רכשתם "פוליסה משודרגת" בנסיעה לחו"ל; מה זה אומר?

ביטוח נסיעות לחו"ל נועד להגן עלינו מפני הוצאות רפואיות בלתי צפויות עקב מחלה או תאונה שהתרחשו בחוץ לארץ. במקרים רבים, מבוטח אשר רכש ביטוח נסיעות לחו"ל מצפה להחזר גם לגבי הוצאות שהוציא לפני שאירע האירוע הרפואי, וזאת מאחר שהוא חש שנסיעתו לחו"ל "ירדה לטמיון" ונהרסה כולה. הואיל והסיכוי שבגין הוצאות אלה יתקבל החזר על-ידי גורם אחר אינו גדול, הדבר מגדיל את הסיכון הרובץ על כתפי חברת הביטוח. האם בתי המשפט הטילו בעקבות כך את החבות על חברות הביטוח? זאת נגלה בעזרת פסיקות עדכניות.

בני זוג נסעו יחדיו לטיול מאורגן במזרח הרחוק, אשר היה אמור להימשך 18 יום. לפני הנסיעה רכשו בני הזוג ביטוח נסיעות לחו"ל. לדברי בת הזוג, בשיחות עם שני מוקדנים במועד רכישת הפוליסה הוצע לה לשדרג את הביטוח שאותו הייתה זכאית לקבל ללא עלות, לביטוח "First Class" בעלות של כמה מאות שקלים. לדבריה, המוקדנים ציינו בשיחות כי מדובר בביטוח שיקנה לה החזר מלא של הוצאות הנסיעה, עד לתקרה של 7,000 דולר, במקרה של ביטול או קיצור הנסיעה - והיא שידרגה לביטוח זה.

לדאבונה, חלתה בת הזוג יומיים לאחר תחילת הטיול, סמוך למועד הנחיתה ביעד. בעקבות כך, פנתה לקבלת טיפול רפואי, ולאחר ארבעה ימים נוספים, ומשום שמחלתה החמירה, נאלצה לחזור לישראל עם בן זוגה. בת הזוג טענה כי לא טיילה כלל, ולכן דרשה מחברת הביטוח את תגמולי הביטוח המגיעים לה בגין המקרה במסגרת הפוליסה שברשותה. חברת הביטוח הסכימה לשפותה בגין חלק מהוצאות הנסיעה בלבד, וטענה כי בכל הנוגע לשירותי הקרקע (כגון רישום לטיסה, שירותי כרטוס, איתור כבודה ואבידות ומציאות) אין מקום לחייבה בעלותם המלאה, אלא רק בחלק יחסי, מאחר שבני הזוג עשו שימוש בשירותי הקרקע במשך כמה ימים.

בעקבות כך הגישו בני הזוג תביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט, ודרשו את סך הוצאות הנסיעה המקורית בתוספת ההוצאות שהתווספו עקב מחלתה של בת הזוג. מאחר שחברת הביטוח לא הציגה לבית המשפט הקלטות/תיעוד הנוגע לרכישת הפוליסה (בה בשעה שראיות אלה מצויות בידיה באופן קבוע), הסיק בית המשפט כי הדברים אשר טענה בת הזוג שנאמרו לה על-ידי המוקדנים, אכן נאמרו בשיחות הטלפון עמם.

בית המשפט ציין כי כאשר נציגי חברת ביטוח מציינים בפני מבוטח, בעת רכישת הפוליסה, כי הפוליסה "המשודרגת" כוללת כיסוי בגובה החזר מלא של הוצאות הנסיעה, על חברת הביטוח לגבות אמירות אלה, ולשלם למבוטח את מלוא הוצאותיו ככל שהנסיעה אכן קוצרה בשל אירוע רפואי, ולא לקזז ממנו סכומים שונים גם אם קיימים בפוליסה חריגים, אשר לא פורטו לפני המבוטח בעת הרכישה. בית המשפט לא קיבל את טענותיה של חברת הביטוח בנוגע לשירותי הקרקע, הואיל ולאחר עיון בפוליסה התגלה כי לא נאמר בה דבר לגבי עלויות ששולמו מראש בגין שירותי קרקע שנעשה בהם שימוש בפועל לפני החזרה הבלתי מתוכננת לישראל.

לטעם בית משפט, ציפייתו הסבירה המינימלית של מבוטח הרוכש פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל הינה שהפוליסה תשפה אותו בגין הוצאותיו במקרה של קיצור הטיול עקב אירוע רפואי, ובמיוחד בעקבות מידע שנמסר לו בעל-פה על-ידי מוקדני חברת הביטוח לפני רכישת הפוליסה. לכן קבע בית המשפט כי בני הזוג זכאים מכוח פרשנות סבירה של הוראות הפוליסה שרכשו לסך הוצאות הנסיעה המקורית, בתוספת פיצוי מלא בגין עלות שירותי הקרקע.

שבועיים בטיפול נמרץ

במקרה אחר, ערב נסיעתה של י' לטיול בארצות-הברית רכשו בעבורה הוריה, באמצעות שיחת טלפון עם נציגת שירות של חברת ביטוח, פוליסת ביטוח לנוסעים לחו"ל הכוללת החזר בגין הוצאות רפואיות. י', אשר הינה בשנות ה-40 לחייה וחולה מגיל צעיר באסטמה, אושפזה במשך השנים בבתי חולים עקב התקפי אסטמה בדרגות שונות. במשך הטיול בארצות-הברית אושפזה י' באופן דחוף במשך שבועיים במחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים בעקבות התקף אסטמה אשר סיכן את חייה. לאחר כשנתיים פנה בית החולים אל י' בדרישה לפירעון החשבונות בעבור האשפוז והטיפול הרפואי שניתן לה. י' הגישה בקשה לחברת הביטוח לשאת בהוצאות אשפוזה בבית חולים מכוח פוליסת ביטוח שבה הייתה מבוטחת במועד הטיול.

חברת הביטוח טענה כי התביעה התיישנה, ולכן יש לדחותה על הסף. עוד טענה כי בהתאם לתנאי הפוליסה, י' אינה זכאית לתגמולי ביטוח מאחר שמקרה הביטוח אירע כתוצאה ממום או מחלה שממנה סבלה התובעת לפני צאתה לחו"ל, אשר עליהם לא דיווחה. לדברי חברת הביטוח, המצב הרפואי של י' החמיר 6 חודשים לפני הנסיעה, ולכן הדבר פוטר אותה מתשלום תגמולי הביטוח. עוד טענה חברת הביטוח, כי הוריה של י' הטעו אותה והעלימו ממנה מידע מהותי בכך שלא נתנו תשובות מלאות וכנות לגבי מצבה הבריאותי של בתם. האם התקף האסטמה היווה החמרה או שינוי במחלה קיימת?

לעניין טענת ההתיישנות, התברר כי חברת הביטוח "משכה" את י' בתירוצים שונים בנוגע לטיפול בתביעתה וביקשה מעת לעת להוסיף עוד ועוד מסמכים - עד שתודיע לה מהי עמדתה. נוסף על כך, הפוליסה שנמכרה הכילה תנאים רבים, אשר הקשו על י' להתמצא בה. לפיכך קבע בית המשפט כי חברת הביטוח הפרה את חובת תום-הלב, חובת הגילוי וחובותיה על-פי הנחיות הפיקוח על הביטוח. בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח, וקבע כי הוריה של י' הצהירו כי במשך חייה התאשפזה י' כמה פעמים בגין התקפי אסטמה חמורים שאירעו לה. לכן, התקף האסתמה שחוותה י' הינו חלק ממחלתה, שבה היא חולה מילדותה, ואין בו כשלעצמו משום שינוי מחלה או החמרה.

עוד ציין בית המשפט כי ראוי היה שנציגת השירות תבקש לשוחח ישירות עם י' אשר טסה לחו"ל. נראה היה מההקלטה ששאלותיה של נציגת השירות לקו בחסר, והסבריה ניתנו כדי לצאת ידי חובה. י' אף לא נתבקשה למלא טופס הצעת ביטוח או הצהרת בריאות בכתב, והפוליסה לא נשלחה אליה בזמן אמת. לפיכך קיבל בית המשפט את תביעתה של י', ופסק כי על חברת הביטוח לשאת בהוצאות האשפוז של י' בהתאם לפוליסה.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.