התקנות לקביעת אחוזי נכות: מי ייהנה, מי ייפגע?

ודאי נתקלתם באחרונה בפרסומות ברדיו או בעיתון שבהן מפצירים בציבור להזדרז להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לפני שייכנסו תקנות חדשות לתוקף, ב-1 ביולי 2016. האם משתמע מכך שהתקנות החדשות מרעות באופן גורף עם המבקשים להכיר בליקוי רפואי כנכות? ובכן, התשובה אינה גורפת כלל - יש מי שהתקנות החדשות ייטיבו עמו, ויש מי שהן ירעו את תנאיו. 

החתול שומר על השמנת? (או איך נקבעים הקריטריונים)

מלבד השינויים עצמם, ראוי להתייחס קודם כול לאופן קבלתם. התקנות החדשות נכנסות לתוקף אחרי תהליך ארוך ושנוי במחלוקת בעיקר משום חוסר השקיפות שבו. רק השבוע שיגר ח"כ אילן גילאון (מרצ) פנייה דחופה לשר הרווחה חיים כץ בדרישה להביא את השינויים לדיון דחוף בכנסת.

"זה כמה שנים שאנו מקיימים מאבק על השקפת התיקונים לספר הליקויים והבאתם לדיון ציבורי בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת", כתב גילאון, "למיטב זיכרוני, בשבתך כיו"ר הוועדה, אף היית שותף לדרישה זו. על אף שאין חובת היוועצות עם הוועדה בחוק, מן הראוי כי השינויים הללו יידונו באופן שקוף וציבורי המאפשר לחברי הכנסת ולציבור להביע את עמדתם ולהציע אי אלו הסתייגויות לשינויים". גילאון כבר הביע בעבר עמדה חריפה ביחס לחוסר השקיפות של הדיונים בנושא.

מלשכת שר הרווחה נמסר: "עד לרגע זה לא התקבלה פנייה מח"כ גילאון. צר לנו כי גילאון בוחר לפנות אל לשכתו של שר הרווחה באמצעות התקשורת ולעשות סיבוב תקשורתי על גבם של הנכים. לעצם העניין ספר הליקויים של הביטוח הלאומי אכן מחייב בחינה מחדש. מדובר בנושא סבוך ובעל עלות תקציבית גבוהה".

ככלל, על-פי חוק, התיקונים אינם דורשים את אישור הוועדה. מי שמכין אותם בשלב ראשון הם המוסד לביטוח לאומי בשיתוף האיגודים הרפואיים הרלוונטיים. התהליך הזה, טוענת דנה ויתקון, משנה למנכ"ל בחברת לבנת פורן (חברה למיצוי זכויות רפואיות), הוא "דורסני". לדבריה, "ביטוח לאומי, שהוא הגוף המשלם, ניהל את התהליך הזה עם עצמו בחוסר שקיפות ובצורה לא דמוקרטית בלי שהתכנסה ועדה ציבורית. נתנו לחתול לשמור על השמנת והתוצאה היא החמרה של הקריטריונים".

בביטוח לאומי אומרים בתגובה כי "התקנות החדשות שיחולו מ-1.7 אינן מחמירות אלא מחדדות את הקריטריונים לקביעת הנכות" ומציינים כי "החידוד צפוי להגביר את הדיוק ואת אחידות ההחלטות ובכך להיטיב עם החולים. יתר על כן, לרוב התקנות החדשות מקלות בהשוואה לקודמות, ובפרט לגבי חולים קשים במחלות שונות העתידים לקבל אחוזי נכות גבוהים יותר מבעבר. השינויים בתקנות נעשו בשיתוף מלא עם האיגוד הרפואי המקצועי הרלוונטי של המחלות השונות ובאישור של מועצת הביטוח הלאומי, המורכבת מנציגי ציבור, ביניהם גם נציגים מארגוני הנכים, נציגים מההסתדרות, ארגונים שונים וכו'. השינויים נעשו בתהליך ממושך, ממצה וראוי של דיונים מקצועיים רפואיים לצד בחינה ציבורית, וכן לאחר בדיקה אם יש בהם כדי לפגוע באוכלוסיות נכים שונות. חשוב להדגיש, שחלק מהסעיפים המופיעים בספר הליקויים נכתבו לפני שנים רבות ואינם מעודכנים בהתאם לרפואה המודרנית".

השינויים המדוברים מתמקדים בעדכון "ספר הליקויים", הקובע דרגות נכות. קביעת שיעורי הנכות כיום מתבססת על תקנות שנוסחו ב-1956. השינויים, יודגש, מתייחסים להגדרת אחוזי הנכות והקריטריונים ולא לגובה הקצבאות. הם כוללים לא רק סעיפים חדשים, ובהם התייחסות לכשלים חיסוניים נרכשים, עודף משקל או השמנת יתר ואין אונות, אלא גם פירוט ותיאור של ליקויים שעד כה לא היו מוגדרים באופן מפורש כסעיפים נפרדים, למשל בכל הנוגע למחלות דם. כיום מחלות הדם נכנסות תחת מטרייה אחת, והן נתונות במידה רבה לפרשנות ולהגדרת המאבחן. שינויים נוספים שייכנסו לתוקפם מתייחסים להליך האבחון המקדים ולקריטריונים הנדרשים להכרה בנכות.

בהסתדרות הרפואית תומכים בשינויים הללו וסבורים כי הם פועלים לטובת המבוטחים. "ההנחיות התקפות אינן מתאימות למצב הרפואי כיום", אומרת עו"ד לאה ופנר, מזכ"לית ההסתדרות הרפואית, "עולם הרפואה מתקדם בקצב מסחרר והקריטריונים צריכים לתת ביטוי לכך ולתת מענה הולם למי שזקוק. במצב היום יש רבים שסובלים מהקריטריונים שלא עודכנו יותר מדי זמן".

"השינוי מבורך", אומר מנכ"ל זכותי אלון אהרונוב, אך מותח ביקורת על כך שהמוסד לביטוח לאומי אינו מפרסם את העובדה ש"בימים הללו קיים חלון ההזדמנויות שמאפשר למבוטחים שיגישו תביעה עד 30.6 להיבחן על-פי הקריטריונים המיטיבים עם מצבם - הנוכחיים או החדשים. משום מה ביטוח לאומי לא מפרסם את הדבר הזה ונסמך על הפרסומים של חברות מסחריות".

בביטוח הלאומי עצמו טוענים שאין תקופת צינון כזאת. "התקנות החדשות נכנסות לתוקף ב-1.7, אין תקופה שבה אפשר לבחור בין התקנות החדשות לישנות. כרגע התקנות הישנות בתוקף והחדשות יהיו בתוקף במקומן מחודש יולי". אלא שאהרונוב מתעקש כי הוא עצמו ראה פרוטוקולים שניתנו כעת על בסיס התקנות החדשות כיוון שהן מיטיבות עם המבוטח. "אולי לא הודו שכך נוהגים בביטוח לאומי - אבל זה מה שקורה בפועל".

הרף לקבלת קצבת נכות עלה

"לאף אחד אין מושג איך קבועה הזכאות ולמה שינו את הקריטריונים לקבלת קצבת נכות כללית. שורה של חולים ייפגעו מהתקנות הללו", טוענת ויתקון ונותנת כדוגמה את חולי הפרקינסון. "עד כה חולים אלה קיבלו נכות משוקללת של 44% לפחות במצב קל (בחישוב של רעד בשני צדי הגוף). המשמעות היא שאדם כזה, שעובד למשל כטכנאי שיניים, יכול לתבוע קצבה על בסיס אובדן כושר עבודה. התקנות החדשות יקבעו שבמצב כזה אחוז הנכות של אותו אדם יהיה 10%-20% ולכן הוא לא זכאי אפילו לדפוק על דלתות הביטוח הלאומי במטרה לבחון את הנושא. אלפי חולים נזרקו אל מתחת לרף".

- אולי זה משום שכיום אמצעי הטיפול מתקדמים יותר ובולמים את השפעות המחלה?

"הטיפול משהה את ההידרדרות ממצב קל למצב קשה, אבל מי שבמצב קל היום מקבל 44% ובעוד חודש הוא יקבל 20%, והרעד הוא אותו רעד. זו תוצאה מובהקת של התנהלות בלתי הגיונית שבה ביטוח לאומי הוא הגוף המשלם וגם הגוף שקובע את הזכאות", אומרת ויתקון.

על נציגי ההסתדרות הרפואית שלקחו חלק בוועדות אומרת ויתקון כי אלה "שימשו כחותמת גומי להצעות שביטוח לאומי בעצמו קבע. בשונה מסל התרופות שמתקיימים בעריכתו דיונים ציבוריים, כי זה בסופו של דבר תקציב שיש לחלק בצורה הוגנת כזו או אחרת, כאן גם הדרך הייתה בעייתית וגם התוצאה. גם חולי הסוכרת יגלו שהרף לתביעה לאובדן כושר עבודה עלה וגם חולי הסרטן יגלו תנאים שונים. ועדיין לא מאוחר מדי לנקוט בצעדים. על השולחן מונחים פרקים נוספים וחייבת לקום ועדה שתבחן את הדברים באופן אמיתי ומבוקר".

מההסתדרות הרפואית נמסר בתגובה: "האיגודים המדעיים של הר"יחפים לחלוטין מאינטרסים ומגיעים להחלטות על בסיס ידע וניסיון מקצועי".

אז מה בעצם עומד להשתנות, ומי עומד להיפגע?

כאמור, הקביעה אם התקנות החדשות מיטיבות עם המבוטחים אם לאו תלויה בסוג המחלה. לפניכם כמה מהשינויים המרכזיים:

■ נכות כללית: 

החמרת קריטריונים לקבלת אחוזי נכות בלקויות מסוימות. הטענה היא שאחוזי הנכות ורף הכניסה לבחינת אובדן כושר עבודה התרחקו זה מזה.

■ מחלות דם: 

ייכנס פירוט נרחב יותר של מחלות. כיום מי שניגש לאבחון בשל מחלה מסוימת בדם נתון לשיקול דעת הוועדה הבוחנת. לדוגמה, מי שתובע בעקבות מחלת פוליציטמיה ורה (ריבוי כדוריות דם אדומות), אחוזי הנכות שלו לפי התקנות כיום נעים בין 20% ל-40%, בעוד שמ-1 ביולי תהיה הגדרה נפרדת למחלה זו ולפיה אחוזי הנכות הם 50%.

■ פרקינסון: 

הסעיף החדש אינו מבדיל יותר בין פגיעה בצד ימין לשמאל ואינו מבדיל בין פגיעה בחלק גוף עליון לתחתון, כך שאחוז הנכות המינימלי, שהתבסס עד היום על שקלול שני הצדדים והגיע ל-44%, ירד ל-20% לחולה שמאובחן כמקרה קל. הסעיף מפרט את רמת המחלה קלה/בינוני/קשה ומעלה את אחוזי הנכות למאובחנים כפגועים באופן קשה.

■ סוכרת: 

מיולי ייכנסו סעיפים הבוחנים את רמת המחלה במקרים של סיבוכים. הטענה היא שרף הכניסה לאחוזי נכות רפואית שמאפשרים בחינת אובדן כושר עבודה בגין סיבוכים עלה באופן ניכר.

■ שיתוק בארבע גפיים: 

מנעד אחוזי הנכות יהיה רחב יותר ועשוי לפגוע בתנאים המוענקים כיום, היות ששיעורי הנכות המינימליים יופחתו: עד כה חולשה בארבע גפיים המוגדרת קלה הייתה מקבלת 60% נכות לפחות ומעתה יהיו דרגות חומרה כמו "קל מאוד" (30% נכות) ו"קל" (50% נכות).

■ אירועי לב (תקנות שייכנסו בספטמבר): 

לפי התקנות הנוכחיות אדם שלקה בהתקף לב קיבל באופן אוטומטי 100% נכות רפואית בשלושת החודשים הראשונים שלאחר האירוע, 50% בשלושת החודשים הבאים ולאחר מכן בהתאם לתפקוד. כך, גם אם התקף הלב הוגדר קל, אדם היה מקבל 100% נכות בחודשים הראשונים ובעקבות זאת פטור מלא ממסים. לפי התקנות החדשות, אחוזי הנכות מותאמים למצב החולה.

■ בדיקות מקדימות של מבוטחים: 

גם במקרה הזה יש מי שהשינויים יקלו עליו, ויש מי שעבורו התהליך יהיה מסורבל יותר. לדוגמה, לאבחון של פגיעה עצבית התקנות הנוכחיות מחייבות גם בדיקת EMG ובדיקת נוירולוג בעוד שבתקנות החדשות מספיקה בדיקת נוירולוג. לעומת זאת, חולי אפילפסיה יהיו חייבים לתעד כל התקף, כך שגם חולים שידעו לזהות התקף קרב וטיפלו בעצמם עצמאית על-ידי מנוחה יצטרכו לגשת לתיעוד אצל רופא.

חשוב לדעת 

1. מבוטחים שתביעתם נדחתה בעבר ומצבם לא השתנה יוכלו להגיש תביעה מחדש במקרים שהתקנות שונו בהם, אבל כדאי לזכור שיש שני צדדים למטבע ולעתים אותו אדם עלול לגלות שהתקנות יורידו את אחוזי הנכות שלו.

2. לפני חצי שנה נכנס לתוקפו החוק להגבלת שכר טרחה של חברות למיצוי זכויות רפואיות ולעורכי דין הקובע תקרה של דמי העמלה המשולמים להם (11.25%-15.75%, בהתאם לסוג הפנייה). עוד קובע החוק כי שכר הטרחה לא ישולם עד קבלת הכסף מביטוח לאומי. במקרה שאדם נפטר, לא תידרש משפחתו להמשיך ולשלם את שכר הטרחה. כמו כן לא ייגבה תשלום נוסף עבור חוות-דעת רפואית שיספקו החברות למימוש זכויות.

3. הציבור זכאי לקבל ייעוץ חינם למיצוי זכויותיו הרפואיות בכל אחד מסניפי הביטוח הלאומי ובמרכזי "יד מכוונת" (מרכזי מימוש זכויות רפואיות פרטיים במחירים המסובסדים על-ידי הביטוח הלאומי) הפועלים ברחבי הארץ.

 עלייה גמלאות נכות