השתתפות עצמית בביטוח - מותר לגבות יותר מפעם אחת?

המונח "השתתפות עצמית", או בשמו האנגלי "אקסס", מופיע במרבית פוליסות הביטוח כסכום שעל המבוטח לשלם בקרות אירוע המחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח (חברות הביטוח מקזזות את סכום ההשתתפות העצמית מהתשלום שהן משלמות למבוטח). סכום זה נקבע כדי לא לעודד תביעות מרובות ולמנוע תשלום תביעות של מבוטחים בסכומים עד תקרת ההשתתפות העצמית הנקובה בפוליסה.

א' הוא בעלים של עסק לממכר טבק, המבוטח בביטוח מבנה ותכולה, הכולל בין היתר כיסוי ביטוחי מפני נזקי מים. באחד הבקרים, כאשר הגיע א' לבית העסק, הוא גילה כי הרצפה מוצפת מים שנזלו מצינור גמיש שנותק ממיכל ההדחה בשירותים. בעקבות האירוע נגרמו ל-א' נזקים למבנה, למלאי ולציוד.

לאחר שא' הודיע לסוכן הביטוח על קרות המקרה, חברת הביטוח שלחה שמאי מטעמה לאמוד את הנזקים, ובהתבסס על חוות-דעתו דחתה את תביעתו של א', בטענה כי הנזק הוא בגבולות ההשתתפות העצמית, ולכן היא אינה צריכה לפצותו. לטענת חברת הביטוח, ההשתתפות העצמית בפוליסה חלה לכל פרקי הפוליסה ונפרדת לנזקים למבנה ולנזקים לתכולה.

האם צדקה חברת הביטוח כאשר דחתה את תביעתו של א'? האם חברת הביטוח יכולה לחייב השתתפות עצמית יותר מפעם אחת בגין אותו אירוע תאונתי? מה קובע החוק? מה קובעים בתי המשפט במצב כזה?

עקב הודעת הדחייה הגיש א' תביעה לבית משפט השלום, שציין כי הפרשנות שאותה מבקשת חברת הביטוח ליישם להוראת סעיף ההשתתפות העצמית לפוליסה מסתמנת כפרשנות מאולצת ובעייתית, שלפיה במקרה של נזקים נפרדים למבנה, לציוד או למלאי הנובעים מאותו אירוע ביטוחי, ינוכו מתגמולי הביטוח דמי השתתפות עצמית בגין כל אחד מהנזקים.

בית המשפט הדגיש כי הכיסויים הביטוחיים למבנה, לציוד או למלאי נכללים באותו פרק - ולא כל נזק בפרק נפרד. כן ציין בית המשפט כי ניתן היה לצפות מחברת הביטוח, כמי שניסחה את הפוליסה, לציין באופן מפורש וברור את אופן חיוב המבוטח בדמי השתתפות עצמית ואת דרך החישוב של תגמולי הביטוח שישולמו למבוטח במקרה של נזקים נפרדים הנובעים מאותו אירוע ביטוחי.

בית המשפט קבע כי גם אם הפרשנות המוצעת על-ידי חברת הביטוח מאפשרת לכאורה הפחתת דמי השתתפות עצמית יותר מפעם אחת בגין אותו אירוע ביטוחי, עדיין אין זו הפרשנות היחידה האפשרית מלשון הסעיף.

עוד הוסיף בית המשפט כי בנסיבות העניין, הפרשנות הסבירה של הוראת הסעיף היא זו הקובעת כי במקרה שבו נגרמו נזקים בגין אירוע אחד הנוגעים לכיסויים המצוינים באותו פרק ברשימה, אבל בכותרות נפרדות, יופחתו דמי ההשתתפות העצמית מתגמולי הביטוח שלהם זכאי המבוטח פעם אחת בלבד.

בית המשפט ציין את כלל ה"פרשנות נגד המנסח" ואת העיקרון שלפיו במקרה שניתן לפרש הוראה בחוזה ביטוח לפי שתי פרשנויות לגיטימיות, יש לבחור את הפירוש המיטיב עם המבוטח.

לאור האמור קבע בית המשפט כי יש להפחית מתגמולי הביטוח, שלהם זכאי התובע על-פי הפוליסה, דמי השתתפות עצמית פעם אחת בלבד.

הכלל הוא שאם תנאי בפוליסה נוסח באופן הניתן לשני פירושים סבירים, יש לפרשו נגד חברת הביטוח שהיא המנסחת של החוזה ולטובת המבוטח. ההנחה היא שלחברת הביטוח יש את כל הכלים לנסח את הניסוח הנוח והטוב ביותר בעבורה - לעומת המבוטח, שלא זו בלבד שלא היה מעורב בניסוח הפוליסה, אלא שבדרך-כלל אין לו גם מיומנות מקצועית לכך.

ניצול העמימות בתנאי הפוליסה

באחד הימים פגע ש' ברכבו של צד ג', ורכבו של ש' הוכרז "אובדן גמור". ש' קיבל מחברת הביטוח תגמולי ביטוח בגין הנזק שנגרם לרכבו, ואולם לאור קביעת הנזק כאובדן גמור, לא נוכו מתגמולי הביטוח שקיבל ש' דמי השתתפות עצמית, הואיל וכך קובעת הפוליסה התקנית לרכב פרטי ומסחרי עד 3.5 טונה.

חברת הביטוח שילמה תגמולי ביטוח גם לצד ג' ופנתה בדרישה ל-ש' כי ישלם לה את דמי ההשתתפות העצמית שבהם הוא מחויב בגין התשלום לצד ג'. משסירב, הגישה חברת הביטוח תביעה נגד ש' לבית משפט השלום.

חברת הביטוח טענה כי אין בפטור מהשתתפות עצמית בהפעלת פרק הביטוח המתייחס לרכב עצמו במקרה של אובדן גמור של הרכב, כדי לבטל את חובת המבוטח לשאת בהשתתפות עצמית במקרה של הפעלת פרק הפוליסה המתייחס לאחריות כלפי צד ג'.

בית משפט השלום קבע כי מדובר בפרקים שונים של פוליסת הביטוח שאינם מבטלים זה את זה. השתתפות עצמית מוגדרת כ"סכום ראשוני" שעל מבוטח לשאת בו פעם אחת, וככזאת יש לפרשה באופן שעל המבוטח לשאת בסכום כלשהו ראשוני של השתתפות עצמית, גם במקרה של אובדן גמור לרכבו.

לאור זאת, בית המשפט חייב את ש' לשלם את סכום ההשתתפות העצמית.

תיק מעניין זה התגלגל עד לפתחו של בית המשפט העליון, אשר דחה את טענותיו של ש' כי חברת הביטוח מנצלת את העמימות שבתנאי הפוליסה כדי לגבות את הסכום ויוצרת מצג מלאכותי ולפיו מדובר בשני מקרי ביטוח.

בית המשפט העליון קבע כי אכן פטור ש' מתשלום השתתפות עצמית נוכח האובדן הגמור של רכבו בתאונה, אך עם זאת חברת הביטוח הייתה רשאית לגבות ממנו תשלום השתתפות עצמית בגין תשלום הנזק לצד ג'.

נדגיש כי בתיקון בפוליסה התקנית החדשה לרכב פרטי ומסחרי עד 3.5 טונה קיימת הוראה מחייבת, ולפיה אם בגין אירוע מסוים יחולו כמה השתתפויות עצמיות, חברת הביטוח תהיה רשאית לגבות מהמבוטח סכום אחד בלבד של השתתפות עצמית, שלא יעלה על הגבוה מבין הסכומים הקבועים במפרט הפוליסה.

עוד לפני תיקונה של הפוליסה התקנית לרכב, התייחסו בתי המשפט בפסיקותיהם לסוגיית כפל השתתפות עצמית, וקבעו כי כאשר הרכב ניזוק פעמיים, בסמיכות זמנים, ויש ביניהם קשר סיבתי ברור - אין מדובר בשני אירועים ביטוחיים נפרדים המצדיקים גביית כפל השתתפות עצמית, ויש לגבות סכום אחד בלבד.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע, ומשמש בין היתר כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.