חוסר אמון ברופאים: הסיפור של מערכת הבריאות הסינית

"המשכורת של רופא בשנחאי היא כמעט כמו של מורה, שזה נמוך מאוד. אם הייתי מסתפק בה, בכלל לא הייתי יכול לגדל את הילד שלי. אפילו אוכל לא היה לו. אז בפועל מחצית מהמשכורת שלי הגיעה ממקורות לא חוקיים. כך עושים כולם", אומר ל"גלובס" מנתח סיני שעזב את מערכת הבריאות לטובת עבודה בחברה רב-לאומית בסין והסכים לתת לנו הצצה מבפנים לקשיים שעמם מתמודדת מערכת הבריאות הסינית היום.

משכורות נמוכות ושוחד, עומס עבודה ובעיקר אוכלוסיית ענק ענייה שאינה נגישה למערכת בריאות סבירה הם חלק מהאתגרים שהממשלה הסינית מתמודדת איתם, לא תמיד בהצלחה יתרה.

אך ממשלת סין מתאמצת מאוד לתקן את המצב ולשפר את המערכת שלה. בתוך שני עשורים בוטחו כ-95% מתושבי הכפרים בביטוח חיים ממשלתי חינמי, שהכיסוי שלו אמנם נמוך אך הוא מורחב בהדרגה, והוכשרה רשת של עובדי בריאות, מקומיים בכפרים, שהם אמנם לא רופאים, אך מספקים פתרון ביניים עד שהמחסור ברופאים ייפתר.

"הבעיה העיקרית היום של המערכת היא אמון", אומר ויליאם הסיאו, פרופסור סיני ממהרווארד החוקר מערכות בריאות שונות ואת זו הסינית בפרט. "הרופאים הסינים הרסו את האמון של הציבור, ועכשיו יידרשו כמה שנים טובות לשקם אותו חזרה".

מביטוח לכולם לפערים גדולים

כשסין העממית נוסדה, ב-1949, הפעילה המדינה את כל בתי החולים ושילמה את כל משכורות הרופאים. לא היה צורך בביטוח בריאות, כי שירותי הבריאות ניתנו חינם לכולם. המערכת עשתה עבודה לא רעה יחסית למשאביה הדלים, ובין השנים 1952-1982 ירד קצב תמותת התינוקות ב-75%. אלא שבשנות ה-80 החלו הרפורמות הכלכליות שהפכו את סין למדינת שוק חופשי בלתי חופשית. המהפכה כללה גם את שירותי הבריאות: בתי החולים נשארו אמנם בבעלות ממשלתית, אך הציבור נדרש לשלם על כל שירותי הרפואה כמעט מכיסו, ממש כמו על כל מוצר אחר, ולא הוטל כל פיקוח על המחירים או על האיכות.

הרופאים במערכת הזאת לא היו מאוגדים באגודות מקצועיות ולא ניתנה להם ההזדמנות לגבש את פרוטוקולי הטיפול הראוי ואת הקוד האתי שגיבשו חבריהם במערב, טוענים פרופ' היסאיו ופרופ' דיוויד בלומנטל, נשיא הקרן הפילנתרופית The Commonwealth fund למחקרי בריאות, במאמר שפרסמו לאחרונה ב-New England Journal of Medicine.

לדבריהם, במערכת הזאת, הסינים בערים הצליחו לממן לעצמם שירותי בריאות סבירים, אבל בכפרים העניים יותר גבר המרמור. הממשלה ניסתה לתת מענה למרמור הזה ובהדרגה הגבילה את המחירים שהותר לבתי החולים לגבות על שירותי רופאים ואחיות, אך הגבילה פחות את התשלום הנגבה עבור תרופות, אבחון ומכשור רפואי. התוצאה? כצפוי לפי כללי השוק, בתי החולים הגדילו את השימוש בתרופות ובמכשור, וכלל ההוצאה הלאומית על שירותי רפואה עלה גם הוא, בלי לשפר את האיכות או להפחית את המרמור.

ב-2003 החלה רפורמה שלישית, שבה הושק ביטוח רפואי לציבור הכפרי, שכיסה חלק משירותי הרפואה בבתי החולים המקומיים. זו נחשבה רפורמה מוצלחת, אולם עדיין ניכרה ההזנחה של שירותי הבריאות הקהילתיים (המקבילים לקופות חולים). ב-2008 נכנס לתוקף גל הרפורמות האחרון עד כה, שבמסגרתו כל הסינים יקבלו כיסוי ביטוחי בסיסי במחיר סביר עד 2020.

נכון להיום, רוב הסינים אכן מכוסים בביטוח בריאות ממשלתי, אך היקף הכיסוי מוגבל מאוד. הממשלה הצהירה כי ככל שסין תהיה עשירה יותר, כך הכיסוי הזה יורחב ואכן בינתיים היא עומדת במילתה. כדי להוריד את מחירי שירותי הבריאות לכלל האוכלוסייה מוטמע בימים אלה הנדבך האחרון של הרפורמה - לגורמים פרטיים, כולל זרים, יותר לראשונה להקים בתי חולים בסין או לרכוש בהם נתח, כדי להתחרות בבתי החולים שבבעלות ממשלתית ולהביא ידע רפואי מהעולם אל סין.

"היום יש כיסוי ביטוחי לכל סיני בחינם, שזה דבר מדהים במונחים מערביים, אולם השאלה היא מה הוא מכסה, והתשובה היא שהכיסוי שונה מאוד בין העיר לכפר", אומר בכיר מערבי בתאגיד רפואי בינלאומי המתגורר בסין זה יותר מעשור. כמו המנתח הוא העדיף שלא להזדהות בשמו, מאחר שביקורת על מערכת הבריאות הסינית נתפסת כביקורת על הממשלה הסינית ועלולה לפגוע בעסקים.

מערכת הבריאות הסינית אינה שוויונית וממש כמו בישראל יש פערים בין המרכז לפריפריה. למשל, בשנחאי פועלים יותר מ-40 בתי חולים ברמה הגבוהה ביותר, ובחלק מהכפרים - אפילו לא אחד. בעוד שבישראל מערכת הבריאות מנסה לכאורה להשוות את התנאים, בסין הפער בין המערכות הוא מוכרז, גלוי לכול והרבה יותר קשיח. "מדובר במערכת של שלושה רבדים - העשירים, מעמד הביניים בערים והכפריים", מסביר הבכיר.

"כיום כחצי מהאוכלוסייה, בערך 600-700 מיליון איש, גרים בכפרים והביטוח שלהם מכסה הוצאות רק בהיקף של כ-30-40 דולר בחודש. הביטוח של העירונים מכסה הוצאות של כמה מאות דולרים בחודש. בכרטיס הרפואי שלו, רשום שיפוי יותר גבוה מעצם זה שהוא גר בעיר, כמו שהוא רשאי להירשם לבית הספר של העיר.

"אם סיני שובר את הרגל או סינית רוצה ללדת - יש להם לאן ללכת כמעט בחינם בבתי החולים האזוריים. אולם, אם סיני החי בכפר לקה בסרטן, אפילו צילום CT עולה כ-50 דולר וגומר את הביטוח שלו, כך שלא בטוח שהוא בכלל יידע שיש לו סרטן ריאות".

- אז אם אובחנת כחולה סרטן ואתה כפרי, בעצם אין לך מה לעשות.

"לפעמים הם יגייסו את ההון מכל המשפחה ומהכפר לטיפול בבית החולים המחוזי או העירוני. כיוון שאנחנו מדברים על מאות מיליוני אנשים, הממשלה פשוט לא מצליחה כרגע לתת יותר מזה. אגב, לא כל אחד יכול לעבור לגור בעיר ולקבל את השירותים של העיר. צריך לשם כך מעין ויזה, כמו בהגירה מארץ לארץ. מי שלומד ורוכש מקצוע מבוקש יכול לקבל עבודה בעיר ומקום העבודה יארגן לו את הוויזה. לכך שואפים הסינים הכפריים - ללמוד ולהגיע לעיר או שהילדים יגיעו לעיר. זה בהישג יד, המוביליות קיימת. עם זאת, הם גם רואים שהממשלה שלהם כן מכסה שירותים בסיסיים, בעלות זניחה לכיסם, ומרגישים שזה אולי יותר ממה שהיו יכולים לקבל בארה"ב".

הסיאו מציין כי בממוצע, אין פער גדול מאוד בין הכיסוי בכפרים בכללותם לבין הערים בכללותן, כי מספר כפרים עשירים מעלים את הממוצע. אולם בין האזורים העניים ביותר לעשירים ביותר אכן קיים פער.

- ומה לגבי מערכת הבריאות של העשירים?

"בתי החולים הכי טובים הם הממשלתיים, אולם גם בהם יש מחלקות VIP נפרדות. כמו כן, כמו ברוב העולם, לא כל שירות רפואי משופה, וישנם, למשל, שתלים רפואיים שניתן לרכוש באופן פרטי. אגב, המחירים גם של המוצרים האלה, הנמכרים באופן פרטי לגמרי, מפוקחים היום על ידי הממשלה. מוצר שאינו ב'ספר המחירים' הממשלתי בכלל לא יכול להימכר".

"בתי החולים הסינים מתנהלים לכאורה כמוסדות ללא כוונת רווח, אך בפועל הממשלה לא מצליחה לתקצב אותם כראוי, אז הם פועלים כמוסדות עם כוונת רווח, ולו רק כדי שיוכלו להתקיים", אומר המנתח לשעבר, שלמד בארה"ב ועבד שנים רבות במערכת הבריאות הסינית.

הבכיר המערבי מוסיף: "כמו כל מוסד הם רוצים להגדיל רווחים כדי לשלם משכורות וכדומה. לכן הם עוסקים בכל מיני שטיקים שמגדילים רווחיות. כך, למשל, בעבר הבינה ממשלת סין שההוצאה שלה על תרופות היא גדולה מאוד, אז יצאה תקנה שהשיפוי לתרופות יכול להגיע ל-45% מכלל עלות הטיפול בחולה מסוים, לא יותר. אלא שהסינים חכמים - כמובן שהם העלו את העלות הכוללת של הטיפול. איך עושים את זה? הדרך הלא אתית היא טיפול מיותר, והדרך ה'אפורה' היא באמצעות בדיקות אבחון מיותרות. הממשלה כבר הבינה שזה נעשה, אך בינתיים לא שינתה את התקנות כי גם הן ייעקפו כך או אחרת".

הסיאו מציין כי היום הכפריים יכולים לקבל טיפולים רבים מעובדי בריאות שאינם רופאים בחינם לגמרי בכפר, "אולם הם אינם סומכים עליהם, ולכן מעדיפים ללכת לבית החולים המחוזי, שם הם מקבלים הרבה פחות שיפוי. אני חושב שמה שהיה יכול לעזור הוא אם היו מגדירים שעובד הבריאות המקומי מוכשר לעשות Xפרוצדורות מסוימות שעבורן קיבל הכשרה מיוחדת, ועל כל האחרות הוא חייב להפנות למחוז. אלא שאז צריך היה לשנות את שיטת התשלום. היום מדובר בתשלום עבור שירות, אז אין לעובד הבריאות שום אינטרס להפנות את המטופל הלאה, גם במקרים שאין לו מושג מה הוא עושה, אלא לתת לו טיפול יתר, וזו עוד סיבה לבעיית אמון".

תוכנית למיגור השחיתות

בפרסומים שונים בעיתונות העולמית דובר על כך שהרופאים הסינים חשופים במיוחד לשוחד, משום שהמשכורות שלהם נמוכות. הממשלה, כך נאמר, מעלימה עין כיוון שהיא אינה רוצה להעלות את המשכורות, אך יודעת שחוסר שביעות הרצון מהמשכורת תהפוך לפצצה מתקתקת אם לא יתאפשר להם להרוויח קצת מהצד.

החולים הם מקור לא חוקי אחד, אך הרופאים מעדיפים הרבה יותר לקחת שוחד מחברות התרופות הזרות. הממשלה אוסרת על כך, אבל לפי פרסומים רבים בעיתונות בחו"ל, היא אינה באמת עושה מאמצים כבירים לעצור את התופעה. "הו, הממשלה יודעת. היא יודעת הכול", אומר לנו המנתח לשעבר.

אם כך, על מה געשה מערכת הבריאות הסינית לפני כשנתיים, כאשר חברת גלקסו-סמית'קליין הבריטית הואשמה במתן שוחד לרופאים ונקנסה במאות מיליוני דולרים על ידי בית משפט סיני, במשפט שהוכרע בתוך יום אחד בלבד? הדעות בקרב מומחים בעולם המערבי חלוקות. ייתכן שהחברה פעלה באופן אגרסיבי יחסית אפילו למתחרות שלה, וייתכן ששילוב של נסיבות, למשל קיומו של גורם מתוך החברה ששב והתריע על הפעילות הבלתי חוקית עד שלא ניתן היה להתעלם ממנו. "זה סתם היה מזל", אומר המנתח לשעבר. "כמו שהם נפלו על GSK, זה יכול היה באותה מידה להיות ג'ונסון אנד ג'ונסון או כל אחד אחר".

כך או כך, סין יצאה לאחרונה, לפחות באופן רשמי, בתוכנית מיוחדת למיגור השחיתות. אלא שלאחר התפוצצות פרשת GSK, נרשמו גם ציטוטים מרופאים סינים שטענו כי הממשלה לא יכולה "לאכול את העוגה ולהשאיר אותה שלמה" בהקשר של משכורות הרופאים וההטבות מהצד.

"הרופאים יקבלו משכורת גבוהה יותר אם יעבדו בכפרים, אבל לא בשביל זה הם הלכו ולמדו רפואה. את היית רוצה שהילד שלך ילמד בבית ספר בפריפריה? אז כשמגיעים למשרד שלהם בכפר רואים שלט 'יצאתי, אחזור מחר'. ומחר? אותו השלט בדיוק", אומר פרופ' היסאיו

הרופאים מתוסכלים לא רק מהמשכורות. העומס, למשל, הוא בעיה בוערת. "כשניתחתי הייתי עושה 600-700 פרוצדורות בשנה ורואה עוד 100 פציינטים ביום. עייפתי", אומר המנתח לשעבר. "לפני שנסעתי לארה"ב, למדתי באחד מבתי הספר לרפואה הטובים ביותר בסין. בערך חצי מבני הכיתה שלי כבר פרשו ממקצוע הרפואה ועובדים במקצועות נלווים. התוצאה היא שיש מחסור ברופאים והאיכות יורדת".

הבכיר המערבי מוסיף: "הרופא הסיני רואה פי עשרה חולים ביום מאשר, למשל, רופא שבדי. הסיבה לכך היא פשוט שיש כל כך הרבה חולים, אינסוף חולים. מנתח יכול לעבוד 5-6 ימים בשבוע ובסופ"ש לצאת להשתלמויות. רופא כזה לא ימליץ לילדים שלו ללמוד רפואה. שמעתי גם ממנהלי מחלקה שלא ימליצו לילדים שלהם לעבוד במקצוע שלהם".

לא מגיעים לטיפול מונע

רופאים בסין הם מוערכים מאוד בציבור, אבל מדובר בחרב פיפיות, אומר לנו הבכיר המערבי. "כיוון שהרופא נתפס קצת כמו אלוהים, לא מקובל שהוא יגיד שהוא לא יודע או שניתוח עלול לא להצליח. אם בכל זאת החולה מת או שמתברר שהאבחון היה לא נכון, יש יחסית הרבה אלימות", הוא אומר, ואכן סקר שנערך ב-2013 הראה שבית חולים ממוצע יספוג אירוע אלימות משמעותי אחת לשבועיים.

- עד כמה המסורת של הרפואה הסינית ככלי מניעתי מכוונת גם את המערכת הקונבנציונלית לשים דגש על רפואה מונעת?

הבכיר המערבי: "המערכת המסורתית והמערכת הקונבנציונלית חיות זו לצד זו, אבל הכלל הוא שלא מערבבים. הרפואה הסינית המסורתית לא נכנסת לבתי החולים הרגילים, ורוב הרופאים יאמרו שהם לא מאמינים בה כרפואה, אם כי חלקם אולי מצדדים בה כדרך חיים לשמירה על הבריאות".הכיוון המניעתי הוא ברמת הרעיון בלבד. בפועל לסינים אין כמעט כסף לטפל במצבים הבוערים ובוודאי לא להוציא לפועל מיזמי מניעה רחבי יריעה. כרגע הדגש הוא ממש על בניית תשתית - למשל בתי חולים נגישים סבירים לכל הכפרים. הם יצטרכו לקדם רפואה מונעת בשלב זה או אחר, כי בעצם זו הדרך היחידה לחסוך בעלויות האדירות של המערכת".

את הפער בין העיר לכפר היה ניתן אולי לפתור חלקית באמצעות טלה-רפואה, אולם הסיאו טוען כי זה עוד רחוק. "רק לעשירון העליון ובאזורים העשירים יש תשתית אינטרנט טובה מספיק לטלה-רפואה, ולא לכל הציבור יש אוריינות אינטרנט וגם לרופא או לאחות שצריכים להקליד את הנתונים אין בהכרח את האוריינות הדרושה לכך. עם זאת, לרוב הציבור כבר יש טלפון סלולרי ואולי זה מה שיפתח לנו את הדלת לשירותי רפואה מרחוק".

רוכשים חברות ישראליות ובונים תעשיית ביומד עצמאית

לאחרונה ניכרת פעילות ערה של רכישות סיניות של חברות ישראליות, בין היתר בתחום הביומד (ראו טבלה). הסינים רוכשים טכנולוגיות מתקדמות, לאו דווקא לשימוש מיידי בבתי החולים שלהם, כאבן פינה לבניית תעשיית ביומד חדשנית משלהם ולצורך פעילות בתחום זה בשוק הבינלאומי.

- מדוע הסינים נלהבים כל כך לרכוש טכנולוגיה רפואית ישראלית?

הבכיר המערבי: "מה שגורם להם להגיע לישראל ולכל העולם ולפזר כסף מעבר למה שגורמים אחרים מוכנים לשלם בעבור אותם נכסים, הוא שההשקעות בסין עוד יותר יקרות, ולא ניתן להמיר את הכסף הסיני לדולרים בקלות. גם אם שילמת על חברה ישראלית פי 3-4 ממה שחברה אמריקאית הייתה משלמת, זה עדיף מלקנות נכס סיני יקר עוד יותר או מלתת לכסף לשכב, ויש שם סכומי כסף אדירים".

המנתח לשעבר: "לסינים יש רגש מיוחד לישראל. כולם יודעים שישראלים מאוד חכמים, במיוחד בטכנולוגיה, ולסינים יתרונות משלנו אבל אנחנו פחות חדשניים. יש היום הרבה כסף בסין ואנחנו רוצים לקנות משהו טוב. קשה לקנות במדינות מערביות כי האמריקאים והאירופאים מגבילים אותנו, אז ישראל היא אופציה טובה מאוד".

 המספרים של מערכת הבריאות הסינית

 השקעות בולטות של גורמים סיניים בחברות ישראליות בשנה האחרונה