"חששנו שהביטוח הסיעודי הקבוצתי לא ישרת את המבוטחים"

לפני כשבוע וחצי יצא אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר, בראשות דורית סלינגר, עם מתווה מחודש להסדרה של שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי. כמו עם כל הסדרה חשובה, גם הסדרה זו גררה ביקורת רבה.

לפי שעה נראה שהמרוויחות הגדולות מהמהלך של האוצר הן חברות הביטוח, שלפי שעה לא יידרשו להשתתף במימון פתרון למבוטחים בביטוחים סיעודיים קבוצתיים שלא דרך קופות חולים, למשל דרך מקומות העבודה, תוך שהן ייהנו אולי מזרם של מבוטחים צעירים, שיעדיפו ביטוחי פרט על פני הביטוחים של קופות החולים.

קופות החולים עשויות אף הן ליהנות מההסדרה החדשה, עם הסרת חסמי מעבר ביניהן כתוצאה מיצירת פוליסה סיעודית עם תנאים אחידים, תוך שמירה על ותק ביטוחי ואי-ביצוע חיתום מחדש בעת מעבר כזה. הקודקוד השלישי במשולש הזה - הציבור הרחב - מסתמן לפי שעה כמשתייך לצד שמקבל הכי פחות.

באוצר לא מסכימים עם הניתוח הזה. "יצאנו למהלך מתוך הרצון לדאוג למבוטחים, שיקבלו מענה ביטוחי יציב וראוי לכל אורך חייהם, כך שיוכלו להחזיק בביטוח הסיעודי גם בגיל מבוגר", אומרת בראיון ל"גלובס" שרונה פלדמן, ראש תחום בריאות וסיעוד באגף.

היא מוסיפה, כי "בביטוח סיעודי קבוצתי שלא דרך קופות החולים ראינו שזה לא מתקיים. המבוטחים חשבו שהביטוח הזה יציב וזמין לאורך זמן, אבל זה לא היה המצב. נקודת המוצא שלנו בהסדרה הייתה טובת המבוטחים, ודווקא בגלל החשש הכבד מאוד שלנו שהמבוטחים הללו לא ישורתו על-ידי הביטוח הסיעודי שאותו רכשו כחלק מקבוצה ולא דרך קופת חולים, דווקא כשיצטרכו אותו, פעלנו לבטל אותו ולפעול למציאת מענה למבוטחים אלה".

פלדמן מתייחסת לאמירות שלפיהן חברות הביטוח הן המרוויחות מהמהלך החדש שמוביל האוצר, שבמסגרתו הפתרון למבוטחים בביטוחים הקבוצתיים יהיה באמצעות הצטרפות בתנאים מופחתים לביטוחים של הקופות. לדבריה, "לא עשינו זאת מדאגה ליציבות חברות הביטוח. בביטוחים הקבוצתיים לא הייתה סכנה יציבותית לחברות הביטוח".

אגב זאת, ייתכן שחברות הביטוח עשויות להידרש בקרוב להשתתף במימון פתרון כלשהו בשוק ביטוחי הסיעוד. "אנו רוצים בנוסף לאשר לחברות הביטוח מוצר פשוט בפרמיה סבירה, שיהווה רובד נוסף לביטוח שאנו מציעים בקופות החולים, שלא במחירי הפרט הנהוגים כיום", היא אומרת.

כך או אחרת, לדבריה, "כעת אנו נותנים מענה לכל הסוגיה של הביטוח הסיעודי הקבוצתי. מבחינתנו המודל של ביטוחי הקופות יציב ויעיל לאורך זמן, כאשר עכשיו אנו מסדירים את הפוליסות שם - שייחודיות גם בהשוואה בינלאומית, וגם נותנים מענה למבוטחים שהקולקטיבים שלהם לא יחודשו... אם אנו מסתכלים על אוכלוסיית המבוגרים אני חושבת שהבאנו פתרון כולל, ראוי ובפרמיות סבירות לאותה אוכלוסייה מבוגרת ולחברי קופות החולים". עוד היא אומרת ביחס לפוליסה האחידה שבכוונת האוצר להחיל על הקופות, ש"במתווה החדש אנו מפקחים בצורה הדוקה וקפדנית יותר על הביטוח שלהן".

אילו בעיות מצאתם בביטוח הסיעודי בקופות כיום?

"יש כמה בעיות בהיבט של השקיפות ביחס למבוטחים, ולכן אנו מסדירים פוליסה זהה שקובעת תנאים אחידים באופן שיגביר את השקיפות ואת יכולת ההשוואה בין הקופות. זה גם יאפשר לקופות להתחרות על דברים אחרים, כגון השירות שניתן למבוטחים דרכן".

הפתרון שאתם מציעים לחברי הביטוחים הקבוצתיים הרגילים, שאתם הוריתם על אי-חידושם, אינו מתאים למי שכבר מחזיק בביטוח סיעודי פרטי, או שכבר מבוטח דרך קופת חולים.

"אנו פועלים לתת מענה ראוי למבוטחים שנותרו ללא מענה ביטוחי. מובן שמי שיש לו פוליסה אחרת לא יכול להצטרף לקופת חולים ולקבל כיסוי נוסף".

כלומר יש עשרות אלפים רבות של אנשים, מתוך כ-200 אלף איש, שהפתרון לא רלבנטי עבורם, והם יאבדו את הביטוח הקבוצתי שעליו שילמו לאורך שנים ללא חלופה.

"לנו היה חשוב לסייע למי שאין לו פתרון ביטוחי. אנו מעריכים שלמעלה מ-100 אלף יקבלו מענה במסגרת הפתרון החדש שלנו".

את חוששת מהכבדת הנטל בביטוחי הקופות על הצעירים?

"איננו חוששים מכך, כי המבנה של הביטוח הסיעודי בקופות בנוי על סבסוד צולב שמפוקח על-ידינו. יש לנו שליטה על עומק הסבסוד".

אינטרס שהתביעות הצודקות ישולמו

יש החוששים שלאור מה שקורה עם הביטוח הקבוצתי מעת לעת - שתנאיו משתנים מדי כל כמה שנים, וכך גם הרגולציה לגביו - ייתכן שיותר צעירים ירצו את הביטחון של פוליסת פרט על חשבון הביטוח בקופה. עכשיו, למשל, הצעירים שמבוטחים בקופות יצטרכו להשתתף במידת מה במתווה הפתרון לחברי הביטוחים הקבוצתיים הרגילים שיבוטלו.

את מסכימה עם חששות אלה?

"איני מסכימה עם האמירות שזה ידחוף עוד צעירים לפוליסות פרט. מבחינת המבוטחים המהלך שאותו אנו מובילים עושה סדר. כיום אין שקיפות ובהירות בביטוח של הקופות, ולאחר ההסדרה שאנו מובילים יהיה כיסוי אחד לקופות. זה יעזור ללקוח לקבל החלטה האם בכלל הוא צריך רובד ביטוחי נוסף באמצעות ביטוח פרט. אולי הם בכלל לא צריכים ביטוח פרט, או שהם צריכים רק השלמה".

השבוע פורסם מכתב שמכבי שירותי בריאות שלחה לאוצר, ובו היא קוראת להשיב את הביטוח הסיעודי לקופה, כמו שהיה בעבר. הם טוענים שמניסיונם עם כלל ביטוח, חברות הביטוח מאשרות פחות תביעות למבוטחים ולוקחות יותר רווח לעצמן.

"ההחלטה לא לאשר למכבי רישיון מבטח ניתנה בעבר על-ידי המפקח, ועמדה במבחן בג"ץ. קיבלנו את המכתב ואנו לומדים אותו", היא אומרת.

במכתב צוין שתחת כלל ביטוח ירד לכאורה שיעור אישור התביעות לחברי הקופה. זה בעייתי מבחינתכם?

"האגף רואה חשיבות בכך שכל אדם שזכאי לכך יקבל גמלת סיעוד לפי תנאי הפוליסה. לקופת החולים עצמה יש זכות ערעור, ואפילו זכות וטו על כל תביעה שנדחית. האינטרס של כולנו הוא שהתביעות המוצדקות ישולמו".

קיימת סכנת יציבות בביטוחי הסיעוד לפרט?

"בשביל זה יש מפקח על הביטוח, שדואג גם ליציבות של חברות הביטוח, וככל שיש חששות שכאלה אנו פועלים. אנו לא רואים איזושהי בעיה, ואם תהיה נטפל בה".

עיקרי ההסדרה של האוצר בביטוח הסיעודי

קופות החולים ישווקו פוליסה סיעודית בתנאים אחידים; המעבר בין קופה לקופה לא יפגע בוותק הביטוחי ולא ידרוש חיתום רפואי

התנאים והתמחור בפוליסה האחידה ייעשו לפי 3 קבוצות גיל, בהתאם למועד ההצטרפות

הביטוחים הקבוצתיים הרגילים יסתיימו באמצע 2015

מבוטחים בני 60 ומעלה שייפלטו מביטוחים אלה, ואין להם ביטוח סיעודי אחר, יורשו להצטרף לביטוחי הקופות