סרטן המעי הגס
למי יש אינטרס לחלק אותו לימין ושמאל?
מחקרים מעוררי פולמוס לעתים קרובות מצטברים במקומות שבהם מתגלגל הרבה מאוד כסף, ואחת הדוגמאות לכך היא המחלוקת סביב תרופות הקו הראשון בטיפול בסרטן המעי הגס. בעוד חלק מהרופאים מעדיפים להתחיל באווסטין, אחרים מעדיפים את משפחת התרופות הכוללת את ארביטוקס וולקייד.
"הוויכוח מתנהל כבר כעשר שנים", אומר פרופ' ברוך ברנר, מנהל מרכז דוידוף. "כל קבוצה מצטיידת במחקרים לכיוונה, ומעת לעת מגיע מחקר שמסיט את המטוטלת לטובת אחת הקבוצות". בשנה האחרונה פורסם מחקר שפשוט חילק את הטריטוריה: מעי גס ימני ומעי גס שמאלי. המחקר הראה שבמעי הגס הימני אווסטין יעיל יותר ואילו בשמאלי ארביטוקס יעיל יותר.
ובכן, זה כנראה לא מוזר כפי שזה נשמע. המעי מורכב משני חלקים: המעי הדק והמעי הגס. המעי הדק הוא זה שמתפתל ומתגלגל לכאורה ללא צורה וסדר. המעי הגס נפרש בצורת האות חי"ת, ואף שצורתו נראית די אחידה, היא מורכבת משני חצאים. צד ימין - זה שמתחיל מהמעי הדק ומגיע עד אמצע הגוף - מורכב מתאים הדומים יותר לאלה של המעי הדק. צד שמאל - מאמצע הגוף ועד הרקטום - מורכב מתאים שונים. לכן די הגיוני שתרופות שונות ישפיעו באופן שונה על מה שהוא בעצם שני איברים שונים.
אבל ברנר לא בהכרח השתכנע, ולא רק הוא. תוצאות המחקר הוצגו ביוני ובספטמבר, בכנסי הסרטן המובילים בארה"ב ובאירופה בהתאמה, ושוב הוויכוח התלהט, שוב הוא מאוד חריף ומונע בין היתר על ידי חברות התרופות. "הביקורת שלי ושל אחרים על המחקר היא שהוא רלוונטי במצב שבו חולים מקבלים רק קו טיפול אחד, וזה לא המצב במציאות", אומר ברנר ומספק הצצה אל מאחורי הקלעים של החלטות האונקולוג: "היום מקובל לתת קו טיפול ראשון ואם וכאשר הוא נכשל, לתת תרופה שנייה, וכשהיא נכשלת - אז שלישית. אני מעדיף לטפל גם בצד שמאל של המעי באווסטין, ולעקוב מקרוב. אם אווסטין נכשלת, רק אז מיד לעבור לארביטוקס. והסיבות הן שאווסטין היא תרופה שנסבלת בקלות רבה יותר וגם שהתועלת הרבה ביותר שלה היא כשמשתמשים בה כקו ראשון. ארביטוקס יעילה מאוד גם כקו שני ושלישי.
"מתי בכל זאת השתמשתי בארביטוקס כקו ראשון? כשהיית צריך שיעור תגובה מאוד גבוה, כלומר במחלה יותר נרחבת, ובמיוחד אם יש סיכון שהחולה לא יגיע לקו שני ושלישי".
ברנר מדגיש כי "זו ההתחלה של הפולמוס ולא הסוף שלו. עוד לא נבחנו, למשל, השפעות בין-תרופתיות. לחברות התרופות יש אג'נדות ולכן ייתכן שקצב שחרור המידע הוא לא מהיר כפי שיכול היה להיות, ומונע משיקולים נוספים".
תעשיית הסוכר
האם היא הסתירה את נזקיו ביודעין?
חוקרים מאוניברסיטת US San Francisco פרסמו בכתב העת JAMA Internal Medicine מאמר שהוא על גבול התחקיר העיתונאי ועוסק בשאלה כיצד הצליחה תעשיית הסוכר להסתיר במשך עשרות שנים עד כמה הסוכר אינו בריא. האם ידעו בכירי תעשיית הסוכר שהם מוכרים מזון שהציבור אינו מודע לעד כמה הוא מזיק? האם ניסו להסיט במכוון את האש מהם אל מזונות אחרים?
החוקרים בחנו מסמכים שהתגלו רק לאחרונה בארכיב ציבורי ובהם מצוטטים בכירי תעשיית הסוכר, שאמרו כבר ב-1954 כי אם האמריקאים יאמצו תפריט דל שומן, הרי שבהגדרה צריכת הפחמימות שלהם, כולל סוכרים, תגדל.
בכירי תעשיית הסוכר, כך עולה מן המסמכים, פעלו יד ביד עם תזונאים מובילים בשנות ה-60 של המאה הקודמת כדי לסמן את השומן ואת הכולסטרול כאויבי העם ולטאטא אל מחוץ לתשומת-הלב הציבורית מידע הנוגע לנזקי הסוכר, ובעיקר בנוגע להשפעתו על מחלות לב.
כמה מאמרים בגנות הסוכר בכל זאת התפרסמו בערוצי תקשורת מובילים ב-1965, ולכן תעשיית הסוכר יזמה את "פרויקט 226", מאמר מקיף שפורסם על ידי חוקרים מהרווארד בכתב העת המוביל New England Journal of Medicine. שם הם טענו כי "אין ספק כי ההתערבות היחידה הדרושה כדי למנוע מחלות לב היא להפחית את כמויות השומן והכולסטרול בתזונה האמריקאית". עשרות חברות מתחום הסוכר מכל העולם, התאגדו ושילמו לחוקרים הללו סכום שווה ערך ל-50 אלף דולר במונחים של היום, וזאת בלי שניתן לדבר גילוי נאות. נציגי תעשיית הסוכר אף זכו להעיר הערות על טיוטת המאמר לפני פרסומו.
למאמר הזה היה תפקיד משמעותי בגיבוש הגישה המדעית לסוכר באותה התקופה והוא כנראה השפיע גם על המלצות התזונה של ממשלת ארה"ב.
החוקרים שהובילו את המחקרים הממומנים והבעייתיים, והגורמים מטעם התעשייה שהיו איתם בקשר, כולם אינם כבר בין החיים כיום. איגוד תעשיות הסוכר הנוכחי, שהוא גלגול של האיגוד ההוא, ציין בתגובה למחקר כי בתקופה שבה הוא נערך לא היה נהוג לפרסם את הקשרים בין האקדמיה לתעשייה וכן ציינו כי אין בכך כדי להעיד שהמחקר אכן היה מוטה ולא הכיל את המידע המדויק ביותר שהיה ידוע בזמנו. כמו כן הדגיש האיגוד כי לסוכר "אין תרומה עצמאית למחלת לב".
מחקרי הדמיה
האם צריך לשכוח מכל מה שלמדנו מהם על המוח?
הדמיה מוחית היא היום אחד הכלים המובילים במחקר רפואי, ולא פחות מכך, במחקר פסיכולוגי. הדמיה מוחית מסוג fMRI, הדמיה פונקציונלית, היא אחד הכלים היחידים המאפשרים לראות את המוח פועל בזמן אמת. אבל האם ייתכן שלאורך שנים קראנו את המידע ממכשירי ההדמיה האלה באופן לא נכון?
מכשירי ה-fMRI הראשונים יצאו לשוק בסך הכול לפני 25 שנה. הם מודדים את זרימת החמצן במוח, וההסכמה המדעית היא שיותר חמצן באזור מסוים, פירושו יותר פעילות. עם השנים נכתבת מפה של המוח המראה אילו אזורים פעילים כשמתפתחות מחלות שונות ובעת שבני אדם עוברים חוויות שונות.
אלא שמאמר שפורסם השנה בכתב העת המוביל PNAS, בחן את התוצאות של אבחון באמצעות fMRI על מידע ידוע, וטען כי ל-fMRI "שיעורי שגיאה של עד 70%".
מה זה בדיוק אומר? עיתונות המדע הפופולרי הרחיקה וטענה ש"כל מה שידענו על המוח עומד כעת בסימן שאלה". אם כך, מה בעצם מדדנו כל כך הרבה שנים? על בסיס מה הבנו את ההתנהגות האנושית? על בסיס מה אבחנו מחלות ואף רשמנו תרופות? אז רגע, אולי המצב לא גרוע עד כדי כך.
למה בעצם הכוונה בשיעור שגיאה של 70%? איזה נתון חושב באופן שגוי? מתברר שעצם השאלה איזה חלק של המוח מחומצן ברגע מסוים אינה תמיד ברורה כשמקבלים את הנתונים הגולמיים ממערכות ההדמיה. יש להפעיל אלגוריתמים של עיבוד תמונה, שיודעים להבדיל בין סיגנל שהגיע מן המוח לבין רעש שנוצר במערכת וכך להצביע על החלק הפעיל במוח. מדוע בכל זאת אין צורך לזרוק 25 שנים של מחקרי fMRI לפח? קודם כול, משום שהמחקר בחן תוכנה אחד לעיבוד הנתונים, ולא בכל המחקרים השתמשו בשיטה זו, אלא רק בכ-10% מהם. וגם, לא כל ה-10% הללו מוטעים. לעתים רמות החמצן כה גבוהות באזור מסוים במוח, שאין בכלל צורך בכלים של עיבוד תמונה כדי להבחין בכך בתוך הרעש. במקרים אחרים, הממצאים אולי חלשים, אולם שוחזרו בכמה ניסויים וסביר להניח שלא נרשמה טעות בכולם.
כרגע לא נראה שמישהו מתכוון לזרוק את ה-fMRI או את המחקרים שנעשו באמצעותו לפח, אבל כן יהיה צורך לשפר אותם, ואולי לחזור על מחקרים שעובדו באלגוריתם שבו נמצאה השגיאה.
כלבים
האם הם מבינים שפת בני אדם?
האופן שבו בני אדם משתמשים בשפה הוא אחד המאפיינים שמייחדים את בני האדם מבעלי החיים האחרים, ועם זאת ברור שחיות מאולפות, למשל כלבים, מבינות פקודות פשוטות. האם כלבים מבינים שפה באותו האופן שאנחנו מבינים אותה?
קבוצת חוקרים מהונגריה בדקה באמצעות מכשירי MRI כיצד כלבים מגיבים למילים מעודדות ("כלב טוב", למשל), למילים ניטרליות, באינטונציה חיובית או ניטרלית. לפי הממצאים, שפורסמו בכתב העת Science, המוח של הכלבים מגיב למילים "יופי" ו"כלב טוב" בפעילות באזור המזוהה עם שפה. כאשר המילה הייתה חיובית, הפעילות באזורים אלה הייתה רבה במיוחד. אולם רק כאשר המילה נאמרה בטון חיובי ניכרה עוררות באזור במוח המזוהה עם תגמול. המסקנה הייתה שכלבים מבינים מילים, וגם את הטון שבו הן נאמרות.
האם המחקר באמת מוכיח זאת? חוקרים אחרים מתחום חקר המוח הכלבי באמצעות MRI (מתברר שיש מקצוע כזה), טענו שאין שום אפשרות להסיק מהמחקר שכלבים מבינים מילים. קודם כול, לא ניתן לשלול את האפשרות שהכלבים פשוט מכירים את המילים החיוביות טוב יותר, ולכן הם מגיבים להן בפעילות מוגברת באזור השפה. ייתכן אפילו שהם מבינים שמדובר במילה חיובית. אבל זה רחוק מאוד מהבנת המילים.
אצל בני אדם, מילה מעוררת אוסף של זיכרונות ממצבים שבהם נתקלנו בה ואנחנו עורכים עיבוד של הזיכרונות הללו כדי לייחס לאותה מילה סמל בעולם האמיתי (או המופשט). לטענת מבקרי המחקר, אין עדיין הוכחה כלשהי כי גם כלבים עושים כך. כלב אולי יודע שאנחנו רוצים שהוא יתיישב כשאומרים לו "שב", אך הוא לא בהכרח מבין שהמילה "שב" מסמלת את פעולת הישיבה. כלבים יודעים שכשאנחנו אומרים "כלב טוב" עשויים להגיע אחר כך פינוקים. הם אינם יודעים מהו "כלב" ומהו "טוב". או לכל הפחות, עוד לא הצליחו להוכיח שהם יודעים זאת.
מסיכות CPAP
האם הן באמת מועילות במניעת מחלות לב?
אנשים הסובלים מדום נשימה בשינה, סובלים גם לעתים קרובות ממחלות לב וכלי דם מכל הסוגים - התקפי לב, הפרעות קצב, שבץ, לחץ דם גבוה ועוד. דום נשימה בשינה, המאופיין בהפסקות נשימה תדירות הגורמות לתחושה של חנק ולהתעוררות, ולמעשה להיעדר שינה או נשימה רציפות לאורך הלילה, הוכח כגורם או לפחות כתורם להתפתחות המחלות הללו. לעתים קרובות הסובלים מדום נשימה כלל לא מודעים לבעיה.
אחד הטיפולים המקובלים הוא באמצעות מסיכות ה-CPAP המזרימות אוויר לנחירי המטופלים באופן קבוע וכך מונעות את ההתעוררות. לכאורה, אם דום נשימה בשינה גורם למחלות לב, הרי שהטיפול בו אמור להפחית מחלות לב, אבל לא בטוח שזה המצב.
"השנה התפרסם ב-New England Journal of Medicine מאמר נרחב שבחן את הקשר בין טיפול בדום נשימה בשינה באמצעות מסיכות חמצן מסוג CPAP", מספר פרופ' רן קורנובסקי, מנהל המערך לקרדיולוגיה ומנהל מכון צנתורי לב בבתי החולים בילינסון והשרון מקבוצת הכללית, "והמחקר הזה לא מצא השפעה מובהקת של הטיפול על הסיכון ללקות בכל סוגי המחלות".
לדברי קורנובסקי, החוקרים עקבו אחרי כל נבדק מתוך 3,000 הנבדקים במשך כשלוש שנים וחצי. זמן השימוש במסכה היה 3-4 שעות בלילה. הממצאים היו שחל אצל המטופלים שיפור במגוון מאפיינים של איכות חיים אבל לא בסיכון ללקות במחלות לב. ההבדל בין קבוצת הטיפול לקבוצה שלא קיבלה טיפול היה זניח.
"מבקרי המחקר, ובהם כמובן חברות ה-CPAP שמאוד לא אהבו את המחקר (שלא מומן על ידי גורם מסחרי), אמרו כי המטופלים לא קיבלו טיפול מיטבי, ששלוש-ארבע שעות בלילה אינן מספיקות כדי להשפיע", אומר קורנובסקי. "כמו כן הם טענו שהחולים במחקר לא היו החולים הנכונים, לא החולים הקשים. לטענתם, המחקר לא משקף את מה שקורה במציאות".
נציין שהשימוש במסכות הללו נחשב לכל הדעות מאתגר למטופל, ולא בטוח כי השימוש בהן במציאות הוא לשעות רבות יותר מאשר במחקר. "ראינו במחקרי תצפית שה-CPAP עובד, אבל אולי היינו שבויים בקונספציה. צריך מחקרים נוספים. בינתיים אני לא רואה ירידה במתן מרשמים למסכות הללו ע"י הרופאים".
גלעד גליק, מנכ"ל חברת איתמר מדיקל, אשר מבצעת בדיקות אבחון לדום נשימה בשינה, מאשר שלא חל שינוי בשוק בעקבות המחקר. "כבר זמן רב ידוע ששימוש במסכות הללו במשך פחות מארבע שעות בלילה אינו יעיל. חבל שבמחקר הזה לא הקפידו על כך, כי אז היו עשויות להיות לו תוצאות בעלות משמעות, לטוב או לרע. כיום בארה"ב ניתן שיפוי ביטוחי רק למטופלים שמשתמשים במכשיר יותר מארבע שעות בלילה לפחות במשך 75% מהלילות, כך שלא נכון לומר עוד כי המחקר משקף את המציאות".
גלולות
מה הקשר בינן לבין דיכאון?
הקשר בין דיכאון לנטילת גלולות, שהוא לכאורה ידע כללי בקרב אוכלוסיית נוטלות הגלולות, למעשה לא הוכח עדיין באופן חד-משמעי במחקר, אבל בשנה החולפת פורסם בכתב העת JAMA Psychiatry מחקר נוסף הקושר בין הדברים.
חוקרים מאוניברסיטת קופנהגן בדנמרק ערכו מחקר שהתבסס על נתונים ממיליון נבדקות בנות 15-34 שההיסטוריה הרפואית שלהן מתועדת ברשומות הרפואיות הלאומיות של המדינה. החוקרים חילקו אותן לקבוצות של משתמשות ולא משתמשות בגלולות ובחנו כמה מן הנשים בכל קבוצה נדרשו לטיפול תרופתי נגד דיכאון, ובאיזה גיל.
התברר שכל אמצעי המניעה ההורמונליים, לא רק גלולות נגד היריון, היו קשורים בדיכאון. ככל שהשימוש בהורמונים החל בגיל מוקדם יותר, כך החל גם השימוש בתרופות נגד דיכאון בגיל מוקדם יותר.
כוחו של המחקר הוא מספר הנבדקים העצום שלו. אולם את הפגמים בו ניתן לראות יחסית בקלות. למשל, ייתכן שילדות שמתחילות לקיים יחסים בגיל מוקדם יותר (ונוטלות גלולות), הן גם בסיכון מוגבר לדיכאון. כמו כן, ייתכן שילדות שהן או הוריהן פתוחים יותר לשימוש בגלולות בגיל צעיר יותר, פתוחים יותר גם לשימוש בתרופות אחרות.
כמו כן, אמצעי מניעה הורמונליים זמינים פחות לנערות דתיות - ואולי השייכות לקהילה דתית עוזרת דווקא נגד דיכאון? ובקיצור, המחקר מראה אמנם מתאם בין אמצעי מניעה הורמונליים לדיכאון, אך לא מוכיח סיבתיות. מה שכן, הוא בהחלט מצדיק מחקר נוסף.
כתבות
ני"ע
