סלינגר: חברות הביטוח לא מקיימות את החוק בביטוח הסיעודי

‎‎התנהלות חברות הביטוח כשהן בוחנות את יכולת המבוטחים בביטוח סיעודי לבצע פעילויות יומיומיות פוגעת בתכלית שבבסיס ההוראות המחייבות של האוצר לביטוחים אלה - כך נטען בטיוטת עמדה שפרסמה היום (ב') המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, לעניין הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.

ימים מעטים לאחר שהאגף בראשותה דיווח כי כשליש מהתביעות בתחום הביטוח הסיעודי הפרטי נדחות, וכי המצב בתחום הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים אינו טוב בהרבה בחלק מקופות החולים, פרסמה המפקחת טיוטת עמדה שלפיה "בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה", ולא על סמך פירוק בחינת היכולת של המבוטח לבצע פעולות נדרשות, עד לכדי מתן ציון גבוה לכאלו שבפועל אינם יכולים לבצע את הפעילויות הללו.

מקרה סיעודי מתרחש כשהמבוטח במצב של "בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות ‏X‏ מתוך 6 הפעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות".

ואולם, כך מגלה האוצר, מביקורות שערך ומבירור פניות ציבור עולה כי "ישנן חברות ביטוח המפרשות את הגדרת מקרה הביטוח המופיעה בחוזר באופן שאינו עולה עם לשון החוזר ועם התכלית שבבסיסו".

באוצר מציינים בהקשר זה כי, בין היתר, נמצא ש"חברות ביטוח מחלקות את הפעולות לתתי פעולות", כך ש"מבוטח הנדרש, למשל, לעזרה רבה לצורך רחצת פלג גופו התחתון, אך נדרש לסיוע קל בלבד לצורך רחצת פלג גופו העליון... הלכה למעשה אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולת ה'רחצה', אך בשקלול הניקוד שביצעה חברת הביטוח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה, נחשב לכאורה המבוטח כמי שמסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה".

ואולם, מדגישים באוצר, "מאליו מובן, כי לא הייתה כל כוונה כי המבחן המהותי יהפוך להיות תחשיב מספרי בלבד. חלוקה לתתי פעולות ותחשיב על פיהן, מרוקנים מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה".

באוצר מדגימים את הבעייתיות הזו גם ביחס לחוסר יכולת של מבוטחים לבצע פעולות יומיומיות נוספות, הגם שבענף הביטוח לעתים נקבע שהיכולת כן קיימת. "מבוטח שמסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור בכוחות עצמו מישיבה לעמידה, הרי שאין ביכולתו לבצע את הפעולה 'לקום ולשכב' בכוחות עצמו", אומרים באוצר ומוסיפים שגם "אם מבוטח יכול ללבוש ולפשוט חולצה, אך אינו יכול ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון ללא עזרת הזולת, הרי שמבחינה מהותית, מבוטח זה אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה". ‏‎‎