איך תשפיע עלינו רפורמת ביטוחי הבריאות?

הרפורמה בביטוחי הבריאות המסחריים שנכנסת מחר (ב') לתוקף אמורה לשים קץ לא רק למוצרים מנופחים, יקרים ומיותרים בחלקם - אלא גם למסע ההפחדה שהגיע בימים האחרונים לשיאו. מי שלא קיבל טלפון מבהיל מסוכן הביטוח שלו, בטח נקלע לשיחה דומה במקום העבודה או סביב שולחן השבת, כאשר המכנה המשותף הוא חוסר ודאות והרבה דיסאינפורמציה.

"הזדמנות אחרונה לרכוש ביטוח בריאות", זו כותרת אחד המיילים שנשלחו לוועד העובדים של גוף ציבורי ממרכז הארץ, אשר הגיע לידי "גלובס". איש הוועד שואל את סוכן הביטוח לפשר ההודעה ולתנאי הרפורמה, וזה עונה לו: "יתקשרו עכשיו מחברת הביטוח להסביר. תמליץ לאנשים לעשות, שלא יבכו מחר". במייל אחר מסבירה "מומחית לביטוח", שהיא בעצם סוכנת ביטוח, כי לאחר שהרפורמה תיכנס לתוקף לא ניתן יהיה עוד לבחור את הרופא - טענה מופרכת ושקרית לחלוטין. "כבר חודשיים שאני מקבל טלפונים מבוהלים בעקבות הפחדות של סוכנים וחברות ביטוח, והטלפונים האלה לא מגיעים מ'ילדים קטנים' אלא ממנכ"לים של חברות גדולות כולל מנהלים בכירים בבנקים", מספר יועץ בתחום שהעדיף להישאר בעילום-שם.

האנדרלמוסיה סביב הרפורמה בביטוחי הבריאות מהווה תזכורת נוספת לכך שסוכני הביטוח, שנתפסים לרוב כמי שאמורים לייצג נאמנה את האינטרס הבלעדי של הלקוח, משרתים גם אינטרס אחר - זה של עצמם. ספק אם מבוטחי הפוליסות הפרטיות מודעים לכך שסוכן הביטוח גוזר עמלה שוטפת של 25% מהפרמיה החודשית שמשולמת לחברת הביטוח, ובנוסף "עמלת היקף" חד-פעמית בשיעור 70%-100% מהפרמיה השנתית בשנה הראשונה. כלומר, אם הפרמיה החודשית עומדת על 200 שקל בחודש, סוכן הביטוח מקבל 50 שקל מדי חודש ובנוסף עד 2,400 שקל בשנה הראשונה של הפוליסה. אם יש משהו דרמטי שהרפורמה החדשה מחוללת כבר עתה, כנגזרת לירידה הצפויה בפרמיות, היא פגיעה בעמלות של הסוכנים. ל"גלובס" נודע כי חלק מחברות הביטוח כבר הודיעו לסוכנים על הפחתה בעמלות, כאשר באחד המקרים מדובר בהפחתה של 4% מהעמלה השוטפת ו-20% מעמלת ההיקף.

על פי הרפורמה, שאותה מובילה הממונה על אגף הביטוח במשרד האוצר דורית סלינגר, חברות הביטוח יחויבו לשווק ממחר פוליסה בסיסית שתכלול את שני המרכיבים המשמעותיים שמהווים את עיקר ההוצאה: בחירת רופא מנתח וחוות-דעת רפואית. התנאים של הפוליסה יהיו אחידים בין כלל החברות, כך שהתחרות תהיה רק על המחיר. החברות יורשו לשווק מוצרים נוספים, אך זאת מבלי לכלול בהם את שני המרכיבים של הפוליסה הבסיסית, ובכך תיבלם ה"כפילות" בשוק הביטוחים שגרמה להוצאה מיותרת מצד הציבור.

למעשה, בצורה הזאת הציבור יוכל להגיע למסקנה כי אין טעם להחזיק גם בביטוח משלים של קופ"ח וגם בפוליסה הבסיסית של חברת הביטוח, ולבחור (אם בכלל) רק אחת מהן. על פי הערכות, רבים יעדיפו להחזיק ביטוח משלים של קופת חולים בתוספת מוצר "רזה" של חברת ביטוח, שיכלול מרכיב של תרופות מחוץ לסל וכיסוי בגין "קטסטרופות". אם תצא לפועל התוכנית של שר הבריאות יעקב ליצמן לאפשר לביטוחים המשלימים של קופות החולים לכלול גם את מרכיב התרופות, הרי שחברות הביטוח וסוכני הביטוח צפויים לספוג מכה נוספת. נציין כי הרפורמה לא משנה את התנאים של אלה המחזיקים כבר פוליסת ביטוח פרטית המכונה "פוליסת פרט", כלומר כזו שלא נרכשה כפוליסה קבוצתית במקום העבודה (הפוליסה הקבוצתית תשתנה בהתאם לרפורמה בתום תקופת הפוליסה).

לרפורמה החדשה יש גם חלק שנוי במחלוקת: היא קובעת כי בניגוד לפוליסות הפרט ששווקו עד היום, לפוליסות החדשות שישווקו החל ממחר יהיה תוקף של שנתיים בלבד עם אפשרות לחדש אותן בתום המועד. לאחר תקופה של שנתיים, חברת הביטוח תורשה לשנות את התנאים ואת המחירים (ייקור של עד 20% בפרמיה ללא צורך באישור הרגולטור). עם זאת, לא ניתן יהיה לדרוש בסוף התקופה ממבוטח לעבור "חיתום רפואי" כך שלא ניתן יהיה להפלות אותו בשל מצבו הרפואי. באגף הביטוח באוצר סבורים כי חידוש הפוליסה לאחר שנתיים דווקא יחזק את התחרות בשוק, יאפשר למבוטח לבחון את התנאים אצל המתחרים ואילו חברות הביטוח וסוכני הביטוח לא ייראו עוד בבעלי פוליסות הפרט "לקוחות רדומים". מנגד, יש מי שחושש כי תנאי השוק בעתיד לא בהכרח ייטיבו עם המבוטחים, בעיקר לאור התייקרות שירותי הבריאות והזדקנות האוכלוסייה, כך שמוטב היה להישאר במתכונת הישנה שבה המבוטח "סוגר מחיר" וכיסוי ביטוחי קבוע לכל החיים. מי שאמורים ליהנות מהרפורמה החדשה הן חברות הביטוח שמהוות שחקניות קטנות בשוק ביטוחי הבריאות, כמו מנורה, איילון ואחרות. אלה יורשו להמשיך לשווק ביטוחים על פי המתכונת הישנה, עד שיגיעו לנתח שוק של 10% לפחות.

חלשים בהסברה

מול מסע ההפחדה של החברות וסוכני הביטוח, נראה כי אגף הביטוח באוצר נרדם קצת בשמירה. ראשי האגף ערכו אמנם שיחות רבות עם עיתונאים והפגינו נוכחות בפורומים שונים לרבות ברשתות החברתיות, אבל קמפיין פרסומי של ממש ברדיו ובטלוויזיה צפוי לעלות רק בעוד חודש - שזה בעצם איחור לא אופנתי של כמה חודשים. המבחן האמיתי יהיה לא רק בהפחתת הפרמיות של ביטוחי הבריאות, אלא ביכולת "לחנך" את הישראלים שהתרגלו למסעות ההפחדה ולהסביר להם שבראש ובראשונה יש להם ביטוח בריאות ממלכתי טוב ועשיר בקנה מידה בינ"ל. מעל הביטוח הממלכתי, אפשר ובטח לא חייב, לרכוש מוצרים נלווים כל זמן שהם באמת רזים ומשלימים. במילים אחרות, האם החל ממחר נשלם פחות על ביטוחים, או שנחליט גם לוותר על כמה מהם?

שאלות ותשובות

- מדוע האוצר מסדיר מחדש את שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים?

לרוב לקוחות הביטוח הפרטי יש גם ביטוח משלים מקופ"ח, כך שישנו למעשה "כפל ביטוחי" מיותר. במה מדובר? הציבור משלם לחברת הביטוח תשלום בעבור שירותים שבחלקם העיקרי ניתנים לו על ידי קופות החולים, וכך יוצא שהוא משלם פעמיים.

- מה הכיסוי שתספק הפוליסה האחידה?

הפוליסה האחידה תכסה את שני המרכיבים העיקריים והיקרים ביותר בשוק ביטוחיהבריאות: בחירת רופא מנתח (כולל מרבית הוצאות הניתוח והאשפוז) וקבלת חוות-דעת רפואית נוספת מרופא מומחה.

- איך יהיה התשלום בעבור הביטוח האחיד?

כל חברת ביטוח תתמחר מחיר אחיד למבוטחים שלה, לפי מספר קבוצות גיל. מדי שנתיים חברות הביטוח תורשנה לשנות את מחיר הביטוח ואת התנאים שלו. העלאות מחיר של עד 10 שקלים לחודש (120 שקל לשנה), או עד 20% במועד החידוש יתאפשרו אף ללא קבלת אישור מהמבוטח או הרגולטור.

- האם במועד חידוש הפוליסה חברת הביטוח תורשה לייקר את הפרמיה למבוטח ספציפי?

בשום אופן לא. ייקור הפרמיה למבוטח ספציפי עלול להוות אפליה על רקע מצב רפואי או אחר, ועל כן הדבר אסור. חברה שתרצה לייקר את הפרמייה תצטרך לעשות זאת לכלל המבוטחים לרבות מצטרפים חדשים, ולכן לא תמהר לעשות זאת בשוק תחרותי.

- האם חברות הביטוח יורשו להמשיך ולכרוך בפוליסת הבריאות המרכזית עוד כיסויים שניתן לרכוש רק כחלק מחבילה?

חברות הביטוח לא יורשו להתנות הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר או שירות אחר כלשהו. החברות גם לא יוכלו להתנות ביטול של כיסוי ביטוחי או שירות כלשהו בביטול של פוליסת ניתוחים.

- אני מחזיק בפוליסת בריאות שמלווה אותי כבר כמה שנים. מה יקרה איתי?

זה נתון לבחירת המבוטח בפוליסה קיימת, שיוכל להמשיך בביטוח הקיים ללא שינוי. אם יחליט לעבור לפוליסה האחידה, המעבר יתאפשר ברוב המקרים ללא חיתום מחדש, עם רצף ביטוחי (אך לא תמיד - חובה לבחון סוגיה זו לפני המעבר!)

- מהו האינטרס הכלכלי של סוכני הביטוח שמתנגדים ברובם לרפורמה החדשה?

הסוכנים נהנים כיום לא רק מעמלה חד-פעמית בגין חתימה של לקוח על פוליסת ביטוח (עמלה שמגיעה לכדי 70%-100% מהמחיר השנתי של הפוליסה), אלא גם מעמלה קבועה שוטפת של כ-25% ממחיר הפרמיה החודשי שמשלם המבוטח. הרפורמה צפויה להוריד את מחירי הפרמיות וחלק מחברות הביטוח כבר הודיעו לסוכנים על קיצוץ בעמלות כחלק מההיערכות.

- אני מחזיק כיום בביטוח משלים של קופת חולים. האם יש טעם שארכוש גם פוליסה אחידה של חברת ביטוח?

הפוליסה האחידה של חברת הביטוח כוללת רק את שני המרכיבים המשמעותיים ביותר שממילא קיימים בביטוח המשלים של הקופה: בחירת רופא מנתח וחוות-דעת נוספת מרופא מומחה. רצוי לבחור רק אחד משני המוצרים. מעבר לזה, אם רוצים, אפשר לרכוש מחברת הביטוח כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל או כיסוי למה שמכונה "קטסטרופות".

(רון שטיין ושי ניב)