זהירות, בית חולים לפניך: הטעויות הקריטיות בבתי החולים

"אנשים לא מגיעים לגיל 90 משום שהם ראו הרבה רופאים אלא משום שהם ראו מעט רופאים", אמר לנו רופא בכיר כששקלנו את צעדינו בנוגע לטיפול בפצע כרוני וכאבים אצל קרוב משפחה מבוגר. אותו בכיר למעשה הציע שלא להשתמש בשירותי המערכת שהוא חלק ממנה, מאחר שהוא העריך כי הנזק יהיה רב מהתועלת. והייתה כנראה סיבה טובה להערכה הזאת שלו. מחקר שערך צוות חוקרים בראשות פרופ' דיוויד בייטס, מומחה לניהול סיכונים רפואיים מאוניברסיטת הרווארד, מצא ש-3%-16% מהחולים המטופלים בבתי חולים חוו אירוע חמור כתוצאה ישירה משהייתם בבית החולים. שיעור הסובלים משתנה בהתאם לבית החולים, משך האשפוז וחומרת המחלה, אך כך או כך מדובר בסיכון ממוצע של 10% כמעט שבית החולים יגרום לך נזק משמעותי. טענה נוספת של החוקרים היא שכ-50% מהנזקים הללו ניתנים למניעה.

בארה"ב, טעויות רפואיות הן סיבת המוות השלישית בשכיחותה, טוען מחקר שפורסם ב-Journal of safety medicine ב-2013, והן מובילות למאות אלפי מקרי מוות בארה"ב בכל שנה. פרופ' בייטס, שנחשב אותוריטה בתחום הבטיחות הרפואית, מספר בריאיון מיוחד ל"גלובס" שנתונים דומים מתקבלים במחקרים שונים הנעשים במדינות מפותחות שונות, והמצב במדינות מתפתחות חמור אפילו יותר. הסכנות לא נגמרות בבית החולים. טעויות שניתן למנוע נעשות גם על-ידי רופאי הקהילה או בטיפול עצמי בבית, באחוזים שאינם נופלים מאלה של בית החולים.

בייטס, חוקר סיכונים למאושפזים ומפתח מערכות טכנולוגיות למניעת הסיכונים הללו, נבחר על-ידי מגזין Modern Healthcare לאחד ממאה האנשים המשפיעים על הרפואה בארה"ב. לאחרונה הוא השתתף בחנוכת מרכז החדשנות CDI בבאר-שבע, שהוקם על-ידי אוניברסיטת בן-גוריון ושורת יזמים פרטיים, שבהם זיו אופק (ממייסדי חברת המחשוב הרפואי dbmotion), שרון סספורטס (עד לאחרונה ראש מחלקת תכנון מבצעים במטכ"ל) ובועז גור-לביא (לשעבר סמנכ"ל הכספים בחטיבת האינפורמטיקה של Abbott. מרכז CDI הוקם כגוף ללא מטרות רווח לקידום חדשנות דיגיטלית, ותחום פעילותו הראשון של המרכז יהיה בריאות דיגיטלית. באירוע הפתיחה השתתפו יזמים ובכירים מהתחום בארה"ב ובישראל.

רוב הטעויות - מינון שגוי של תרופות

"בעבר הייתה הערכת חסר של נזקים המתרחשים בבתי החולים, משום שהחוקרים אספו את המידע מבתי החולים עצמם", אומר בייטס, "מצאנו שבתי החולים אינם מודעים לכל הטעויות שהם עושים וכשהם מודעים, הם לא תמיד מדווחים. ככל הנראה מחקרים שהתבססו רק על עדויות של בתי החולים פספסו כ-95% מהטעויות. רק כשצוות שלנו ישב באופן שיטתי על הנתונים מהרשומות הרפואיות, זוהו כל המקרים הקשים, ופוענחו הגורמים להם. מתוך שיעור הטעויות שגילינו בבתי החולים שבדקנו, הסקנו לגבי המצב בכלל המדינה".

לדברי בייטס, הנזקים לחולים בבתי החולים נגרמים בדרך כלל ממקור מערכתי, כלומר הבעיה נעוצה בנהלים, בשיטות התקשורת בין הצוותים או בתרבות הארגונית, ולאו דווקא בכשל של אדם אחד.

- מהן הטעויות שגורמות הכי הרבה נזק?

"הבעיה המובילה היא טעויות במתן תרופות. בעיות נוספות הן העברת זיהומים בעקבות טיפול לא נכון, התייחסות מוטעית או מאוחרת מדי לתוצאות קיצוניות בבדיקות מעבדה וכן טעויות בביצוע הטיפול הנובעות מעייפות ומשחיקה של הרופאים.

"אחת הטעויות החמורות במתן תרופות היא למשל מתן מינון מוגזם של תרופה, לעתים עד פי 10 ממה שדרוש למטופל, בדרך כלל מתוך טעות סתמית בחישוב. זה מאוד נפוץ בטיפול בילדים, ובעיקר בתינוקות ובמיוחד בפגים, כי במקרה הזה החישוב יניב מספר שנראה הגיוני לגמרי עבור ילד קצת יותר גדול ואינו מעורר את חשדו של הרופא. כמובן, טעות כזו עלולה להוביל למות התינוק".

בניסיון למנוע טעויות כאלה, בתי חולים מתחילים להטמיע כיום מערכת בקרה ממוחשבת, המשווה את סוג התרופה שנרשמה ואת המינון שלה להיסטוריה הרפואית ולאבחנה הנוכחית של המטופל. אם דבר מה נראה חשוד, המערכת מתריעה על כך. הרופא מחויב להביט באזהרה, אך לבסוף הבחירה תהיה בידיו.

אחד התחומים הטכנולוגיים שבייטס מסמן כחם במיוחד הוא ניטור מטופלים בבתי החולים. "היום חולים בטיפול נמרץ מנוטרים, אך אנחנו מאמינים שבעתיד הלא רחוק כל החולים יהיו מנוטרים באמצעות מערכות פחות פולשניות", הוא אומר. בייטס עצמו חבר בוועדה הרפואית המייעצת של חברת ארליסנס הישראלית, שפיתחה מערכת לניטור חולים ולמניעת הידרדרות. מדובר במכשיר שמוצב מתחת למזרן של החולה ועוקב אחרי קצב התנועה שלו, כולל קצב הנשימה שלו. ירידה חדה בתנועה ובקצב הנשימה יכולה להעיד על הידרדרות המחייבת הזעקת רופא. אם החולה נעלם לחלוטין מהמוניטור, ייתכן שהוא נפל מהמיטה. זו בעיה חמורה בבתי חולים אמריקאיים, שם חולים רבים מאושפזים לבד בחדר, המשפחה לא לידם, ועלול לעבור זמן רב עד שמישהו יבחין בנפילה.

- מה אדם שאושפז וקרוביו יכולים לעשות כדי לצמצם את הסיכון לטעות?

"תמיד יש טעם להיות ערניים ולשאול שאלות ברמת הסביר, אבל רוב הסיכויים שהחולה, שממילא הוא במצב מבולבל, מבוהל וכאוב, שלא מכיר את הנושא ולא חשוף לכל המידע, לא יוכל באמת לתפוס את הטעויות. מה שאני ממליץ לחולים הוא להתאשפז בבתי חולים שהטמיעו מערכות להגנה מפני טעויות ותרבות ארגונית המקדשת את הבטיחות".

- איך גורמים לצוותים בבתי החולים להטמיע את הטכנולוגיות הללו ולהשתמש בהן?

"אנשים לפעמים לא מודעים למספר הטעויות שהם עושים ולא להשלכות של ההחלטות המוטעות שלהם. לכן חלק מהתהליך של הטמעת תוכנית מניעת טעויות היא לאתר ולהציף את הטעויות שקיימות. חזית המחקר בתחום בטיחות החולה היא סביב הנקודה הזאת. יש המון התנגדויות, מסוגים שונים: המערכת דורשת לימוד, השקעת זמן, היא יכולה להציף טעויות של רופאים ספציפיים ולעודד ריבוי תביעות מעבר למה שבית החולים יכול לשאת. עם זאת, הרופאים מבינים את החשיבות של המערכות האלה דווקא משום שהן יכולות למנוע תביעות בעתיד. כך, אם המערכת אכן מועילה ולא מעיקה בהתרעות יתר או גזילת זמן רב מדי מהרופא - יש סיכוי טוב שהיא תאומץ. באופן כללי, בתי חולים הפועלים בתנאי מחסור חריפים (בתקציב וכוח אדם), ובגלל זה גם מועדים להכי הרבה טעויות, הם גם אלה שהכי קשה להם לאמץ את החידושים".

הפספוסים של רופאי הקהילה

לפי המחקר של בייטס, טעויות ברפואה בקהילה נפוצות יותר אפילו מאשר בבית החולים, והן גם מדווחות פחות. "במחקר שלנו פשוט שאלנו את החולים, כי מטופלים יודעים אם קרה להם משהו רע בעקבות טיפול, אם כי הם לא תמיד מייחסים זאת לגורם הנכון", הוא מספר. "כשגילינו חולה שמצבו הידרדר לאחר טיפול, בדקנו מדוע זה קרה ומצאנו הרבה בעיות. הבעיה הנפוצה היא שאין השלמה של מעגל הטיפול אחרי בדיקה רפואית חשובה. כלומר, שלחת את החולה לביופסיה, חזרה תוצאה מבהילה, ואף אחד לא התקשר למטופל. מדוע? אולי האחות שהייתה צריכה להתקשר לא הספיקה ואמרה שתעשה זאת מחר, ושכחה. על המרפאה לוודא שיש נהלים שמבטיחים ב-100% שמישהו יתקשר לאותו חולה ויוודא שהוא קיבל את האבחנה והבין אותה. במקרה כזה מטופל יכול גם להיות פרואקטיבי, ואם ביצע בדיקה, תמיד לוודא מה התשובה ומה משמעותה, גם אם רק קיבל בדואר מכתב לא-מבהיל על פניו ואיש לא התקשר אליו.

"בעיות נוספות בקליניקה הן אותן בעיות של טעויות במתן תרופות, וכן בעיה של אבחון לקוי. בבית החולים אבחון לקוי הוא לא בראש מצעד הבעיות, משום שהחולה תחת השגחה, עובר סדרות רבות של בדיקות, ובסופו של דבר, ברוב המקרים, מישהו כנראה יבין מה קורה לו. אולם בקהילה, ברגע שפספסת אבחון שלחת את החולה הביתה ולא תראה אותו יותר".

- ממה נובע אבחון לא נכון?

"רופאים קופצים מהר מדי למסקנות ולדיאגנוזה הנפוצה יותר אבל לא תמיד הנכונה, לא מתייחסים לסימפטומים מספיק ברצינות, לא מכירים היטב את גורמי הסיכון של כל חולה. זו בעיה קשה שנובעת לעתים קרובות מלחץ זמן".

- במקרה הזה אולי מערכות מומחה יכולות לעזור.

"האמת היא שמערכות מומחה עדיין לא מצליחות באבחון כמו רופא אנושי. דווקא את זה המחשבים עוד לא יודעים לעשות. מה שמערכות מומחה כן עושות מצוין זה למשל בחירת מינון של תרופות. בני אנוש נוטים לתיקון יתר. קחי לדוגמה אדם שסטה בטעות שמאלה בכביש ואז מתקן ביתר לימין. כך גם במתן תרופות - נתת לחולה מינון נמוך של תרופה והיה לו בכל זאת אירוע שהתרופה נועדה למנוע? כעת תיתן לו מינון מאוד גבוה, אולי גבוה מדי. המערכת הממוחשבת חפה מהנטייה האנושית הזאת".

מחיר העייפות

- אתה מציג את מערכות המחשוב כפתרון לטעויות ולנזקים, אולם האם מחשבים לא עלולים בעצם לטעות או להטעות?

"אם התכנון של המערכת לא מוצלח, הוא יכול להטעות. למשל, אם מציגים את המינונים של תרופות בצורה לא מספיק אינטואיטיבית, הרופא יקליק על המינון הלא נכון. התשובה לכך היא לא להתעלם ולחשוב שמחשב לא טועה, ולא לחשוב שאתה ספציפית הצלחת לפתח תוכנה שלא טועה ומטעה, אלא בתהליך ההטמעה להציב צוות בבית החולים שיעקוב אחרי השימוש במטרה לזהות טעויות כשהן עומדות לקרות או קורות, ולהתריע עליהן".

- מחקריכם מראים שרופאים עייפים עושים 30% יותר טעויות. אז מדוע הם עובדים שעות ארוכות כל כך?

"זה משתלם כלכלית לבית החולים, יותר מאשר משמרות בוקר-לילה רגילות. מעבר לפן הכלכלי, שהוא באמת הסיבה העיקרית, ישנו אתוס שלפיו מתמחה צריך לאגור כמה שיותר שעות שירות פעיל בזמן התמחותו, כדי לראות וללמוד כמה שיותר. אלא שמחקרים מראים כי כשהרופאים עייפים, הם בכלל לא מצליחים ללמוד ולכן הטיעון הזה לא מוצלח. טיעון שכן יש בו משהו הוא שרופא שרואה את המטופל לאורך 24 או 36 שעות מכיר את המקרה טוב יותר. אין לנו היום נתונים שיענו על השאלה אם ההיכרות המעמיקה יותר נותנת ערך שמצדיק את המחיר שמשלמים על העייפות, אבל אנחנו מעוניינים להתחיל מחקר כזה ממש עכשיו".

הטכנולוגיות המובילות למניעת טעויות ונזקים

מניעת טעויות במתן תרופות. מלבד המערכת הקיימת יש מערכת ברקוד הבודקת שהתרופה שניתנת לחולה היא אכן זו שנרשמה לו. "היום מעבירים את התרופה דרך קורא ברקוד ב-80% מהמקרים, בעוד שלפני שנים ספורות השיעור היה 20% בלבד. זו התפתחות מלהיבה מאוד", אומר בייטס ומציין טכנולוגיה נוספת: "קיימת גם טכנולוגיה חדשה של משאבות, שבוחנת את סוג התרופה ואת המינון שניתן, כדי לשפר עוד יותר את הביטחון. בחנו את שתי הטכנולוגיות הללו בבית החולים שלנו, Brigham and Women, ולפחות במקרה הזה הן מאוד עזרו"

מניעת זיהומים. "יש פרוטוקול התנהלות סביב חיטוי נכון ושימוש חוזר נכון במכשור רפואי, שיכול למנוע זיהומים מסוימים כמעט לגמרי אם מיישמים אותו נכון, אלא שלא תמיד מיישמים אותו נכון", אומר בייטס. "זה לאו דווקא משום שהרופאים לא רוצים לעבור את התהליך הנכון והמערכת מכריחה אותם, אלא כי הם עייפים, עמוסים, עושים מולטי-טסקינג ולכן מעגלים פינות". בייטס וצוותו גילו שרופאים ואחיות נענים טוב יותר לצ'ק-ליסט ממוחשב (רשימה מסודרת של מה שצריך לעשות בפרוצדורה הנדרשת). "מתברר שכאשר הרשימה הזאת היא ממוחשבת, והרופאים צריכים לתת פידבק למחשב על כל שלב שביצעו, ההיענות משתפרת עוד יותר. נראה שהצורך לתת למחשב פידבק על כך שכל צעד אכן בוצע מגביר את הריכוז והמיקוד במשימה".

תעדוף שגוי של חולים. "יכול להיות שצוות המעבדה מתקשר למחלקה עם התוצאות של הבדיקה הדחופה אבל כל הרופאים בחדר הניתוח, ומי שמקבלת את התשובה היא מזכירה שלא מבינה לעומק את משמעות הבדיקה ולא יודעת שראוי להוציא רופא מחדר ניתוח בשביל בדיקה כזו", נותן בייטס דוגמה לתעדוף שגוי. "ממילא לא אמור להיות מצב שבו כל הרופאים בחדר ניתוח, אבל זה לפעמים קורה בגלל מחסור בכוח אדם". אז מה עושים? יש מערכת התרעות שמהבהבת כשמגיעה תוצאת בדיקה שעלולה להיות מסוכנת ומחייבת תגובה של רופא. "ראינו שמערכות כאלו ממש מפחיתות את שיעורי התמותה בבתי החולים", אומר בייטס.

העברת מידע. טכנולוגיה נוספת נועדה לוודא שבעת החלפת משמרת, או בעת העברת חולה למחלקה אחרת, לבית חולים אחר או לטיפול בקהילה, המידע על החולה יועבר באופן הטוב ביותר: הרופא שאליו עבר הטיפול לא יוכל להפעיל את הרשומה בטרם חתם על כניסתו. בכך הוא למעשה מקבל על עצמו את האחריות לכל המידע שנמצא ברשומה. אבל בייטס מדגיש כי זה לא במקום שיחה בעל פה. "אנחנו רוצים שרופאים ידברו זה עם זה כי בשיחה ניתן להציג דגשים שהמערכת לא מציגה", הוא אומר.

בעיה נוספת היא שלעתים הרופאים לא מכירים את ההיסטוריה הרפואית של החולה ולא מסוגלים להספיק לקרוא את כולה. "אני עובד עם חברת בשם QBID, שפיתחה מנוע חיפוש שיכול לאפשר לרופא לחפש אלמנטים ספציפיים בהיסטוריה הרפואית של החולה, כדי לראות אם הוא סבל בעבר מבעיה מסוימת או עבר בדיקה שיכולה לשפוך אור על מצבו הנוכחי. חבל שהשימוש בזה עדיין אינו נפוץ".

טעויות רפואיות שעלו לכותרות

2001

רופאים מבית החולים של אוניברסיטת וושינגטון השאירו מכשיר ניתוח בגופו של מטופל. בדיקה העלתה כי בחמש השנים שקדמו לכך הושארו באותו בית חולים מכשירי ניתוח בחולים לפחות אחת לשנה

2002

בבית חולים ששמו לא נמסר עברה אישה ניתוח לב פתוח מיותר בגלל טעות בזיהוי החולה. הטעות קרתה לאחר שהאישה עברה בדיקה של עורקי המוח, אך במקום לפנות אותה מקומת הניתוחים חזרה לאשפוז, היא הושארה שם והוכנסה לניתוח שנועד לחולה אחר. מאמר רפואי שנכתב בעקבות המקרה גילה שבדרך לניתוח המוטעה נעשו 17 טעויות שונות, ובהן חוסר הקפדה על מתן הסכמת החולה לניתוח

2003

בית החולים של אוניברסיטת דיוק השתיל את הריאות והלב הלא נכונים בחולה בת 17. ניסיון לתקן את הטעות לא עלה יפה והחולה נפטרה בתוך שבועיים

2006

מטופל בבית חולים בווירג'יניה המערבית, ארה"ב, קיבל חומר הרדמה משתק שרירים במהלך ניתוח בטן, אך הצוות שכח לתת לו גם חומר מעמעם הכרה. כתוצאה מכך, החולה היה מודע לכל מהלך הניתוח וסבל את כאביו, אך לא הייתה לו יכולת לזוז. כעבור כמה שנים התאבד ומשפחתו טענה שהתאבדותו נבעה בין היתר מן החוויה הזו

2007

בית החולים רוד איילנד ביצה ניתוח מוח בחצי הלא נכון של המוח. הטעות נבעה מהצגה מוטעית של צילום CT

2009

רופאים בביה"ח סיינט ג'וזף בניו יורק ביצעו את אחת הטעויות התמוהות: לא רק שטעו בזהות המטופלת, הם התבלבלו בין מטופלת חיה לגופה. רגע לפני שעמדו לקצור את אבריה של המטופלת, היא פקחה את עיניה והוכיחה שהיא אינה בין המתים. הרופאים דילגו על כמה בדיקות חשובות ולא שמו לב שהיא נושמת עצמונית