מה כולל ביטוח תאונות אישיות לתלמידים - ומה לא?

לפי החוק, כל התלמידים בישראל (בני 3-18 שעליהם חל חוק חינוך חובה ולומדים במוסדות חינוך מוכרים) מבוטחים בביטוח תאונות אישיות 24 שעות ביממה - כל ימות השנה, בארץ ובחו"ל, גם בהיותם מחוץ לבית-הספר. מה מכסה ביטוח זה?

מ' היה תלמיד כיתה י"ב עת ירד לצלול בים. למרבה הצער נספה מ' בעת הצלילה. הוא היה מבוטח בפוליסת תאונות אישיות לתלמידים. לאחר שהמבטחת סירבה לפצות את הוריו של מ' בגין האירוע, הגישו ההורים תביעה לבית משפט השלום.

המבטחת טענה כי דין התביעה להידחות מחמת התיישנות; התביעה הוגשה כמעט 8 שנים לאחר התאונה (תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת תוך 3 שנים מיום האירוע וחלה מגיל 18 ואילך).

אמו של המנוח טענה כי אין לדחות את התביעה, מכיוון שרק לאחר כ-8 שנים מהאירוע נפגשו היא ובעלה, לראשונה, עם בא-כוחם בנוגע לתאונה, ורק אז נודע להם על קיומו של ביטוח תאונות לתלמידים המכסה אירוע שאירע מחוץ לכותלי בית-הספר.

האם צדקה המבטחת בסירובה לפצות את הוריו של מ'? מה קובע החוק? מה היא עמדת בתי המשפט?

במקרה זה בית המשפט קיבל את טענת ההורים וקבע כי הם זכאים לתגמולי ביטוח. בית המשפט ציין: "נקודת המוצא היא שמדובר בביטוח אשר לא נעשה על-ידי ההורים וגם לא לבקשתם. כיוון שכך, יש חשיבות מיוחדת לכך שחברת הביטוח או הרשות המקומית תביא לידיעת ההורים את דבר קיומה של פוליסת הביטוח, ולא ניתן להניח שההורים מודעים לקיום הפוליסה...

"הכיתוב המופיע בגב שובר התשלום של אגרת החינוך אינו יכול להיות הודעה מספקת, שכן אין הסבר מינימלי על כך שפוליסת התאונות חלה גם על תאונות שמתרחשות מחוץ לבית-הספר וללא כל קשר לפעילות הבית-ספרית". יתרה מזאת, "מדובר בכיתוב לא מודגש אשר מופיע בין שלל הוראות נוספות".

לאור האמור, התביעה התקבלה.

מחלה אינה תאונה

מ.ס נפטרה בגיל 17, כתוצאה מדלקת ריאות נגיפית. בהיותה תלמידת בית-ספר, הייתה מבוטחת בפוליסה לביטוח תאונות אישיות.

עיזבונה והוריה פנו למבטחת בבקשה לתגמולי ביטוח, אך זו סירבה בטענה כי לא אירע מקרה ביטוח כתוצאה מ"תאונה", כמשמעותה בפוליסת הביטוח ("אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני") אלא כתוצאה ממחלה.

עיזבונה והוריה של מ.ס הגישו תביעה לבית משפט השלום, אשר דחה את התביעה וציין כי מחלה אינה יכולה להיחשב "תאונה". עוד הוסיף בית המשפט כי פסיקה שהכירה לעתים במחלות כ"תאונות" נגעה רובה ככולה לתאונות עבודה, וכי באותם מקרים היה מעורב "דבר מה נוסף", בעל אופי פיזי וחיצוני, אשר הביא למחלה, כגון עקיצת יתוש או חתך סכין.

עיזבונה והוריה של מ.ס, שלא השלימו עם פסק הדין, ערערו לבית המשפט המחוזי, שדחה את הערעור. לפיכך הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון, שציין כי מחלה אינה בגדר "תאונה", וקבע כי "משאלת עיזבונה והוריה של מ.ס לאמיתה היא כי בית משפט זה יוציא את הביטוי 'תאונה' בפוליסה המדוברת לביטוח תאונות אישיות... מפשוטו הלשוני והמוכר לעבר מחוז של מחלה, וזאת בפוליסה שבה הוחרג מפורשות מן הכיסוי נזק מחלה, בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על-פי הפוליסה".

לאור האמור, בקשת רשות הערעור נדחתה על-ידי העליון.

התלמיד התאבד, הוריו לא פוצו

ס' נענש על-ידי רכז השכבה בפנימייה ונשלח לחדרו. זמן קצר לאחר מכן הוזעק רכז השכבה אל חדרו של ס', מאחר שדלת החדר הייתה נעולה. משלא עלה בידי הרכז לפתוח את הדלת או ליצור קשר עם ס', הוזעקו למקום מנהל ומנכ"ל הפנימייה, ומדריך שעלה על הסולם פרץ את חלון חדרו של ס' ומצא אותו תלוי מעל מיטתו.

ס' היה מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. המבטחת סירבה לפצות את עיזבונו והוריו בתגמולי ביטוח, בטענה כי פוליסת הביטוח שהנפיקה אינה מכסה את המקרה, בהיותו אירוע התאבדות שאינו אירוע בלתי צפוי ואינו בבחינת "תאונה".

לטענת המבטחת, גם על-פי הוראות חוק חוזה הביטוח, היא איננה חבה בגין האירוע, עת אירע מקרה הביטוח במתכוון על-ידי המבוטח.

עיזבונו והוריו של ס' הגישו תביעה לבית המשפט, אשר קבע כי דין התביעה להידחות. נקבע כי האירוע שבו מת ס' אינו מכוסה על-ידי הפוליסה לביטוח תאונות אישיות שהנפיקה המבטחת.

"העובדה ש-ס' תלה את עצמו ונעל את דלת החדר מבפנים על מנת שלא יופרע במהלך מעשיו בחדר, מחזקת את התחושה כי המנוח ידע מה בכוונתו לעולל לעצמו... צודקת המבטחת בטענתה כי התאבדות הינה מעשה מכוון ורצוני, וככזה אינו יכול להיכלל בהגדרת 'תאונה' על-פי הגדרת מונח זה בפוליסה..."

לפיכך קבע בית המשפט כי המבטחת פטורה מתשלום תגמולי הביטוח.

"נכות בת-פיצוי"

ע' - שבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים - ניזוק עקב נפילה משובר גלים. בעקבות התאונה פונה ע' לבית-חולים כשהוא סובל משבר בצוואר עצם הזרוע. ע' אושפז, נותח ועבר שחזור פתוח של השבר וקיבוע על-ידי מסמרי מתכת.

לאחר 6 ימי אשפוז שוחרר ע' לביתו ופנה למבטחת לקבלת פיצויים בעבור נכות צמיתה בשיעור של 10%, נכות זמנית וימי אשפוז.

המבטחת סירבה לפצות את ע' וטענה להיעדר כיסוי ביטוחי בקשר לנכות הצמיתה, שכן לטענתה מדובר בנכות פלסטית-אסתטית שאינה מכוסה בפוליסה.

באשר לימי ההיעדרות מבית הספר, טענה המבטחת כי ע' לא עמד בתנאי הפוליסה ולא נכנס לגדר המונח "נכות זמנית" (תקופת נכות זמנית מינימלית בת 21 ימים רצופים ומעלה).

ע' והוריו הגישו תביעה לבית המשפט. מומחה מטעם בית המשפט ציין כי ל-ע' יש נכות צמיתה בשיעור של 10% בגין הגבלות כתף שמאל וצלקת מכוערת ומכאיבה.

בית המשפט סבר כי במקרה זה אין מדובר בנכות שהיא אסתטית גרידא, אלא בנכות רפואית בעלת אופי תפקודי, המהווה "נכות בת-פיצוי" כהגדרתה בפוליסה.

בית המשפט קיבל את חוות-דעת המומחה וציין כי בתי המשפט שפירשו את המונח "צלקות אסתטיות בלבד" בפוליסת ביטוח, נקטו פרשנות המצמצמת את החריג לפוליסה ומרחיבה את תחולתה.

בית המשפט קבע כי יש לפצות את ע' בגין נכות מלאה וקבועה, ואולם דחה את טענותיו לפיצוי בגין נכות זמנית וימי אשפוז.

לסיכום, ביטוח תאונות אישיות לתלמידים מכסה כל תלמיד במוסד חינוך ואינו מוגבל לפעילות במסגרת בית-הספר. הביטוח מכסה נכות או מוות כתוצאה מ"תאונה" ("אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין ובלתי צפוי הגורם להיזק גופני") - אבל לא מקרי מוות או נכות שסיבתם מחלה או מעשה מכוון.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.