הטוב ביותר למי שהפרוטה נמצאת בכיסו. פרופ' גבי ברבש, מנכ"ל איכילוב, מכהן מכהן בתפקיד מאז 1993, למעט הפסקה קצרה שבה ניהל את משרד הבריאות (והמשיך להיות מעורב בניהול בית החולים); פרופ' רפי ביאר, מנכ"ל רמב"ם, מכהן כבר 8 שנים בתפקידו; פרופ' זאב רוטשטיין, מנכ"ל שיבא, מכהן זה 10 שנים בתפקידו. יעל גרמן, שרת הבריאות, מכהנת כבר יותר משנה בתפקיד הרגולטור שלהם, אבל לפעמים נדמה שהיא מתפקדת כעמותת "ידידי מנהלי בתי חולים" - היא מגוננת עליהם ומפרגנת להם הרבה יותר משהיא פועלת למען הציבור שהיא אמורה לשרת.

בתקופת כהונתה של גרמן נחשפו לא מעט שערוריות בשלושת בתי החולים הגדולים, אבל גרמן, נאמנה למנהלים, לא פצתה פה כפי שהיה מצופה ממנה, לא העבירה מילות ביקורת, אפילו לא הזמינה את המנהלים לשיחת נזיפה תקשורתית. נהפוך הוא, בשיחות סגורות היא מהללת ומשבחת אותם - "מנהלים מוכשרים", היא מכנה אותם - ומעריצה את פעילותם ("הם בנו אימפריות"). גרמן שכחה ששרת הבריאות אינה יכולה לתפקד כלהקת מעודדים של המנהלים, אלא כגוף המבקר אותם. גם נציבות שירות המדינה, בראשות משה דיין, שהיא למעשה הסמכות העליונה של עובדי המדינה, ובהם מנהלי בתי החולים, נוטה, כך נדמה, להתבטל בפניהם ו"להחליק" עבירות משמעת.

3. הגענו לענייני התרומות. משרדי האוצר והבריאות מעודדים את מנהלי בתי החולים לחזר אחרי בעלי ההון כדי לשנורר תרומות שבהן בונים מגדלי אשפוז או מחקר מפוארים ומשוכללים, לטובת הציבור כמובן. בבתי החולים מוקמות "עמותות ידידים" שתפקידן לקדם את התרומות, ויושבים בהן כמובן כל המי ומי מעולם העסקים (בשיבא היו"ר היא גליה מאור, לשעבר מנכ"לית לאומי; באיכילוב היו"ר הוא יונתן קולבר, לשעבר בעל השליטה בכור ובאי.סי.איי). פרופ' ברבש, למשל, מתגאה, בצדק, במגדל האשפוז על שם תד אריסון באיכילוב או בבניין הלב על שם סמי עופר, שהקים בעזרת תרומותיהם הכבדות, בהיקף של עשרות מיליוני דולרים לפחות. לכאורה, יש פה רק מנצחים: בעל הון שתורם לחברה, מנהלי בתי חולים שמשתמשים בתרומות לקידום הרפואה הציבורית, ציבור שנהנה משירותים ברמה מתקדמת ושרת בריאות שמתגאה במנהלי בתי החולים שבנו "אימפריות". זה רק לכאורה, כי הנזק של התרומות הללו עולה על תועלתן.

ראשית, למספרים: ההוצאה הלאומית על בריאות בישראל הגיעה בשנת 2012 לכ-74 מיליארד שקל. רק 1.7% מתוכה מגיע מתרומות מחו"ל, כ-1.2 מיליארד שקל בשנה. זה נשמע המון, אבל במונחים של תקציב המדינה זה כמעט כלום. גם אם לוקחים בחשבון את חלקן של התרומות במימון הפרטי בעוגת ההוצאה הלאומית לבריאות, מדובר בסכומים לא משמעותיים. עדיף היה למדינה למצוא מדי שנה 1.2 מיליארד שקל או יותר מתקציבה ולהימנע מהטובות של בעלי ההון, שיוצרות מעגל רחב מאוד של מקורבים, של נפוטיזם סמוי ושל רפואה פרטית בתוך בית החולים הציבורי.

לכאורה, תרומות של בעלי הון אמורות להקל על הממשלה בהשקעות ברווחת הציבור - בחינוך, במלחמה בעוני, בבריאות וכדומה. אלה השקעות הנמצאות בראש ובראשונה באחריות הממשלות, שמטילות מסים כדי לנסות לחלק את העוגה באופן מושכל יותר. אלא שלעתים תכופות מדי אנחנו עדים לממשלות שמפקירות את אזרחיהן - מי יותר ומי פחות - ומחלקות את העוגה התקציבית באופן מעוות. הן לא מצליחות לבצע את ההשקעות הנכונות או להשיג חלוקה חברתית מתקבלת על הדעת.

כשבעל הון תורם את הונו - חלקו או רובו - לחברה הוא מנסה למעשה לבצע את עבודת הממשלה, שנכשלה במשימה. לא היינו נזקקים מלכתחילה להתגייסות של סמי עופר ז"ל, תד אריסון ז"ל, או איתן ורטהיימר ולב לבייב יבדל"א להקמת מרכזים רפואיים מתקדמים אם הממשלה הייתה משקיעה כפי שהייתה צריכה להשקיע, מתנהלת כפי שהייתה צריכה להתנהל ומשיגה תוצאות בעלות ערך. במקום להפנים זאת, שרת הבריאות גרמן מדחיקה את העניין הזה ומוחאת כפיים לכל התהליך המביך הזה.

לתרומות של בעלי הון יש כמה חסרונות בולטים. ראשית, הן מאפשרות לממשלה להמשיך להיכשל במשימותיה ומאפשרות לנציגיה, כמו גרמן, להתמכר לכישלונותיה - הרי התרומות זורמות והפרויקטים מוקמים. תהליך הגמילה של הממשלה ושריה קשה מנשוא.

ההתרפסות וההתבטלות בפני בעלי ההון יוצרת גם פערים זועקים לשמים בין בתי החולים הנחשבים - אלה שמושכים מגה-תרומות - לרוב בתיה"ח בפריפריה, המוזנחים תקציבית ובהתאם גם שירותי הרפואה שם ברמה נמוכה יותר.

התרומות הללו מובילות לתופעות מביכות נוספות. למשל, הגאווה של מנהל בית חולים כמו גבי ברבש באיכילוב על כך שהוא מוביל יד ביד את תורמיו העשירים לבדיקות ודואג להטיס אליהם צוותי רפואה בחו"ל. העובדה שהוא לא רואה בכך שום פסול - זו קהות חושים. נדמה שברבש שכח את תפקידו כמנהל בית חולים ציבורי בישראל: הוא לא אמור לשרת ולהתבטל בפני ה-1.7% שמייצגים התורמים במערכת הבריאות אלא את כל השאר, את ה-98.3% שמממנים את מערכת הרפואה הציבורית במישרין ובעקיפין (דרך מסי הבריאות, תקציב המדינה וכיסם הפרטי). גם אותם צריך להוביל יד ביד לכל בדיקה.

4. הסיפור של פרופ' רוטשטיין ופרופ' איל וינקלר, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית בשיבא, פורסם ונפרש אמנם בעיתונות הכלכלית, אבל כדאי לחזור עליו שוב, כי מדובר בסימפטום לתהליכים החמורים שמתרחשים בין כותלי בית חולים ציבורי.

פרופ' וינקלר, שנחשב אחד הפלסטיקאים המפורסמים בישראל, מנהל במקביל גם את מרפאת קלאס קליניק, מרפאה לשירותים אסתטיים הממוקמת מחוץ לבניין האשפוז בבית החולים שיבא ונמצאת בבעלותו של תאגיד הבריאות של בית החולים (תחת השם המפוצץ "קרן מחקרים").

התשלום עבור ניתוחים במרפאה הפרטית הנמצאת במתחם בית החולים הציבורי מתבצע באחת משתי דרכים: אם המטופל פונה ישירות למרפאה ומופנה על ידיה לרופא המנתח, המטופל משלם למרפאה וזו מעבירה למנתח את שכרו. אם המטופל מופנה לקלאס קליניק על ידי המנתח, המטפל בו בקליניקה הפרטית שלו, משלם המטופל שכר עבור הניתוח ישירות למנתח. לפרופ' וינקלר, מתברר, יש קליניקה פרטית ברמת אביב. הקליניקה הזאת מפנה את מטופליה ל... קלאס קליניק. וינקלר מפנה לוינקלר. כלומר, בית החולים שיבא הציבורי בנה לפרופ' וינקלר מעין "מיני שר"פ" שבו המנתח הפרטי עושה לביתו בתוך שימוש בתשתית ציבורית שהוקמה מכספיהם של משלמי המסים.

וזה לא הכול. נציבות המדינה בדקה איך מחלק פרופ' וינקלר את זמנו בין המשרה הציבורית לפרטית וגילתה דברים מדהימים: במהלך שנת 2012, ב-80 תאריכים שונים, ביצע וינקלר לא פחות מ-179 ניתוחים פרטיים בשעות הבוקר והצהריים המוקדמים. הוא דיווח על כל אותן שעות כעל שעות עבודה בבית החולים. התופעה הזאת חזרה גם ב-2013 - ב-70 תאריכים שונים ביצע וינקלר 158 ניתוחים פרטיים, שוב על חשבון זמן עבודתו הציבורית. מספר הימים שבהם עבד וינקלר בפרטי ומספר הניתוחים שביצע בפרטי מעלים את השאלה המתבקשת: מתי הוא הספיק בכלל לשמש בתפקידו הציבורי?

מכאן התחיל כדור השלג להתגלגל. רוטשטיין, כדרכו, עלה להתקפה ערב שבועות באיגרת לעובדיו והאשים את "התקשורת העוינת". הוא מסרב להשעות את ידידו וינקלר מתפקידו כמנהל מחלקה בשיבא ומוכן רק להשעותו מתפקידו כמנהל קלאס קליניק. רוטשטיין הוא כותב מוכשר מאוד ויהיר ("לבית החולים שלנו יש ביכורים כל השנה, חלקם ביכורים הנראים לעין, חלקם מקופלים בסיפורי הצלחה המגיחים מעת לעת אל שורות המדיה, כאשר זאת מתעייפת מיצירת הסקנדלים וחשה צורך לתור אחר משהו טוב"), אבל בין התפייטות אחת לאחרת, הוא הודה למעשה שאפשר לוינקלר לעבוד בבוקר אבל הפסיק זאת בדצמבר 2013 כיוון "שלא היה שלם עם הנראות הציבורית" (כנראה החקירה שהתנהלה כבר בשלב זה לא הותירה לרוטשטיין ברירה של ממש). אולי צריך להזכיר לרוטשטיין דבר אחד פשוט: האישור הזה אינו עולה בקנה אחד עם הכללים לפעילות תאגיד בריאות, ולפיהם אסור לעובד מדינה לבצע פעילות ניתוחית פרטית בשעות הבוקר והצהריים. וינקלר, מצדו, ניסה למזער את הנזק בעזרת אחד מיחצ"ני העל ("מדובר בטעות הקלדה של כמה שעות בודדות").

יש לנו הצעה לפרופ' רוטשטיין ולפרופ' וינקלר: אם אתם רוצים להוכיח באמת עד כמה התקשורת עוינת, צהובה, מעוררת סקנדלים לחינם ומתעסקת בטעות הקלדה של כמה שעות בודדות, תתחילו להציג מספרים ולא להטוטי מילים. בדקנו בדוחות של תאגיד הבריאות על ההכנסות של פעילות הפלסטיקה והתברר לנו שמדובר בהכנסות שנעות בין 4 ל-6 מיליון שקל מדי שנה. לא ברור אם אלו ההכנסות ברוטו או נטו של שיבא (כלומר, לאחר שהם משלמים לוינקלר ולמנתחים האחרים את חלקם או לפני התשלום למנתחים) אבל מה שבטוח שהן לא כוללות את התשלום שניתן ישירות לפרופ' וינקלר על ידי מטופלים המופנים מהמרפאה הפרטית שלו ברמת אביב. אנחנו מעריכים, אם כן, בהתחשב בכך שניתוחים פלסטיים עולים ממון רב (אפילו עשרות אלפי שקלים, במיוחד אצל רופא סלב), שוינקלר צבר בעשרות השנים האחרונות סכומים גבוהים, בין היתר ממרפאה פרטית שממוקמת בבית חולים ציבורי. אז מה אתם אומרים, פרופ' רוטשטיין ופרופ' וינקלר? האם אתם מוכנים לחשוף את התשלומים הישירים והעקיפים לפרופ' וינקלר כדי שהציבור יתרשם אם מדובר בתקשורת עוינת, או שאולי גם המספרים הללו יעברו איזה ניתוח פלסטי?

5. בשימוע שבו הוחלט להשעות את פרופ' וינקלר מתפקידו כמנהל קלאס קליניק השתתף פרקליטו, עו"ד אלי זהר. זה אותו זהר שמשרדו שלח מכתבים מאיימים בשמו של פרופ' רוטשטיין כש"גלובס" חשף את פרשת מתחם המסוקים הפרטי שהוא רצה להקים (וננזף על השימוש שעשה במשרד עו"ד פרטי). זה אותו זהר שמשמש יו"ר חבר הנאמנים של מרכז הלב בשיבא ויו"ר פורום האתיקה של בית החולים. לנו זה לא נראה כמו שיחת שימוע, אלא כמו שיחה שבו זאב (רוטשטיין) פונה לידידיו אלי (זהר) ואיל (וינקלר) ואומר להם: איך יוצאים מהסיפור הזה ומורידים את התקשורת (העוינת כמובן) מהגב שלנו.

6. בסנגרו על וינקלר, רוטשטיין משתמש, כמו ברבש, בטיעון המנצח לגבי הרופאים ה"כוכבים" שעובדים בפרטי במסגרת עבודתם הציבורית: הוא הרי רופא מומחה שחסרונו יפגע "בחולים קשים עם כוויות, בחולות סרטן השד, ילדים עם מומים מולדים וילדים חולי סרטן וחולי סרטן העור". מדובר בשימוש ציני ומכוער בחולים קשים ובתפיסה צינית שלפיה יש רופאים "כוכבים" שהם מעין אלוהים בחלוק לבן ואין בלתם. זה הזמן לחזור למכתב שכתב אותו רופא ותיק ומובא בתחילת הטור: בהרבה מקרים ה"כוכבים" הם תוצר של יחסי ציבור, פוליטיקה וכוחנות. לא אלמן ישראל וניתן להניח שגם לוינקלר וגם לרוטשטיין יש מחליפים ראויים.

בכל מדינה מתוקנת, אחרי כל כך הרבה הפרות משמעת - מפרשת מתחם המסוקים ועד פרשת וינקלר - שרת הבריאות הייתה קוראת לשניים, מודה להם בנימוס על תרומתם ומסיימת את תפקידם. למרבה הצער, גם גרמן אולי חושבת שמדובר באלוהים בחלוקים לבנים ומעדיפה להגן עליהם יותר מאשר על האינטרסים של הציבור.

 פרופסור וינקלר ופרופסור רוטשטיין / איור: גיל ג'יבלי

 ההוצאה הלאומית לבריאות

eli@globes.co.il