בדיקת מוטציות בסרטן השד: לאשכנזיות ועיראקיות בלבד?

מוטציות מסוימות בגן ה-BRCA הן כמעט גזירת גורל: כ-70% ממי שנושאת את המוטציה תלקה בסרטן השד, ו-40% ילקו בסרטן השחלות. אחד המקרים המוכרים יותר הם של השחקנית אנג'לינה ג'ולי שכרתה את שדיה בעקבות גילוי הגילוי שהיא נשאית של המוטציות הללו.

כיום, נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד או שחלות מוזמנות לבצע בדיקת סקר לאיתור מוטציות בגן, אולם מה לגבי נשים ללא היסטוריה משפחתית? מחצית מהנשים שילקו בסרטן השחלות (הקטלני יותר מסרטן השד) ויש להן מוטציה בגן ה-BRCA יאובחנו ללא סימנים קליניים ובלי שיש להן היסטוריה משפחתית. כלומר, ההמלצה כיום לבדוק רק נשים עם היסטוריה משפחתית מפספסת 50% מהחולות נשאיות הגן.

קבוצה גדולה של מומחים בינ"ל נפגשה היום (ב') כצוות חשיבה במסגרת מיזם משותף של סורוקה ושירותי בריאות כללית, במטרה להגיע להמלצות מקובלות מי צריך להיבדק. בצוות החשיבה השתתפו מומחים שהגיעו לישראל לכנס גדול בטכניון בנושא גנטיקה של תרבויות ייחודיות (בניהולו של פרופ' גדי רנרט, בי"ח כרמל והטכניון). בסופו של דבר, המסקנה החד-משמעית היחידה הייתה שההנחיות הנוכחיות אינן מספיקות, במיוחד באוכלוסיה היהודית, שבה השכיחות של מוטציות בגן ה-BRCA היא גבוהה, פי 10 מהאוכלוסייה הכללית בארה"ב למשל. כ-10% ממקרי סרטן השד והשחלות באוכלוסייה היהודית קשורים במוטציה הזאת.

קבוצת המומחים בחנה את האפשרות להציע לכלל האוכלוסייה היהודית לעבור בדיקת סקר למוטציות של BRCA, אך בשלב זה הצליחה להגיע רק למסקנה שבדיקה על סמך היסטוריה משפחתית אינה מספיקה. האם באמת יש צורך לבדוק את הכל האוכלוסייה? או רק את האוכלוסייה האשכנזית והעיראקית שאצלן שיעור המוטציות הידועות כ-BRCA גבוה יותר? או שאולי צריך קודם כול לבצע מחקר מקיף יותר? אלה שאלות שנותרו ללא מענה.

אין היום בישראל תקדים של בדיקת סקר גנטית המבוצעת בכלל האוכלוסייה הבוגרת. כיום נהוג לבצע בדיקות סקר גנטיות לזוגות המתכננים להפוך להורים (למשל טיי זאקס וגושה. אם ההורים אותרו כנשאים ניתן לנקוט צעדים כדי לברור עוברים שלא קיבלו את הגן), לעוברים (בדיקת מי שפיר לאיתור תסמונת דאון, למשל, עשויה להוביל להפלה) ולתינוקות (בדיקת PKU יכולה להכתיב תזונה מיוחדת לילד מראשית חייו). כמו כן קיימות בדיקות סקר לא גנטיות (כמו ממוגרפיה וקולונוסקופיה) או בדיקות גנטיות לאוכלוסיות ספציפיות (למשל BRCA למי שיש לה היסטוריה משפחתית).

בדיקת סקר גנטית אינה נהוגה משום שלרוב היא מעידה רק על נטייה או סיכון ללקות במחלה מסוימת ואינה מעידה על קיום המחלה בפועל. לפיכך רוב הבדיקות הגנטיות אינן מובילות לטיפול ולכן נחשבות מיותרות ומעמיסות עול נפשי מיותר על האדם. אולם במקרה של ה-BRCA, הסיכון ללקות במחלה בהינתן הגן הוא כל כך גבוה, עד שמומלץ לעתים לנשים לשקול כריתת שד, כריתת שחלות ואף לקבל טיפול תרופתי מונע.

"אנחנו מוטרדים בעיקר מסרטן השחלות שכן אין שום בדיקת סקר שיכולה לאתר אותו לפני שהוא הופך קטלני", אומר פרופ' סטיבן מונרו ליפקין מאוניסרסיטת קורנל בניו יורק, "אבל הוא ניתן למניעה באמצעים שצוינו".

שאלה של עלות

מדוע אם כך לא לבדוק את כלל האוכלוסייה ולמנוע סיכונים? התשובה נעוצה בעלות. בדיקת כלל האוכלוסייה היא עניין יקר - בדיקות עולות כמה מאות דולרים (אף שניתן לטעון שטיפול בסרטן הוא עניין יקר יותר) והן עשויות לטעות כך שנשים (במקרים מעטים מאוד) יכרתו שדיים ושחלות ללא צורך. ומעבר לכל אלה, יש סיכון להפליה על רקע גנטי, למשל הפליה בקבלה לעבודה או בביטוחי הבריאות.

"אם אנחנו בודקים עכשיו ציבור רחב מאוד ומציעים כריתת שחלות ושדיים לציבור רחב, צריך גם להיערך לזה מבחינת בתי החולים. צריך להקצות לזה עוד תקציבים", אומר ד"ר אהוד דוידסון, מנהל בית החולים סורוקה.

- מדוע לא מבצעים את בדיקת הסקר בתינוקות? הרי קשה יותר להביא מבוגרים להיבדק.

פרופ' קנת אופיט, ראש תחום הקליניקה הגנטית בבית החולים ממוריאל סלואן קטרינג: "זהו עול פסיכולוגי גדול מדי לילדים ובני נוער ואין בכך צורך משום שהרוב המוחלט של מקרי הסרטן מתפרצים רק אחרי גיל 30. אנחנו ממליצים לבצע את הבדיקה בגיל 20, ולחסוך שנים של דאגה".

- מה לגבי גברים?

ליפקין: "ההמלצה כרגע לא רלוונטית לגברים, כי שיעור סרטן השד אצלם נמוך. אבל גברים כן נושאים את הגן. למי שיש היסטוריה משפחתית אנחנו ממליצים על בדיקת מישוש כמו של נשים. ככל שגבר עולה במשקל, כך רקמת השד שלו גדלה והסיכון שלו עולה. מביך לומר לגבר שש לו שדיים והוא צריך למשש אותם? אכן. יש כאן מחסום פסיכולוגי.

"לגברים שחלו בסרטן הערמונית או הלבלב כן מומלץ לבצע את הבדיקה כי אם יש להם מוטציה בגן ה-BRCA ייתכן שיכולים להפיק תועלת מטיפול באמצעות תרופות שנועדו לסרטני השד והשחלות".

- אתם ממליצים לכל נשאיות ה-BRCA לכרות שדיים ושחלות?

ליפקין: "זו ההמלצה שלי לנשאיות הגן שסיימו את תוכנית הפוריות שלהן, שעדיף לסיים אותה במקרה הזה עד גיל 30. נשאית הגן שלא ילדה עד הגיל הזה יכולה לבצע שימור פוריות באמצעות הקפאת ביציות אך היא תצטרך להיעזר בשירותי פונדקאית".

סכנת השד העדתי

ומה לגבי המזרחים הלא-עיראקים? כאן העניין נהיה מסובך. בארה"ב, רוב האוכלוסייה היהודית היא אשכנזית ולכן המלצה לכל האוכלוסייה היהודית להיבדק היא הגיונית. אולם כפי שמסביר פרופ' אופיט, רוב האוכלוסייה המזרחית בישראל אינה נשאית של מוטציות BRCA בשיעור גבוה מהאוכלוסייה הכללית בארה"ב או באירופה. מעבר לכך, המוטציות בגן ה-BRCA אינן דומות לאלה של האשכנזים, וממילא הבדיקות המוצעות כבדיקות סקר לא יאתרו אותן. המוטציות בגן BRCA הנפוצות אצל ספרדים הן הרבה יותר מורכבות והבדיקות שלהן יקרות יותר.

כיוון שרוב היהודים בארה"ב הם אשכנזים, משאבים רבים יותר מופנים כיום למחקר גנטי של יהודים אשכנזים מאשר של מזרחים, והדבר מציב בעיה: האבחון של גן ה-BRCA והטיפול הניתן בעקבות איתור הגן הזה מצריכים משאבים. האם נכון להקצות משאבים אלה למחלה של אוכלוסייה אחת רק משום שהאמצעים לאתר אותה כבר קיימים, על חשבון, למשל, הקצאת משאבים לחקור ולאתר מחלות של אוכלוסיות אחרות?

בארה"ב, סוגיה דומה כבר עוררה מתחים פוליטיים. "יהודים בארה"ב לא נחשבים אוכלוסייה מוחלשת", אומר ליפקין, "ועלתה השאלה אם יש להשקיע משאבים דווקא בבדיקות סקר לאוכלוסייה הזו ולטפל בבעיה של האוכלוסייה הזאת על חשבון המדינה, לעומת הקצאת משאבים לטיפול באוכלוסיות אחרות. בגלל זה אנחנו מעריכים שאם תהיה בדיקת סקר של יהודים בלבד בארה"ב, היא לא תהיה במימון ממשלתי, אלא במימון של פילנתרופים".

- האם יש בדיקות גנטיות נוספות שנבחנות כבדיקות סקר?

ליפקין: "העתיד של התחום הוא כנראה סריקה מלאה של כל הגנום של כל אחד מאיתנו, וזו הבדיקה הגנטית היחידה שנמצאת היום בפיתוח כבדיקת סקר".

ואכן, ממשלת ארה"ב כבר הודיעה על השקעה של 215 מיליון דולר בפרויקט מיפוי של מיליון או יותר אמריקאים כדי להפיק מכך מידע על התפתחות מחלות.