יותר משליש מתביעות הביטוח בתחום הסיעוד והבריאות נדחות

כשליש מתביעות הביטוח הסיעודי פרט וביטוח הבריאות במקרי "קסטרופה" בשנת 2013 הסתיימו בדחייה של התביעה. כך עולה מנתונים שפרסם היום (ב') משרד האוצר, זו השנה השנייה, על הטיפול בתביעות ביטוח. מהנתונים עולה כי מידת הביטחון שהלקוח צריך לחוש ביחס להתנהלות חברות הביטוח, לכשיזדקק להן, משתנה באופן ניכר מתחום ביטוחי אחד למשנהו. כך, נראה שבתחומי הסיעוד והבריאות התמונה רחוקה מלהיות משביעת רצון, כששיעור משמעותי מהתביעות נדחה.

אחד הנתונים הבולטים ביותר מתגלה בנתונים שמתפרסמים לראשונה בנוגע לההתייחסות של הענף לתביעות בתחום הביטוח הסיעודי לפרט, לא כולל ביטוחים קבוצתיים, והביטוחים דרך קופות החולים. מנתונים אלה עולה, כי ב-2013 חברות הביטוח דחו למעלה משליש (34%) מתביעות הביטוח הסיעודי פרט, שהטיפול בהן הסתיים. מדובר במאות רבות של מבוטחים שנקלעו למצב בריאותי לא פשוט ונותרו ללא כיסוי בפועל, מסיבה שעשויה להיות מוצדקת מבחינה חוזית-משפטית, גם לאחר שנים של תשלום פרמיה.

בתביעות לכיסוי "קטסטרופות" - השתלות ותרופות מחוץ לסל - 34% מהתביעות נדחות. בכיסויים למחלות קשות מדובר על 27% דחייה - כך שלמעלה מאחד מכל ארבעה מבוטחים לא מקבל כיסוי מחברת הביטוח. בכיסוי הבסיסי למדי של ניתוחים בארץ על ידי חברות הביטוח נרשמו 11% דחיית תביעות למול אישור של כ-84%.

נתונים אלה עשויים לסייע בהסבר הרווחיות הגבוהה של החברות בתחום הבריאות, שנדונה לאחרונה בהרחבה אגב הדיון על המלצות ועדת גרמן ביחס לשוק הביטוחים הרפואיים בישראל.

נוטים לאשר תביעות רכוש

לצד נתונים אלה, האוצר מפרסם נתונים על יישוב התביעות בענפי הביטוח הכללי לפרט בביטוחי רכב חובה, רכב רכוש - הביטוח המקיף וביטוח צד ג', וביטוחי הדירות - בחלוקה לנזקי מבנה ולנזקי תכולה. מהנתונים עולה, כי הרוב המכריע של התביעות של ביטוחי החובה, בגין פגיעות בגוף שנגרמו בתאונות דרכים, נסגר בפשרה ולא באופן אוטומטי. למעשה, ב-2013 נסגרו 85% מהתביעות רק לאחר פשרה, וזאת לעומת שיעור של 74% ב-2012. עם זאת, תחום זה מתאפיין מלכתחילה בטווח תביעות אדיר, שמצריך מטבעו דיון עם עו"ד, כששיעור דחיית התביעות בו נמוך מאוד.

מאופן יישוב התביעות ברכב רכוש, הביטוחים לנזקי פח העצמיים (הביטוח המקיף) או באמצעות תביעת הצד ג', עולה תמונה לא אחידה. מצד אחד, חברות הביטוח ממהרות ומשלמות למבוטחים שקרו להם נזקים עצמיים ותובעים את הביטוח המקיף, כאשר מבוטחים התובעים ביטוח אחרת כצד ג', משום שהנזק נגרם להם (לטענתם) שלא באשמתם אלא באשמת הצד המבוטח - שיעור הדחייה כבר גבוה משמעותית: 15% בכל אחת מהשנתיים האחרונות.

לגבי תביעות ביטוחי הדירה נציין, כי ב-2012 חברות הביטוח אישרו 71% מתביעות על נזקי מבנה בעוד שדחו כ-14% מהתביעות, כשבתביעות על נזקים לתכולה דובר על 83% שאושרו ו-7% שנדחו. ב-2013 הנתונים נותרו ברמה דומה, ומדובר על שיעור אישור של כ-74% ו-82%, בהתאמה.

לפרסום מדד שוק תביעות הביטוח יתווספו מחר נתונים פרטניים לכל חברה וחברה, שייתנו ללקוח כלי השוואתי חדש, מעבר לסוגיית המחיר.

 תביעות ביטוח ב-2013