קופות החולים מסיטות פעילות מהרפואה הציבורית לפרטית

ניגוד עניינים. זה צמד המילים שחוזר על עצמו בפי בכירים במערכת הבריאות הישראלית בשלוש השנים האחרונות, בעיקר מאז עבודתה של הוועדה הציבורית לחיזוק הרפואה הציבורית, או בשמה המוכר יותר: ועדת גרמן.

בעניין ניגוד העניינים של משרד הבריאות, שאמור לפקח על כלל המערכת אבל מחזיק בבתי חולים ממשלתיים עם אינטרסים משלהם, הציעה ועדת גרמן לנתק את בתי החולים הממשלתיים מהמשרד ולהעביר אותם לרשות חדשה ועצמאית.

הרשות אמנם הוקמה, אבל בוטלה מיד עם כניסתו של יעקב ליצמן לתפקיד שר הבריאות, שהקים מצדו את "חטיבת בתי החולים הממשלתיים" בתוך המשרד ולא במנותק ממנו. בעניין ניגוד העניינים של הרופאים, שמדלגים בין המערכת הציבורית לפרטית, עבר לאחרונה "חוק הצינון" שאוסר על רופא לטפל באופן פרטי בחולה שבו פגש עד חצי שנה קודם לכן בגוף ציבורי.

אבל ישנו ניגוד עניינים נוסף ובולט במיוחד, אפילו מהדהד, שאף אחד כמעט כבר לא מדבר עליו: העובדה שקופות חולים ציבוריות מחזיקות בבתי חולים פרטיים. מכבי מחזיקה 100% מרשת אסותא, מאוחדת מחזיקה 100% ממשגב לדך בירושלים ושירותי בריאות כללית מחזיקה 40% מהרצליה מדיקל סנטר.

"ברגע שיש לקופות בתי חולים פרטיים, נוצר להן תמריץ להסיט מטופלים מהציבורי אל הפרטי", אומר כלכלן הבריאות פרופ' גבי בן נון, לשעבר חבר ועדת גרמן וסמנכ"ל במשרד הבריאות, שמשמש כיום מרצה בכיר במחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון.

"התמריץ הזה כפול למעשה", מוסיף בן נון, "כי זה לא רק הרצון הטבעי למלא את החדרים שם, זו העובדה שהקופות מעמיסות פעילות על הביטוח המשלים, מעודדות את המבוטחים להשתמש בו, וככה הן מקטינות את הגירעון שלהן בפעילות הציבורית".

לדבריו, אם משרד הבריאות מציג את חיזוק הרפואה הציבורית כיעד, אין ספק שניתוק בתי החולים הפרטיים מקופות החולים הוא אחד המהלכים החשובים שיש להוביל. "לצערי, למרות החשיבות של זה, הנושא בכלל לא נמצא היום על סדר היום", הוא מסכם.

ועדת גרמן דווקא נגעה בסוגיה הזאת, אבל הסתפקה בסוף באמירה כללית על הצורך לבחון את עניין הבעלויות. כשנוברים בפרוטוקולים של תת-הוועדה לבחינת ניגוד העניינים של משרד הבריאות, שבראשה עמדה הממונה על ההגבלים העסקיים לשעבר רונית קן, מגלים כמה אמירות מעניינות.

"תנאי מאוד חשוב מבחינתנו הוא שאם קופת חולים תחזיק בבית חולים פרטי, זה יהיה רק בתנאי שבאותו אזור היא תחזיק גם בבית חולים ציבורי שאין בו שירותי רפואה פרטיים (שר"פ)", אמרה רויטל טופר חבר-טוב, סמנכ"לית משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים, בדיון שהתקיים ב-27 בפברואר 2014. אם לא יתקיים התנאי הזה, הקופה תעדיף לשלוח מבוטחים אל בית החולים (הפרטי) שבבעלותה, וזה יבוא על חשבון בתי החולים הציבוריים".

חברים נוספים בוועדה, ובהם לאה ופנר, מזכ"ל ההסתדרות הרפואית, ציינו כי אין להם בעיה שקופת חולים תרכוש שירותים מספק פרטי שנמצא בבעלותה, כל זמן שהשירותים האלה ציבוריים וניתנים באמצעות טופס 17. "יכול להיות שאסותא תיתן שירותים נפלאים שנמצאים בסל הבריאות ובחצי מהעלות שנהוגה היום, ואולי זו צריכה להיות המטרה שלנו", אמרה ופנר.

"להחזיק בית חולים, אבל ציבורי"

עו"ד עדי ניב יגודה, מומחה למשפט רפואי ששימש גם הוא חבר בוועדת גרמן, סבור כי המודל שבו קופת חולים מחזיקה בבעלותה גם בתי חולים, כמו הכללית, הוא הטוב ביותר - כל עוד לא מדובר בבתי חולים פרטיים. יש בכך יתרונות גם למטופל וגם לקופת החולים, הוא אומר, "מהיכולת לשמור על רצף טיפול, דרך שמירה על זיקה בין קופת החולים למטופל בתקופת האשפוז, ועד צמצום עלויות וביורוקרטיה. היום, במידה רבה גבול אחריותה של קופת החולים על המטופל שמגיע בשעריו של בית החולים מסתיים עם הנפקת טופס 17 (למעט מבוטחים של כללית). בפועל, קופת חולים שלא מחזיקה בבעלותה בית חולים הופכת מגורם שמספק שירות רפואי לגורם שמממן את הטיפול בלבד, ואין לקופה כזו תמריץ אמיתי לדאוג לאיכות השירות שמקבל המטופל. עם זאת, חשוב לזכור שהיתרון שתיארתי מתקיים רק אם בית החולים שנמצא בבעלות קופת החולים הוא ציבורי. כשמדובר בבית חולים פרטי קיים חשש ממשי להסטה מהציבורי לפרטי שגם מעלה את ההוצאה הפרטית לבריאות".

גם מבקר המדינה מתח בעבר ביקורת על כך שהמבוטחים של מכבי עוברים הרבה יותר ניתוחים פרטיים בהשוואה למבוטחי הקופות האחרות, ורמז לקשרי הבעלות של הקופה באסותא. בין היתר טען כי מספר הניתוחים הפרטיים לכריתת רחם שבוצעו במימון הביטוח המשלים של מכבי גבוה פי-24 מזה של מאוחדת למשל. פערים גבוהים מאוד נמדדו גם בניתוחי קטרקט, בקע ועוד.

במכבי טענו אז כי אין קשר לבעלות באסותא, אלא לכך שרוב מבוטחי מכבי מגיעים מאזורים שבהם יש נגישות גבוהה לשירותים פרטיים, וכי מדובר באוכלוסייה חזקה יחסית עם מודעות גבוהה לבריאות ולביטוחי בריאות. בקופה הסבירו עוד כי מדובר בניתוחים עם תקופת המתנה ארוכה במיוחד בבתי החולים הציבוריים, ולכן באופן טבעי אותם מבוטחים בחרו לבצע את הניתוח באסותא - טיעון שבהחלט יכול להניח את הדעת.

הדרג הפוליטי חשש

למעשה, במקביל לבדיקה שערך מבקר המדינה בתחילת 2012, חשפנו כאן כי משרד הבריאות הקים ועדה לבחינת הבעלות של קופות חולים בבתי חולים פרטיים. אלא שמחלוקת מהותית בין משרד הבריאות לאוצר, כמו גם ההבנה שאף אחד בדרג הפוליטי לא יסכים "לגעת באסותא", הביאו לפירוק הוועדה עוד לפני פרסום המלצותיה.

היום מתברר שהדרג המקצועי במשרד הבריאות היה מוכן להמליץ על צעד דרמטי שיביא לניתוק הבעלות הקיימת, אבל במשרד האוצר התנגדו בטענה שדווקא המבנה הקיים שמתמרץ פעילות ענפה באסותא מחולל תחרות במערכת הבריאות כולה ומעודד את בתי החולים הציבוריים להתייעל.

באופן אירוני, זה אותו משרד אוצר שטוען היום שמוכרחים לרסן את השוק הפרטי. אחד מחברי הוועדה נזכר היום: "בזמנו שאלנו את אנשי האוצר מה יקרה אם היקף ההסטה של מטופלים מהציבורי אל הפרטי יגיע ל-800 מיליון שקל בשנה ולא 200 מיליון כמו שהיה אז, והם השיבו - כשזה יקרה נדון בזה. היום האוצר בעצמו מדבר על כך שהפעילות שהוסטה עומדת כבר על 600 מיליון שקל בשנה והיא בדרך ל-800".

לפי הערכות, בשירותי בריאות כללית לא יתנגדו למכור את ההחזקות במדיקל סנטר אם גם מכבי תיאלץ לוותר על אסותא. למעשה, בכללית אפילו ישמחו על מהלך כזה, שכן הכניסה שלה לשוק הפרטי ומה שמכנים במערכת "מרוץ החימוש" החל רק בעקבות הגדילה של אסותא. הכללית, צריך לומר, נהנית היום מדיבידנד של כ-20 מיליון שקל בשנה ממדיקל סנטר, סכום זניח יחסית ביחס למחזור הקופה. מכבי אמנם לא מקבלת דיבידנד מאסותא בגלל עניין טכני שלא הוסדר מול הרגולטור, אבל היא נהנית מהנחות גדולות מהרשת שבבעלותה באופן משתלם יותר.

גורמים בקופות החולים מזהירים היום כי אם הרגולטור יאלץ את הקופות למכור את ההחזקות בבתי חולים פרטיים, נקבל במקומן בעלי הון או חברות ביטוח עם אינטרס אחד ויחיד: שורת הרווח. יואל ליפשיץ, לשעבר המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות וכיום מנכ"ל חברת לביא מדטק, לא חושש מתרחיש כזה: "בעלות של חברת ביטוח תהפוך את השוק הזה לשוק פרטי אמיתי, בלי המשחקים של הסטת מטופלים מציבורי לפרטי. אני לא מפחד ממערכת פרטית שתשקף מחירים ריאליים שבמידה רבה ייצרו גם את הריסון שמנסים להשיג היום בדרכים אחרות".

 החזקות קופות החולים