חלית? נפצעת? תשלם פחות: קרב מחירים במימוש זכויות רפואיות

הפרסום האינטנסיבי שצץ מכל עבר לא מותיר מקום לספק: תחרות עזה במיוחד נערכת על כיסם של צרכנים בזירת מימוש הזכויות הרפואיות. ולא בכדי - הענף, יש לדעת, עומד בפני טלטלה עזה. ב-27 בחודש ייכנס לתוקף החוק המכונה בפי העם "חוק לבנת פורן", שמגדיר ומגביל את שיעור העמלה הנגבה מלקוחות החברות הללו - מהם נגבו עד כה פעמים רבות עמלות דרקוניות ש"שתו" סכום ניכר מסכומי הכסף שהצליחו לממש.

החברות, כמובן, נעמדו על רגליהן האחוריות נגד יוזמתם של חברי הכנסת מיקי רוזנטל, חיים כץ, קארין אלהרר ואילן גילאון, בניסיונן לשכנע את המחוקק כי הצרכן הוא זה שייפגע מהחוק החדש - אך ביולי האחרון הוא צלח את סף הקריאה השנייה והשלישית, וכעת, כאמור, הוא ייכנס לתוקף. זמן מצוין לעצור ולבדוק מה עתיד להשתנות הלכה למעשה - בזירת השירות, בכל הנוגע למחיר וגם מהיבטים אחרים.

מה בעצם אומר החוק החדש?

החוק החדש קובע כי מעתה יוגבל שיעור שכר-הטרחה שגובים גופים מתווכים עבור טיפול בתביעה לגמלה מול המוסד לביטוח לאומי, על-פי הכללים הבאים:

■ דמי פתיחת תיק יעמדו על 800 שקל.

■ בתביעה לקצבה שסכומה נמוך מ-1,200 שקל בחודש, יוגבל שכר-הטרחה ל-11.25% מהקצבה שיקבל הלקוח בתוספת דמי פתיחת תיק. לחלופין, יוכל הלקוח לבחור לשלם שכר-טרחה בשיעור 12.25% מהקצבה במקום דמי פתיחת התיק.

■ בתביעה לקצבה שסכומה גבוה מ-1,200 שקל בחודש, יוגבל שכר-הטרחה ל-10.25% מהקצבה בתוספת 1,600 שקל או ל-12.25% מהקצבה, לבחירת הלקוח.

■ במקרים של טיפול בנפגעי עבודה, יהיו רשאים לגבות עד 14%, תלוי בגובה הגמלה.

■ שכר-הטרחה לתקופה יוגבל לתקופה שאינה עולה על 60 חודשים. הגבייה תופסק במקרים בהם נפטר הלקוח, אלא אם מדובר בנפגע תאונת עבודה שבן או בת הזוג שלו זכאים לחלק מקצבתו והתחייבו מראש לשאת בהמשך התשלומים.

האם גם שכר-הטרחה של עורכי הדין שמטפלים בנושא יוגבל?

עורכי דין יוגבלו אף הם - אך תמורת הייצוג המשפטי יותר להם לגבות יותר: בין 12.75% ל- 17%, תלוי באופי התיק ובגובה הגמלה, וכשמדובר בייצוג בבית משפט, עד 25.5% מקצבת הלקוח (או 23% ועוד 1,600 שקל), לתקופת גבייה זהה לזו שהותרה לחברות. כך שמהבחינה הזו לחברות מוענק דווקא יתרון במסגרת החוק.

מה היה מקובל לגבות עד היום?

לקידום החוק קדמו לא מעט תלונות ופניות של אזרחים שחשו, לאחר מעשה, כי לצד העזרה הנצרכת במימוש זכויות הם נעשקו על-ידי החברות. אלה גבו לעתים בין 15% ל-25% מסכומי הכסף המתקבלים, בתוספת מע"מ ובנוסף למאות או אלפי שקלים עבור פתיחת תיק. אחוזי העמלה נגבו לאורך חודשים רבים, לעתים נוסף לתשלום חד-פעמי גבוה הנגזר מסכומי המימוש. החישוב עצמו נעשה פעמים רבות מהברוטו ולא מהנטו, ובפועל הגיע לאחוזים גבוהים בהרבה.

אילו חברות פועלות בתחום?

שתי החברות המוכרות ביותר היום, בזכות תקציבי פרסום לא מבוטלים, הם "המרכז למימוש זכויות רפואיות" של לבנת פורן ו"זכותי". אלה ושתיים נוספות - "אורפז" ו" החברה המרכזית למימוש זכויות" הן היחידות הרשומות ומאוגדות כחברות בענף באיגוד לשכות המסחר. בפועל, קיימות כ-15 חברות שונות כמו "עוגן", "רייטס פור יו", "מדי-קל" ואחרות שמציעות שירותים בתחום, בהיקף כזה או אחר - נוסף לעורכי דין רבים המתמחים בנושא.

מה הן מציעות?

החברות למעשה מנסות לתווך את דרכו הביורוקרטית של האזרח לרשויות מהן הוא זכאי לקבל תשלומים או זיכויים בשל מצבו הרפואי - בעיקר המוסד לביטוח לאומי ורשויות המסים, זאת באמצעות בניית תיק רפואי מתאים עמו ייגש לגורמים הרשמיים (כמו ועדות רפואיות).

"השירות שאנחנו נותנים מתחלק ל-3 חלקים", אומרת פורן, "החלק הביורוקרטי - האזרח הבודד שאינו מכיר את התהליכים הביורוקרטיים הסבוכים עלול להיתקל מהר מאוד בחומה בצורה שאינו יודע איך לעבור אותה; החלק הרפואי - מאיסוף חומר רפואי קיים, שליחת הלקוח לביצוע בדיקות נחוצות, בניית התיק הרפואי, הכנת חוות-דעת הכוללת התייחסות הן לנכות הרפואית והן לנכות התפקודית והכנת הלקוח לפגישה עם הוועדה הרפואית, והחלק הרגשי - אדם שחולה במחלות לב, סוכרת, לחץ דם, בעיות אורטופדיות וכו' אינו מרגיש עצמו נכה. אנחנו מאמינים שהליווי שלנו כולל גם תמיכה רגשית בלקוח כדי להקל עליו בהליך שאם רק יכול היה - לא היה נכנס אליו".

הנושא של חוות-דעת רפואית, אגב, היה אחד השנויים במחלוקת בדיונים שקדמו לחוק - פורן טוענת כי היא החברה היחידה שמעניקה חוות-דעת כזו, בעוד בכנסת נטען כי זו הטעיה וכי גם חברות אחרות מציעות שירות דומה.

מה ישתנה מבחינת הצרכן?

התשובה לשאלה הזו נחלקת לכמה מרכיבים:

■ המחיר: "החברות הגדולות יישרו קו עם כללי החוק והמחירים בו", אומר שמעון אשרף, סמנכ"ל אורפז מימוש זכויות רפואיות. "בתחום יש חברות רבות נוספות, בהיקפים קטנים יותר, שפעילותן ייתכן שאינה בהתאם לכללי החוק שחוקק וגם היום הן אינן רואות את עצמן מחויבות לקוד האתי של איגוד החברות בענף". שם, הוא מדגיש, מומלץ לצרכן לפקוח עין.

■ שירות: נראה כי באין הבדלים במחיר, תוסט התחרות לזירת השירות - ועל הצרכן יהיה לבדוק מראש מה הוא מקבל במחיר הנתון ואם חלק מהשירותים שניתנו עד כה מוצעים רק בתשלום נוסף.

"המחיר הקבוע כל-כך נמוך", טוענת לבנת פורן, "החברות ייאלצו לצמצם את איכות השירות. שירות, בסופו של דבר, זה שעות עבודה. במקרה שלנו, אם עד היום החברה מימנה לכל לקוחותיה חוות-דעת רפואית לכל תביעה שהוגשה - לאחר כניסת החוק לתוקף החברה לא תוכל להבטיח מימון כזה ובפועל רוב הלקוחות יצטרכו לשלם בנפרד עבור חוות-הדעת".

■ קבלת שירותים: בכל החברות אליהן פנינו, שבה ועלתה הטענה כי בשל הפגיעה הקשה ברווחיות, הן ייאלצו מעתה להיות בררניות בבחירת התיקים ולקחת רק את אלה הרווחיים ביותר - כך שלקוחות שהכנסותיהם נמוכות או שסך זכויותיהם הרפואיות מותיר לחברה עמלה של אלפי שקלים בודדים בלבד, כלל לא יקבלו סיוע. "שעות העבודה בבניית תיק רפואי עוברות בהרבה את העלות במקרה הזה", אומרים בענף, "יהיה קשה לטפל בלקוח 'חלש' ואף חברה לא תוכל להרשות לעצמה להפסיד. הלקוחות הנזקקים באמת יעמדו מול שוקת שבורה".

■ היקף התחרות: שאלה נוספת היא האם כעת ייכנסו לענף שחקנים חדשים, או שלהפך - יצטמצם מספרם. בעוד פורן סבורה כי "ייכנסו שחקנים נוספים ברמה מאוד נמוכה, כי זה מה שהחוק מגדיר מראש - פחות השקעה בלקוח", סבורים גורמים אחרים כי הרווחיות הפגועה ומשך הזמן הארוך עד לקבלת שכר-הטרחה בפועל ידללו דווקא משמעותית את מספר השחקנים בענף. "הכנסת פגעה בתחרות במקום לעודד אותה", סבור אלון אהרונוב, מנכ"ל זכותי; מדובר בתהליך ארוך, יקר, שרואים את הכסף רק בסופו ובתשלומים ורף הכניסה לענף יהיה גבוה מאוד".

"אף אחד לא בדיוק יודע מה יקרה עכשיו", אומר יוזם החוק, ח"כ מיקי רוזנטל. "יכול להיות שהתחרות תהיה על שירותים נוספים או על מה שכלול בשירות הבסיסי. מהמחיר שנקבע בחוק עדיין אפשר לרדת. מבחינת הצרכן", הוא מדגיש, "חשוב שיהיה סדר: מאחר שהוא לקוח שבוי וחסר הבנה בתחום. החברה צריכה ליידע אותו שיש שירותים או ארגונים חינם נוסף למה שהיא מציעה. חייבים לפרט לו מראש אילו שירותים הוא מקבל - וזה גם ללא הורדת המחיר כבר טוב. מבחינתי זה אחד החוקים הצודקים שהכנסת יכלה לקבל, מרב הקצבה תישאר בידי האנשים".

 אלון אהרונוב / צלם: אילן בשור

האם הכרחי להסתייע בחברות?

"לא חייבים להיעזר בחברה למימוש זכויות", אומרת פורן. "כל אחד יכול לפנות לבד למימוש זכויותיו. אולם יש להבחין בין מצבים שונים ומה הסיכוי של לקוח לקבל את זכויותיו ללא סיוע: אם מדובר על אנשים שיש להם בעיה אקוטית כמו סרטן פעיל וטיפול כימותרפי, שבץ מוחי קשה, קריסת מערכות, אדם המרותק לכסא גלגלים או למיטה וכו' - אנחנו נמליץ לו לגשת לבד. בשנים האחרונות, עם עליית המודעות לזכויות רפואיות, כבר בבית החולים החולה יכול לקבל סיוע ראשוני למימוש זכויותיו.

אם הלקוח סובל מבעיות רפואיות מגוונות כמו סוכרת, מחלת לב, פרקינסון, בעיות רגשיות ו/או נפשיות, בעיות אורתופדיות, בעיות שמיעה, ראיה ועוד סוגים של מחלות ומצבים - עדיף להיעזר בגוף מקצועי".

חשוב לציין בהקשר הזה גופים כמו "יד מכוונת" של המוסד לביטוח לאומי, עמותת קרן דולב לצדק רפואי ועוד - המציעים סיוע חינם אין כסף בתהליכים הביורוקרטיים המדוברים.

מי משיג יותר עבור הלקוחות, ואצל מי הם משלמים פחות?

תקציבי פרסום שמנים במיוחד, התנגחות הדדית ותלונות רשמיות זה כלפי זה עומדים במרכז קרב סוער בין שתי החברות הגדולות בענף, "המרכז למימוש זכויות רפואיות" של לבנת פורן ו"זכותי" - הנתלות שתיהן במחקר שנערך עבור הכנסת בניסיון לקבוע יתרון צרכני מובהק: זו הראשונה טענה כי לקוחותיה "מקבלים 30% יותר בממוצע" על-פי אותו מחקר, בעוד המתחרה מנגד קבעה כי לקוחותיה "משלמים 60% פחות". כמה אמת עומדת מאחורי ההצהרות?

המחקר המדובר אכן נערך עבור הכנסת במסגרת הכנת החוק על-ידי רו"ח יהודה מלול, במטרה למפות את הענף ולמצוא נוסחת רווחיות מספיקה אך לא פוגענית. הדוח עצמו נערך תוך שיתוף-פעולה מסוים מול 4 החברות המאוגדות, אך לא הזכיר את שמותיהן בממצאים.

תלונות הדדיות מול הרשות השנייה הביאה את זו לדרוש ביסוסים לאמירות המובאות בפרסומות. לאחר בדיקה שערכה הרשות בעניין הוחלט כי לבנת פורן יכולה לומר כי בממוצע לקוחות החברה מקבלים יותר ביחס לחברות אחרות, אולם נאסר לכמת זאת ב-30%. אצל "זכותי", האמירות לא אושרו ותחנות הרדיו האזורי הונחו באופן כללי על-ידי הרשות שלא לשדר תשדיר המציין את הבדיקה של הכנסת או תשדיר המצריך ביסוס ללא אישור מהרשות השנייה. הגרסה הבאה של כרזות "זכותי" דיברה על אחוזי הצלחה גבוהים יותר וספגה אף היא תלונה מהמתחרה.

"קמפיינים של שתי החברות נבחנו בעקבות תלונות ההדדיות", אומרים ברשות, "ובשני המקרים דרשנו תיקון של הנוסחים על-מנת להבטיח כי לא יימסר לציבור מידע העלול להטעותו או ללא ביסוס עובדתי ראוי. תשדירים נוספים של החברות נמצאים כעת בבחינה של הגורמים המתאימים ברשות והחלטה תימסר בהקדם".

"הבדיקה עבורנו אקראית ולא מדעית", טוען ח"כ רוזנטל, "רק בדקנו סדרי גודל של הכנסות, כך שאף חברה לא מדייקת. אם הן ממשיכות לפרסם בהיקפים כאלה עם כניסת החוק כנראה שטענותיהן להפסדיות היו מופרכות ואני שמח על כך".

מה אומר רו"ח מלול, שערך את הדוח? בדוח הגלוי, הוא מספר, נכתב כי לבנת פורן "דיווחה על גובה גמלה ללקוחותיה הגבוה מבין החברות שנבדקו". בחלק הסמוי נרשם כי "לפי חישובינו הגמלה המשולמת ללקוחותיה עולה על אלה שבחברות האחרות". זה, אגב, אינו בהכרח מעיד על יתרון ספציפי - ויכול גם לנבוע גם מגורמים אחרים, כמו סינון קפדני יותר של התיקים לטיפול.

"בחברה של לבנת פורן עשו תחשיב המסתמך על הדוח ממנו נגזר שהקצבה שלהם גבוהה ב-30% מהממוצע ביתר החברות שנבדקו", אומר מלול. "ההפרש הוא לא ביחס לכל חברה וחברה - יש חברות שהגמלה הממוצעת שלהן פחותה מלבנת פורן בפחות מ-30%. עם זאת, החישוב מסתמך על נתונים מהדוח ואין נתונים שסותרים אותו". לגבי "זכותי", אומר מלול כי "בדוח הגלוי נרשם ששיעור ההצלחה הממוצע בחברות שנבדקו הוא 64%. בדוח החסוי של זכותי נרשם שיעור הצלחה גבוה יותר. הממצאים הרשומים בדוחות אכן מראים ששיעור ההצלחה של זכותי מעל הממוצע, לאו דווקא הגבוהים ביותר מבין החברות שנבדקו". היות שלא נרשמו נתונים גלויים בנושא, מסרב מלול לאשר או לשלול מי בעל שיעור ההצלחה הגבוה בענף.

"לגבי שתי החברות", מדגיש מלול, "חשוב להדגיש כי הממצא סטטיסטי ויכול לנבוע מסיבות רבות, כמו תמהיל התביעות בו מטפלות החברות ותמהיל האוכלוסייה המקבלת שירות. מאידך אני מעריך כי גם טיב השירות הוא גורם משמעותי".

 מה קובע החוק החדש