חלון ההזדמנויות: מה ילדים צריכים כדי להצליח בחיים?

כשהנוירולוג פרופ' פט לויט היה ילד הוא סבל מגמגום, כמו אחיו הגדול ואביו, אלא שבניגוד להם הוא נשלח לטיפול בגיל צעיר וכיום הוא כמעט שאינו מורגש, אך זו הייתה אולי החוויה הראשונה שהובילה אותו למחקר שבו הוא עוסק כיום: הקשר בין שיטות התערבות שונות בילדות לזמני התפתחות קריטיים של המוח, ואם להיות ספציפים יותר - השפעתה של סביבה עוינת על התפתחות הילד בגיל צעיר.

מתוך מחקריו בילדים שסבלו מהזנחה בבתי יתומים ברומניה, בילדים אוטיסטים ובילדים שגדלו בתנאי עוני קיצוניים בארה"ב וילדים רגילים במערכת החינוך האמריקאית, הוא הגיע למסקנה העיקרית שלו והיא שלמידה היא תהליך אינטראקטיבי המתרחש בין שני בני אדם. "ילד אינו ספוג, אני לא יכול יותר לשמוע את השטות הזאת", אומר לויט בראיון ל"גלובס", ילד לא ילמד היטב אם הוא ישב ויירו עליו אינפורמציה, ואפילו לא אם ייתנו לו לחפש אינפורמציה בעצמו, לבדו. המוח האנושי מתפתח מתוך תהליך שאנחנו קוראים לו 'הגש והחזר': הילד יוצר אינטראקציה עם המבוגר, שואל שאלות או מתנסה ומקבל תשובות או פידבק. ילד, כמו מבוגר, קשוב ללמוד משהו חדש כשהוא מפנה למידע קשב משותף, יחד עם גורם מלמד". לדבריו, בתי הספר, גם אלה שנוקטים את שיטות הלימוד המתקדמות ביותר, לא מביאים כלל את הגישה הזאת בחשבון.

לויט, מבית החולים לילדים של לוס אנג'לס ואוניברסיטת דרום קליפורניה, השתתף בכנס "אחדות ושונות - הלכה ומעשה" שקיים בית איזי שפירא בתחילת יולי. ניצלנו את ההזדמנות כדי לדבר איתו על חלון ההזדמנויות של התפתחות המוח ועל ההשפעה של לחץ מתמשך על סיכויי ההצלחה של ילדים.

לחזור לבסיס

דוגמה לתהליך הלמידה שעליו מדבר לויט היא האופן שבו ציפורי שיר לומדות את השירים האופייניים למינן. בניסוי שנעשה, התברר שהן לומדות את השירים הללו כשהן שומעות אותם מציפור בוגרת מהזן שלהן, אך לא מתוך קלטת למשל. אם תציגו להן את השיר ולצדו בובת ציפור בוגרת, הלימוד יהיה קצת יותר מוצלח, אך לא הרבה יותר מוצלח. אין תחליף ללימוד מהמקור. בקרב בני אדם, הדוגמה הברורה ביותר ללימוד בשיטת "הגש והחזר" היא כנראה לימוד שפה. "ברגע שילד יכול לאחוז בחפץ, הדבר הראשון שהוא יעשה הוא להראות אותו לעוד מישהו ולחפש את תגובתו", אומר לויט. "המבוגר בדרך כלל יענה באמירת שם החפץ, ועם הזמן הילד יחל לומר הברות המזכירות את שם החפץ. המבוגר יביע התלהבות אך גם יתקן אותו, בעודו חוזר על השם הנכון. בשלב מאוחר יותר הילד לוקח אחריות חלקית על התהליך - הוא אומר מילים לא ברורות ומתעקש שהמבוגר יחזור אחריו, מתעצבן אם אינו עושה זאת ולא יירגע עד שהמבוגר יאמר את המילה שאליה התכוון, כאילו הילד יודע כמה קריטי לו ללמוד שפה".

לדברי לויט, לימוד שפה מדוברת הוא כנראה התחום היחיד שבו הצליחו בני אדם לשמור על שיטת ה"הגש והחזר" בתצורתה המקורית. אולי גם באימון ספורט אחד על אחד. גם תוכניות התערבות שנועדו לעזור לילדים במצוקה, כמו תוכנית No child left behind האמריקאית שנועדה להקנות ידע מתמטי בסיסי לנחשלים ביותר מבין ילדי ארה"ב, לא מצליחות לשחזר אותה. תוכנית כזאת, הוא אומר, מתבססת על הקניית ידע קוגניטיבי בלי להביא בחשבון שהילדים שמגיעים מסביבות קשות לא פיתחו את היכולות המוחיות הדרושות כדי לקלוט את הידע הזה. "יש לחזור איתם לבסיס של הבסיס של שיטת 'הגש והחזר', וגם זה יהיה קשה במיוחד, משום ש'חלון הזמן הקריטי' להתפתחות היכולות הללו נסגר והולך. ההתערבות צריכה להיות אינטסיבית יותר והיא צריכה להיות אינטראקטיבית", אומר לויט.

- אם כך, אתה ודאי תומך בהפחתת מספר הילדים בכיתות.

"לאו דווקא", מפתיע לויט. "העדויות שלנו לא מכוונות לכך שיש לטפל בילדים אחד על אחד, אפילו לא בגיל הגן, אם כי יש פוליטיקאים שהיו רוצים שנגיד זאת. אם כיתות גדולות הן כורח המציאות, ניתן להתגבר על היעדר האינטראקציה בין מורה לתלמיד על ידי מתן מקום לאינטראקציה ופידבק בין התלמידים לבין עצמם. גם הם יכולים להגיש ולהחזיר זה לזה באופן שישמר את הקשב שלהם לחומר הנלמד".

הטעויות שהורים עושים

לויט טוען שלכל אחת מהפונקציות המוחיות שלנו יש חלון התפתחות קריטי. לדבריו, חוויה של הזנחה או של לחץ חריג יכולה לפגוע בהתפתחות, וכיוון שהיכולות המוחיות שלנו נבנות זו על גבי זו כמגדל, וככל שהבעיה פוגעת מוקדם יותר, כך ההשפעה חריפה יותר: החושים מתפתחים תחילה, ועל גביהם מתפתחות היכולות השכליות ועל גביהן ובמקביל אליהן - היכולות הרגשיות. התכונה האחרונה שמתפתחת היא סט היכולות הניהוליות, executive functions. אלה היכולות הקשורות בקריאת סיטואציה, שימורה בזיכרון זמן מספיק לצורך עיבוד, ניבוי הכיוון שאליו מתפתחת הסיטואציה ובחירת התגובה הנכונה, ולא פחות מכך - דיכוי התגובה הלא נכונה. יכולות מהסוג הזה מתפתחות אפילו עד תחילת שנות השלושים לחיינו, ולכן הן הכי פגיעות לאורך זמן, אבל גם ניתנות לשינוי הרב ביותר באמצעות התערבות.

לויט מחלק את הלחץ שחווים ילדים לשלושה סוגים: לחץ חיובי, למשל התרגשות המלווה הופעה בפני כל הכיתה אך יש בה גם הנאה מתשומת הלב; לחץ שלילי נסבל, כלומר לחץ שעלול להיגרם אפילו מאירוע קשה כמו אובדן של אדם קרוב אך הוא מתווך על ידי מערכת תמיכה, ובמקרה של ילדים - לרוב על ידי מבוגר קרוב; הסוג השלישי הוא לחץ טוקסי, רעיל, כלומר לחץ לאורך זמן שאינו מנוהל על ידי מבוגר כלשהו. "אנחנו רגילים לחשוב על לחץ כזה כשאנחנו רואים ילדים שסבלו מהתעללות פיזית או מינית או אפילו מילולית בבית, אבל המקרה השכיח הוא דווקא שילוב של עוני והזנחה".

לדברי לויט, הזנחה הורית משפיעה על מוח הילד באופן דרמטי. כך, למשל, אצל אנשים שסבלו מהזנחה אימהית וסובלים גם מדיכאון, החלק במוח האחראי על למידה ושליטה ברגשות קטן ב-20% מאשר באנשים שלא סבלו מהזנחה הורית ואינם סובלים מדיכאון. לעומת זאת, אצל אנשים הסובלים מסכיזופרניה, מחלה הידועה כפוגעת באזור זה של המוח, אבל לא סבלו מהזנחה, ההבדל הוא רק 8%.

- מה לגבי הורים "נורמלים" שאינם מזניחים - האם גם הם יכולים לטעות בפיתוח ה"הגש והחזר"? האם יש הזנחה שאינה נראית ואינה מרגישה כמו הזנחה?

"מבחינתנו, הזנחה היא היעדרם הכולל של מצבי 'הגש-החזר'. כך שזה יכול לקרות, אבל לא באופן שבדרך כלל חושבים. הורים רבים שואלים אותי על מינימום הזמן שהם צריכים לבלות עם הילדים שלהם כדי שזה לא 'ייחשב' הזנחה, ואני אינני יודע להצביע על פרק הזמן המינימלי הזה. מה שאני כן יודע לומר הוא שהיה והגעתם למצב שבו אתם מבלים עם הילד שעתיים וחצי כל יום, זה לא אומר שאתם צריכים לרחף מעל הילד במשך כל הזמן הזה ולנסות לדחוס בטווח של שעתיים וחצי את כל האינטראקציה שאליה הוא לא נחשף כל היום - כי הוא כן נחשף. הייתה לו אינטראקציה בין אישית עם גננות ועם ילדים אחרים, או עם האחים שלו שיכולים להיות גורם מאוד קריטי ומוצלח להתפתחות, אפילו במשפחות שבהן ההורים נעדרים. כלומר, בשעתיים וחצי האלה צריך להיות שם אם הוא צריך אתכם.

"אחת הטעויות שמבוגרים עלולים לעשות היא ליזום כל הזמן אינטראקציה אבל לא לתת לילד ליזום בעצמו. הם עושים רק את ה'הגש'. אם היית צריכה ללמוד לבעוט רק על ידי זה שהיית רואה מישהו בועט ולא היית יכולה מדי פעם לקבל כדור לבעוט בעצמך, עד כמה היית יכולה ללמוד מזה? זה גם לא היה מספק במיוחד מבחינה רגשית. פעוטות ואפילו תינוקות יוזמים המון אינטראקציה אם מאפשרים להם. אגב, אף שאנחנו מעודדים אינטראקציה לשם לימוד, בכל זאת אנשים זקוקים גם למעט זמן לבד, ללא השקעת המאמץ המוחי בקשב משותף. אז הם יכולים לחשוב על מה שלמדו".

התכונה שחשובה יותר מ-IQ

- אמרת שיש חלון התפתחות קריטי. האם זה אומר שאם מתערבים בגיל מוקדם מספיק ובדרך הנכונה, אפשר לפתח כל יכולת אצל כל ילד?

"לא, יש בהחלט תכונות ויכולות מולדות והן חשובות מאוד, ואני מתנצל אם הסיפור על הגמגום המשפחתי אצלנו הוביל מישהו לחשוב אחרת... אבל גם אם אתה מצויד גנטית בתכונה מסוימת, השאלה היא אם אתה מפתח אותה. גם סביר להניח שאותם אנשים שטובים במשהו, כשהם יתחילו להתאמן הם יצליחו די מהר, יקבלו מזה סיפוק וימשיכו הלאה - וכך יפתחו אותה יכולת עוד יותר.

"תכונה כמו IQ, למשל, היא עניין קבוע למדי לאורך השנים, די מולדת כנראה, וקשה מאוד להשפיע עליה. לכך כיוונו האנשים שפיתחו את מבחן ה-IQ. אבל התכונה המולדת הזאת לא תקבע כלל מי יצליח בחיים. התכונה שדיברנו עליה קודם לכן, של יכולת המוח לנהל את עצמו, ה-executive function - היא מנבא הרבה יותר מכריע להצלחה מאשר IQ, והיא כאמור לא קבועה כלל, להיפך - היא ניתנת להשפעה הרבה ביותר בין כל התכונות".

- מה קורה למי שלא פיתח תכונה בחלון זמן קריטי? הוא יכול לפתח אותה אחר כך?

"בעיקרון, לא. מי שלומד שפה שנייה אחרי שחלון לימוד השפה נסגר, כמעט לעולם ידבר עם מבטא. מי שלומד להחליק על הקרח בגיל עשרים וחמש, יכול להגיע לרמת מומחיות כמו של מחליק מגיל צעיר, אבל הוא יצטרך להשקיע בכך לפחות שמונה שעות ביום לאורך שנים. אין לנו היום תחליף חווייתי לחלון הקריטי. אבל, וזו התפתחות מרגשת מאוד, לאחרונה בוצעו ניסויים שהראו שבאמצעות נטילת תרופה קיימת בשוק, ניתן להחזיר אנשים למצב שבו הם יכולים ללמוד יכולת שהחלון שלה נסגר לכאורה בגיל צעיר מאוד - שמיעה אבסולוטית, כלומר היכולת לזהות טון מוזיקלי במדויק ולשיר טון מוזיקלי במדויק תמיד, בלי להסתמך על הקשר בינו לבין צלילים אחרים. נתנו לאנשים את התרופה, Valproate שמה, והעבירו אותם תהליך של לימוד שבסופו הם לכל הפחות שיפרו את תפיסת הצליל שלהם, באופן שלא ראינו בעבר אצל מבוגרים. נראה שהתרופה אפשרה למוח גמישות שבאופן טבעי נחסמת עם ההתבגרות. אנחנו לא יודעים עדיין אם ניתן ליצור את הגמישות הזאת גם לצורך לימוד יכולות אחרות, אבל זה בהחלט הגיוני".

- מי שיחזיר לעצמו את גמישות המוח באמצעות התרופה יהרוס למעשה את יכולות עיבוד המידע ויחזור לרמות עיבוד של ילד?

"זה לא נצפה במינונים הנמוכים, ואין לדעת מה שימוש ממושך יותר יעשה. בכל מקרה, חשוב להבין שהשינוי לא מגיע מהתרופה לבדה, אלא משילוב של התרופה עם חוויית הלימוד הספציפית".

- מה אתה מציע לאנשים שעברו חוויות טראומטיות בגיל צעיר לעשות כדי לחזור לאחור וללמוד את היכולות הדרושות להצלחה בחיים?

"אנחנו אכן רואים שאנשים שנפגעו בילדות, בין אם מהתעללות, בין אם מעוני קיצוני ובין אם מהזנחה, הם אימפולסיביים יותר, קשה להם יותר להתנהל באופן אסטרטגי ולהגשים את המטרות שלהם. לצערי, אין לנו עדיין פתרון טוב עבורם. עצוב לראות שהמוח לא יודע להיות פילטר לחוויות שליליות כלל וכלל. הן מעובדות, מאוכסנות באופנים שונים, עוברות עיבוד מסוגים שונים, אבל אין דרך למנוע מחוויה שלילית להיקלט ולהיזכר".

- ומה לגבי הטיפול התרופתי שהזכרת?

"זה יכול להיות כיוון מעניין. לא בחנו זאת עדיין. יש כרגע הצלחות חלקיות בטיפול משולב, תרופתי ופסיכולוגי. גילינו שחוויה של שכחה או עיבוד מחדש של זיכרונות למשהו שניתן יותר לעיכול ומחריד פחות היא חוויה אקטיבית, והתרופה עוזרת למי שלא יכול לעשות זאת, כחלק מתהליך של עיבוד פסיכולוגי של החוויה. אצל מי שהטראומה הופיעה אצלו בילדות, אנחנו פחות מצליחים כרגע לעשות זאת, אבל מלאי תקווה".

המחלות הלא מאובחנות של ילדים אוטיסטים

כחוקר של התפתחות יכולות קוגניטיביות מתוך אינטראקציה, ובעיקר של סט ה"יכולות הניהוליות" של המוח, לויט הגיע במהירות גם לחקר האוטיזם, מחלה שבה היכולות הניהוליות הללו סופגות פגיעה חמורה. "המחקרים שלנו גילו בהדרגה כי הגנים שגורמים לאוטיזם משפיעים לא רק על המוח, אלא הם גורמים להרבה מחלות אחרות, גופניות", הוא אומר. "המערכת הרפואית נוטה להתעלם מהמחלות הגופניות הללו אצל אוטיסטים, בגלל מיקוד בצד הקוגניטיבי של הפגיעה ומשום שרופאים מומחים, למשל רופאים המטפלים במערכת העיכול, אינם מקבלים הכשרה נאותה בטיפול בילד אוטיסט". בעיה נוספת היא ההנחה שהפרעות גופניות, למשל עצירות, נובעות מהמתח הנפשי שבו נמצאים הילדים הללו. לרוב זו גישה מוטעית, אומר לויט, וכשהבעיה הגופנית אינה מטופלת, הילדים קשובים פחות לטיפול הקוגניטיבי-רגשי, פשוט כי כואב להם.

ההורים, אומר לויט, יודעים זאת, אך המערכת לא תמיד מקשיבה להם. "95% מההורים שהילדים שלהם אותרו במחקר שלנו כחולים גם במחלת עיכול נבדלת מהאוטיזם הבינו שהילדים שלהם חולים במחלה גופנית, ניסו לקבל עבורה טיפול מגסטרו-ילדים, אבל לא הצליחו. אנחנו חוקרים את הילדים האלה לעומק היום, וסוף סוף מטפלים בהם על ידי מומחה עיכול המוכשר במיוחד לטיפול בהם".

- אולי זה מסביר את הפופולריות של דיאטות מיוחדות בטיפול באוטיזם, כמו הגבלת פחמימות או אומגה 3?

"זו מחשבה הגיונית אך אין לה כרגע אחיזה במציאות. אני לא מכיר כמעט משפחה עם ילד אוטיסט שלא ניסתה איזושהי התערבות תזונתית, וכמעט לא ראינו הצלחות".

הפרעות עיכול אינן הבעיה הגופנית היחידה של הילדים הללו, מבהיר לויט. לשליש מהם יש הפרעות שינה, לאו דווקא ממקור רגשי; לחלקם יש הפרעות בתפיסה החושית, שהן כנראה כן הבסיס לחלק מהבעיות הקוגניטיביות; חלקם סובלים מ"עקה חמצונית" ממש ברמת התא הבודד של הגוף, כלומר התאים אינם מצליחים לבצע את תפקידם באופן אופטימלי. עם זאת, אומר לויט, "אנחנו בטוחים שחלק מן השינויים הגנטיים הללו שגורמים לאוטיזם גם מגינים על הילדים הללו ממחלות שונות, כמו שחולי תסמונת דאון כמעט שאינם לוקים בסרטן, וחולי סכיזופרניה כמעט שאינם לוקים בסרטן ריאות אף ש-90% מהם מעשנים".