הטוב, הרע והרע מאוד: זהו הגורם המרכזי להתקפי לב ושבץ

"הכולסטרול כבר אינו האויב", הכריזו לפני כחודש כמה מהכותרות בעיתונים ובאתרי הבריאות בארץ ובעולם, וגרמו לרופאי לב ותזונאים למרוט את שערותיהם. לא רק שהוא עדיין האויב, הם טענו, הוא אחד מגורמי הסיכון המובילים להתקפי לב ושבץ מוחי.

הכותרות האופטימיות מדי נולדו בעקבות פרסום דוח של האיגוד להנחיות תזונתיות בארה"ב ובו נטען שאדם בריא יכול לצרוך כולסטרול ממזון באופן בלתי מוגבל, אולם הן מלמדות על הבלבול הרב ביחס לכולסטרול וההבדל בין צריכתו ממזון לרמתו בדם.

רובנו יודעים לדקלם אילו מזונות גורמים לעליית הכולסטרול בדם ולומר שיש הבדל בין כולסטרול "טוב" ל"רע", אולם מתברר שאנחנו לא מבינים עד הסוף את השומן המטריד ביותר בגוף שלנו.

כולסטרול פנימי, כולסטרול חיצוני

"כולסטרול בצורתו הטהורה הוא מולקולת שומן שהגוף זקוק לה מאוד לבניין המעטפת של כל תא ותא בגוף", אומרת ד"ר אולגה רז, מנהלת המרכז לתזונה ודיאטה בבית החולים איכילוב. "הוא גם מרכיב משמעותי בהורמונים הסטרואידיים, כמו פרוגסטרון, טסטוסטרון אסטרדיול וקורטיזול. הוא מרכיב בוויטמין D שיש לו תפקיד חשוב בתחזוקת העצמות והוא בונה את מלחי המרה, שהם חשובים בעיכול".

אם תחזיקו כולסטרול ביד, תקבלו תחושה של משהו הדומה לשעווה נמסה - דבר המסביר בין השאר את תפקידו בחסימת העורקים. אבל אנחנו גם צריכים להגיד תודה לשמנוניות הזאת - בזכות העובדה שהתאים שלנו עטופים בממברנה שומנית רכה ולא בממברנה קשיחה כמו הצמחים, הגוף שלנו גמיש ויכול לזוז.

דווקא מאחר שהכולסטרול נחוץ כל כך, הגוף לא סומך על כך שהוא יקבל אותו ממקורות חיצוניים בלבד ומייצר אותו בעצמו. כל תא ותא בגוף מייצר אותו בכמויות קטנות, והכבד מייצר אותו בכמויות גדולות יותר ושולח אותו דרך מחזור הדם, כך שכל איבר שזקוק לו יוכל להשתמש בו.

כלל האצבע הוא שכ-20%-30% מהכולסטרול מגיע מהתזונה והיתר הגוף מייצר בעצמו. לדברי ד"ר אלנה יצחקוב, אנדוקרינולוגית מבית החולים איכילוב, הכבד מייצר כולסטרול על ידי מחזורו ממולקולות אחרות שכבר קיימות בגוף, למשל ההורמונים שציינו. ברובה המוחלט של האוכלוסייה הבוגרת, יש בגוף די והותר מחומרי הגלם האלה כדי לייצר כולסטרול בכמות גדולה כמעט בלי להידרש לעזרה חיצונית. לכן אפשר לראות רמות גבוהות של כולסטרול גם אצל טבעונים.

באדם צעיר ובריא, קיימת מערכת של בקרת כולסטרול. לא משנה כמה כולסטרול אנחנו צורכים - הגוף יתאים את עצמו. הוא ייצר פחות כולסטרול בכבד ובתאים. כאשר אנחנו מתבגרים, או במקרה שאנחנו סובלים מהפרעות אחרות במנגנון המטבולי בגוף, מנגנון הבקרה הזה עלול להשתבש.

לדברי רז, באדם שמנגנון הבקרה שלו פועל היטב, צריכה רבה של כולסטרול ממזון לא תשפיע לרעה ואולי אף תועיל, מאחר שגופו יחוש אולי שיש מספיק כולסטרול מבחוץ ויפחית את הייצור שלו עצמו. ההשפעה משתנה מאדם לאדם.

"לכן אנחנו אומרים כבר 20 שנה, עוד לפני פרסום ההנחיות האמריקאיות, שאדם בריא אינו צריך לקמץ במזונות עתירי כולסטרול שאין בהם נזקים אחרים, למשל ביצים או פירות ים עתירי כולסטרול. אנחנו כן ממליצים לקמץ במזונות עתירי שומן רווי מן החי", אומרת רז, ומיד נסביר את ההבדל.

באנשים שרמת הכולסטרול שלהם גבוהה או שהם סובלים מגורמי סיכון אחרים להתקף לב, כנראה מנגנון הבקרה אינו פועל היטב, ומבחינתם ההנחיות החדשות פחות רלוונטיות ובהחלט כדאי להם להמעיט גם בצריכת כולסטרול ממזון, כחלק מהמלחמה הכוללת (בכל זאת הוא תורם כ-20%-30% מרמת הכולסטרול בדם). מעבר לכך, צריכת פירות וירקות יכולה להועיל מאחר שיש בהם חומרים הדומים במבנה שלהם לכולסטרול וכך הם "עובדים" על הגוף ומאותתים לו להפחית את ייצור הכולסטרול.

לנשים בגיל הפוריות יש מגן טבעי מפני יתר כולסטרול - אסטרוגן. ההורמון הזה הוא הסיבה שנשים "מפגרות" אחרי גברים בכעשר שנים מבחינת התקפי לב. עם זאת, אסטרוגן חריג בגוף, בין אם מגלולות נגד היריון ואם מהיריון עצמו, עשוי להעלות דווקא את רמת הכולסטרול.

שאלה של איכות, לא רק כמות

הכולסטרול נודע לשמצה משום נטייתו לשקוע בדפנות כלי הדם באופן שיוצר עליהם צברי שומן וכך מביא להצרתם. על גבי הדפנות הללו עלולים להיווצר קרישי דם, החוסמים את כלי הדם לחלוטין, מסביר פרופ' מיכאל אבירם, מנהל המעבדה הדחופה והמעבדה לחק ליפידים בבית החוים רמב"ם ובמרכז רפפורט בטכניון.

ההשפעה של החסימה תלויה במיקום שלה: אם היא בדרך ללב, עלול להיווצר התקף לב. אם היא במוח - ייווצר שבץ, ואם בגפיים - יווצרו כאבים חמורים עד כדי נכות. חסימה במקום אחד עשויה להעיד על כך שיש חסימות גם במקומות אחרים.

אך לא כל הכולסטרולים בנויים אותו דבר. כולסטרול במקור הוא מולקולה ניטרלית, אולם לפני שהוא יוצא מהכבד לזרם הדם, במטרה להגיע לתאים הזקוקים לו, הכבד מוסיף לו חלבונים כדי שיהיה מסיס בדם. החלבונים האלה הם המבחינים בין "כולסטרול טוב" - HDL ל"כולסטרול רע" - LDL.

ההבדל ביניהם טמון במבנה שלהם. LDL בנוי כך שכאשר הוא נמצא בגוף בעודף, הוא שוקע בדפנות, ואילו HDL בנוי כך שכאשר הוא נפוץ יותר מחברו ה"רע", הוא יכול לקשור כולסטרול שנמצא על גבי דפנות כל הדם ולהחזיר אותו אל הכבד. ממש להחזיר לאחור את התהליך הטרשתי, כמו תרופה נגד מחלות לב.

בבדיקת דם, בוחנים גם את הרמה הכללית של הכולסטרול (רמה גבוהה מדי מעידה על כך שמנגנון הבקרה החל להתקלקל) וגם את רמות ה-LDL וה-HDL. "כל אחד מהגורמים הללו - יתר כולסטרול כולל, יתר LDL וחוסר ב-HDL - הם גורמי סיכון עצמאיים", מסביר פרופ' מיכאל שכטר ממרכז הלב בבית החולים שיבא, השותף גם בוועדה שגיבשה את ההנחיות האמריקאיות החדשות.

כלומר, רמת הכולסטרול הכללית יכולה להיות נמוכה, שזה מצוין, אבל אם גם רמות ה-HDL נמוכות מדי יש סיכון. בעבר היה נהוג לומר שמה שחשוב הוא המאזן בין שני סוגי הכולסטרול, אולם שכטר אומר היו םש-HDL נמוך הוא בעייתי גם אם המאזן סביר (כלומר, גם ה-LDL נמוך).

הן כולסטרול רע והן כולסטרול טוב יכולים להיות מחומצנים, ובשני המקרים אלה חדשות לא טובות. לדברי אבירם, כאשר כולסטרול LDL הוא מחומצן, הוא עלול לשקוע בדפנות גם אם רמתו תקינה. כאשר כולסטרול HDL הוא מחומצן, קשה לו יותר לסלק עודפי כולסטרול מדופן כלי הדם. לכן גם אדם עם כולסטרול תקין עלול ללקות במחלות לב אם יעשה דברים שיגרמו לכולסטרול שלו להתחמצן, למשל יעשן.

בואו נסבך עוד קצת את העניין ונציג שחקן חדש: כולסטרול "רע מאוד". לדברי יצחקוב, ללוקים בתסמונת המטבולית - אנשים הסובלים מהשמנה המרוכזת באזור הבטן, סוכרת ו-HDL נמוך - יש לפעמים LDL שהוא בעייתי מאוד, אפילו אם רמתו תקינה.

מדובר במולקולות LDL קטנות יותר, שנוטות לחבור זו לזו ולשקוע אפילו יותר מ-LDL רגיל. לכן היא ממליצה למי שסובל מכל המאפיינים הללו, ועד כה שמח על ה-LDL הנמוך שלו, לבדוק את הסוג באמצעות בדיקה בשם Apo-D. ייתכן שיגלה כי ה-LDL שלו הוא ברמה תקינה, אבל מסוכן במיוחד.

אם עברתם לאחרונה בדיקת כולסטרול, ודאי נחשפתם למדד נוסף - טריגליצרידים. מדובר במולקולת שומן שעשויה להיווצר בגוף בעקבות סינתזה של שומנים - אבל, וזה פחות ידוע, גם מסינתזה של סוכרים.

הטריגליצרידים והכולסטרול חוברים יחד כדי ליצור אותו משקע בדפנות העורקים, וכך גם הם מהווים סיכון להתקף לב. לטיפול בטריגליצרידים מומלץ להפחית את רמות השומן והסוכר במזון ואת צריכת הקלוריות הכללית. לדברי יצחקוב, מחקרים הראו שחומצת שומן אומגה 3 מפחיתה את רמתם בדם ומעלה את רמת ה-HDL.

חמאה או תרופה

מי שעוקב אחרי המלצות התזונה למניעת מחלות לב מכיר חלוקה נוספת, נפרדת לגמרי, לשומנים טובים ורעים: בצד אחד של הזירה שומן רווי (שומן מוקשה, שומן מן החי, למשל חמאה או שומן בבשר), ובצד האחר שומן מהצומח (שומן נוזלי בטמפרטורת החדר, למשל שמן זית).

מה הקשר בין אלה לכולסטרול? לדברי רז, השומן הרווי מתערב במנגנון הכולסטרול ומעלה את רמות ה-LDL ביחס ל-HDL, ולכן יש להפחית בצריכתו. גם הדוח האמריאי החדש ממליץ להגביל את צריכתו לפחות מ-10% מהתזונה.

עם זאת, החלוקה הזאת שנויה במחלוקת, ויש היום גורמים הטוענים שלחמאה ולשומן הבשר נעשה עוול, וניתן לצרוך אותם כל עוד מספר הקלוריות הכולל לא גורם השמנה.

"מחקרים שיצאו לאור לאחרונה מראים שמעבר לדיאטה דלת שומן אינו מונע תחלואה ותמותה בתחום הלב", אומר שכטר. "הדיאטה היחידה שנמצאה יעילה בנושא זה היא דיאטה ים תיכונית, כנראה לא משום מיעוט השומן הרווי שבה, אלא משום ריבוי הירקות והפירות והשומנים הטובים, כמו שמן זית.

"כבר שנים שאני מקים עליי את התזונאים כשאני אומר: אין דיאטה אחת מסוג מסוים שתפתור את בעיית הלב, אלא דרוש שינוי סגנון חיים כולל. אני אומר לאנשים - תאכלו מה שאתם רוצים, אבל במידה, תשמרו על סגנון חיים כולל בריא (הימנעות מעישון, פעילות גופנית), ואם יש צורך, תיקחו תרופות".

שכטר ליברלי מאוד ביחס לתרופות להפחתת כולסרטול. "בעבר הייתי צוחק שצריך להוסיף את הסטטינים למי השתייה מרוב שהם משפרים את מצב בריאות הלב של האוכלוסייה", הוא אומר, "גם באדם שהיום הוא בריא עם כולסטרול קצת גבוה, נטילת סטטינים מפחיתה באופן דרמטי את הסיכון שלו לתחלואה".

למרות ההתלהבות מהסטטינים, חשוב לומר שעלולות להיות לתרופות הללו גם תופעות לוואי לא נעימות בכלל. כ-10% מהמשתמשים סובלים מפגיעות שריר הגורמות כאבים חזקים וקושי משמעותי בתנועה. כמו כן, מי שנוטל סטטינים צריך להיות במעקב אחר תפקודי הכבד שלו וכן להתריע בפני רופא אם הוא נוטל גם אנטיביוטיקה או סובל מאסתמה או בהיריון. בעבר נחשדו הסטטינים אף כתורמים להפרעות קוגניטיביות כגון אלצהיימר. לדברי שכטר הטענות הללו הופרכו, אולם בהתחשב בקשר בין כולסטרול לתפקוד תאי המוח, לא בטוח שנאמרה בנושא המילה האחרונה.

אז מה נורא יותר, כאבי שרירים או מחלת לב? לדברי אבירם, לפני שמחליטים כיצד לנהוג, יש לאמוד לא רק רמות הכולסטרול אלא גם את חומרת מחלת הלב.

ניתן היום לעשות זאת למשל בבדיקת אולטרסאונד דופלר צווארי, הבוחנת אם יש חסימה בעורקים המובילים אל המוח, או בבדיקת CT, שבה רואים את מידת הסתיידות כלי הדם בלב. גם בבדיקות הללו אין מאה אחוז ניבוי, אך הן יכולות לעזור בקבלת ההחלטה.

קיימות בשוק כמה תרופות נוספות הנחשבות הקו השני של הטיפול - תרופות המעודדות הפרשת כולסטרול לנוזלי המרה, תרופות שהופכות את הכולסטרול לרגיש יותר לפירוק ואחרות. הטיפול הזה יינתן בדרך כלל בשילוב עם סטטינים במקרה שהם אינם יעילים מספיק, או כטיפול חלופי אם תופעות הלוואי חמורות.

האם תוספי תזונה מועילים?

לצד התרופות יש גם תוספי תזונה שניתן ליטול. כבר ציינו את הפיטוסטרולים שמטעים את מנגנון הבקרה וגורמים לו לחשוב שיש בגוף יותר כולסטרול מכפי שיש בו באמת. תוסף אחר הוא q10, שלדברי יצחקוב עשוי לעזור להקל את תופעות הלוואי של הסטטינים, אולם דרוש מחקר נוסף בטרם היא תרגיש בנוח להציג זאת כהמלצה של ממש.

שכטר שולל את רוב רובם של התוספים. "מדברים 'טבעיים' אי אפשר להפוך חולה לבריא. עוד לא הראו לי שום הוכחות שמוצרים כאלה אכן יעילים. וכך גם לגבי רוב התוספים האחרים, אין הוכחות שהם פועלים, בעיקר לא כתחליף לתרופות", הוא אומר. עם זאת, הוא כן מכיר בחשיבות של תזונה מבוססת פירות וירקות להפחתת תחלואת לב.

אבירם ורז מתייחסים לנושא לגמרי אחרת. אבירם חקר בשנים האחרונות את החומרים המועילים הפוטנציאליים במזונות שונים, ובהם פיטוסטרולים ונוגדי חמצון. לדבריו, המזון היעיל ביותר נגד מחלות לב הם פרי הרימון, יין אדום, שורש האניס, שמן זית ופרי התמר וגלעיניו. שילובים ביניהם הראו תגובות טובות במיוחד, לדבריו.

לדברי רז, "קשה לצרוך את הכמות היעילה של פיטוסטרולים מפירות וירקות ולכן אפשר לנסות לקחת תוספי תזונה שמכילים את החומרים הללו, ולראות מה קורה.

"מוצרים כאלה פועלים על כל אחד אחרת, אך כיוון שלא נמצאו להם תופעות לוואי אפשר לנסות לצרוך מוצר כזה במשך שלושה חודשים, בלי לבצע שינויים אחרים באורח החיים, ולראות אם זה משפיע". עם זאת, היא מוסיפה, אי אפשר לסמוך על המוצרים הללו לבדם, אלא כחלק מאורח חיים בריא, וטיפול תרופתי במידת הצורך.

זהירות, מחסור

כשמדברים על כולסטרול מדברים בדרך כלל על ערכים גבוהים שלו, אבל גם מחסור בו עלול להיות בעיה, בדיוק משום אותם תפקידים חשובים שייחסנו לו בפתיחה. אורח חיים בריא לא יפחית את רמת הכולסטרול עד כדי סכנה, אבל זה כן יכול לקרות, במקרים נדירים, בעקבות נטילת סטטינים או בעקבות מחלות שונות כמו פעילות יתר של בלוטת התריס, חוסר פעילות של בלוטת האדרנל המפרישה הורמונים (שמתפרקים אח"כ לכולסטרול לשימוש הגוף), מחלות כבד (הפוגעות בסינתזה של הכולסטרול) או בעיות גנטיות שונות. רמת כולסטרול כוללת של פחות מ-160 מ"ג לדציליטר כולסטרול בדם היא סיבה טובה לגשת לבירור.

מהו יעד הכולסטרול שלי?

לדברי פרופ' מיכאל שכטר, בעבר ההנחיה הייתה לרשום תרופות כדי להגיע ליעד של 200 מ"ג כולסטרול לדציליטר, אולם היום ההנחיות השתנו. "בעצם אין די מחקר שאומר שמעל ערך מסוים הסיכון הוא מוגבר ומתחתיו הסיכון מופחת. הרמה הדרושה כדי לשמור על הבריאות משתנה לפי מכלול התכונות והמדדים של אותו אדם", הוא אומר.

לכן, כעת ההמלצה היא ליטול תרופות כדי להוריד את הכולסטרול ככל הניתן בחולים בקבוצות סיכון, למשל אנשים שכבר לקו בהתקפי לב, אנשים שרמות ה-LDL שלהם גבוהות במיוחד או כאלה שכלל גורמי הסיכון שלהם (השמנה, לחץ דם, עישון, תורשה וכדומה), משוקללים לרף מסוים. לכל אלה הוא ממליץ ליטול סטטינים, והוא פחות מקפיד על ערך מטרה.

ד"ר אלנה יצחקוב כן נעזרת במדדים. לדבריה, בטיפול בתרופות היא מסתכלת על מדד ה-LDL, ושואפת להביא אותו לערכים התלויים במצבו של כל מטופל, לפי מדד אירופי שנקרא מדד Score. אגב, ישראלים מקבלים נקודות במדד הזה על עצם היותם ישראלים, בגלל צריכת הירקות והפירות הגבוהה יחסית הנהוגה בארץ.

מי שנמצא בקבוצת סיכון גבוהה במדד זה חייב להוריד את ה-LDL מתחת ל-70 מיליגרם לדציליטר, היא אומרת, ואילו מי שנמצא בקבוצת סיכון יותר נמוכה, יכול להסתפק ביעד פחות אגרסיבי. "הדבר העצוב הוא שכאשר בודקים אנשים שאכן נמצאים בקבוצות סיכון, מגלים שחלקם הגדול לא מצליחים לשמור על ערכים נמוכים של LDL, אף שהם מטופלים אצל רופאים, וזה אכן מתבטא ביותר תמותה ותחלואה חמורה אצל אותם חולים".

 מהי קבוצת הסיכון