מדריך להורים: זכויותיכם במקרה של תאונת תלמיד

כלל ביטוח היא המבטחת של ביטוחי התלמידים בישראל כבר שנים רבות. אין זה סוד כי תביעות רבות של תלמידים נדחות על-ידי כלל ביטוח, אולם נדמה כי בטענתה זו של חברת הביטוח נשברו שיאים של אטימות לב דוחה ומקוממת, שמחייבת התערבות של גורמי אכיפה ורשויות החוק.

דיון בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת, שהתקיים לאחרונה, העלה נתונים קשים ביותר אודות התנהלותה של כלל. מהנתונים עולה כי מדי שנה מוגשות לכלל כ-6,500 תביעות לפיצויים מכוח פוליסת ביטוח התלמידים, ורק אחוזים בודדים מהן נמצאים מוצדקים על-ידי החברה. בשטח, הוריהם של התלמידים הקטינים נאלצים לנהל דיונים מתישים במשך שנים מול כלל ביטוח, בניסיונות לקבל את הפיצוי המגיע להם מכוח פוליסת ביטוח התלמידים.

בל נשכח: אין מדובר בפוליסה "חינמית", אלא בפוליסה שהפרמיה שלה משולמת על-ידי הורי התלמידים מדי שנה. ביטוח התלמידים הוא מעין "ביטוח חובה", הכלול בסכום אגרת החינוך אותה משלמים ההורים באמצעות הרשות המקומית.

ההורים משלמים - אך לא תמיד מודעים לזכויות ילדיהם, לא תובעים ולא מקבלים את שמגיע להם בחוק. מה גם שהפוליסה מוגדרת כ"פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים" - מה שגורם להורים לחשוב שהיא קשורה רק לתאונות שקרו במוסדות החינוך. הורים רבים לא יודעים שבפוליסה התלמידים מבוטחים בגין פגיעה תאונתית שנגרמה בכל פעילות שהיא, 24 שעות ביממה, לרבות לאחר שעות הלימודים וללא קשר ללימודים, בארץ ובחו"ל - ובתנאי שהילד לומד במוסד חינוך. 

לאור התנהלות חברת כלל, נראה כי כאן המקום לשוב ולחדד לפני ההורים מה מקנה פוליסת הביטוח: 

■ מי המבוטחים? כל התלמידים הלומדים במוסד חינוך הנתון לפיקוח המדינה, כגון בתי ספר, גני ילדים, ילדים במעונות יום (ויצ"ו, נעמ"ת וכו').

■ על אילו תאונות ניתן לקבל פיצוי? תאונות שנגרמו בבית, ברחוב, בעת משחק, לרבות בעת פעילות פנאי, בידור, ספורט או כל אירוע תאונתי, נפילה, פציעה, פציעה בעת פעילות ספורטיבית, כוויה, שריפה, תקיפה, התעללות, רכיבה באופניים, גלשן, טביעה, נשיכת/הכשת בעל חיים.

■ מתי ואיפה? בכל שעה משעות היממה, 24 שעות ביממה, בכל מקום בעולם. כל זאת, ללא קשר לפעילות במסגרת בית הספר או הגן.

■ מה לא מבוטח בביטוח התלמידים? תאונות דרכים, פעולות איבה, תאונות עבודה, רשלנות רפואית ומחלה.

הפיצוי אינו מותנה בקיומו של "אשם" או כתוצאה מרשלנות, אלא די בקרות תאונה כדי להביא לפיצוי יחסי לדרגת הנכות שנקבעה, גם אם הילד עצמו או הוריו גרמו לנזק שלא במתכוון. 

היות שהפרמיה נמוכה (כמה עשרות שקלים לשנה), סכום הפיצוי המקסימלי עומד על מעט יותר מ-360 אלף שקל, שמשולם במקרה של נכות באופן יחסי לדרגת הנכות שנקבעה לילד, כ-35 אלף שקל לכל 10% נכות. כמו כן, קיים פיצוי עבור כל יום אשפוז - כ-120 שקל ליום וכ-80 שקל לכל יום בו הילד מרותק למיטה עד חצי שנה. הביטוח חל עד תום לימודיו של הילד בכל מוסדות החינוך.

יש להדגיש: הגשת תביעה לפיצוי במסגרת ביטוח תלמידים אינה מבטלת את זכותו של התלמיד והוריו להגיש תביעת נזיקין נגד מי שגרם לנזק. התביעה בגין פוליסת ביטוח התלמידים מתיישנת בגיל 21, כלומר: 3 שנים לאחר שהנער סיים כיתה י"ב. זאת בניגוד לתביעות נזיקין, בהן תקופת ההתיישנות היא 7 שנים מהגיע הנער לגיל 18, דהיינו עד גיל 25.

אם חברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן ומומלץ להגיש תביעה לבית המשפט. יש לצרף לתביעה חוות-דעת של מומחה רפואי שבדק את הקטין וקבע את דרגת נכותו הצמיתה. תביעה זו מוגשת לבית משפט השלום. 

■ הכותבת היא מומחית בדיני ביטוח ונזיקין ומכהנת כיו"ר ועדת נכים, תגמולים ושיקום בלשכת עורכי הדין.