"הכאב הכרוני הוא מעין מדוזה שיכולה להיכנס לכל סדק"

כאב הוא אחד הפנים המפחידים של כל חולי ופציעה. את האמת הבסיסית והמובנת מאליה הזאת מדע הרפואה קצת איחר להבין. עד לא מזמן כאב לא נחשב מחלה, אלא תסמין סובייקטיבי של מחלות רבות, ולפיכך התפיסה הייתה שהוא פשוט ייעלם עם ההחלמה מהמחלה ה"אמיתית".

רק בעשור האחרון לערך, כאב נתפס כתסמין שראוי לטיפול בפני עצמו, וגם התברר שאפשר לטפל בו בנפרד מהטיפול במחלה ובלי קשר למידת הצלחת הטיפול בה. הגישה הזאת הובילה למהפכה בתחום, ובעקבות זאת לגילוי שכאב לא תמיד פועל כפי שחשבנו. כך, כאב גב לא תמיד נובע מפגיעה בגב וכאב בברך הוא לפעמים בכלל לא בברך, אלא בחלק במוח המייצג את הברך.

פרופ' דניאל קלאו, ראש המרכז לחקר הכאב באוניברסיטת מישיגן, יועץ לחברות רבות המפתחות תרופות לכאב ומי שחתום על כמה מהמאמרים המצוטטים בתחום, טען בראיונות עמו ש-10%-15% מהאוכלוסייה שאין להם שום בעיה נראית לעין בברך סובלים מכאב משמעותי, ולעומת זאת 40% מהאנשים שנגרם להם נזק משמעותי לברך כלל לא סובלים מכאב. נחשו מי מקבל היום את הטיפול האגריסיבי יותר מהמערכת הרפואית? הדפוס הזה חוזר על עצמו במחלות נוספות.

2.1 מיליון איש בארה"ב מוגדרים היום "מכורים למשככי כאבים במרשם", באופן המשבש את חייהם. לעומת זאת, החיפוש "משככי הכאבים שלי לא פועלים" מעלה 124 מיליון תוצאות בגוגל. ואין פלא, כי המהפכה בהבנת הכאב הכרוני מגלה לנו גם שאין שום סיבה שמשככים יטפלו בהצלחה בכאבים האלה. הם אולי אף מחמירים את המצב.

מאמר שפורסם בכתב העת New England Journal of Medicine הראה כיצד חוסר הבנה של כאב כרוני הוביל למגיפת שימוש היתר בתרופות ממשפחת האופיאטים, ללא תועלת. "הצורך הבוער של החולים, היעילות המוכחת של אופיאטים בטיפול בכאב אקוטי (שאיננו כרוני) והיעדר אלטרנטיבות מתאימות לטיפול בכאב כרוני, הובילו לתלות יתר של עולם הרפואה באופיאטים, והתוצאה היא התמכרות ומנות יתר קטלניות", נכתב.

מאמר אחר באותו כתב עת הראה שאופיאטים תורמים באופן משמעותי רק לכ-20%-40% מהחולים בכאב נוירופתי (שמקורו בעצבים). לחולים במחלה החדשה של "כאב מוח", הם כנראה עוזרים עוד פחות. "אני מאמין שרוב הסובלים מכאב כרוני מתמשך מסוג 'כאב מוח' בכלל לא מקבלים מהאופיאטים מזור לכאב, אלא שהחיים שלהם כל כך קשים שהם מחפשים את ה'היי'. למשך זמן קצר, החיים שלהם לא כל כך מחורבנים. אבל אם החולים הללו משתמשים באופיאט כמשכך חרדה ודיכאון, אפשר להציע להם פתרונות פחות מסוכנים ועם פחות תופעות לוואי. הייתי מציע להם לנסות קנביס רפואי הרבה לפני שהייתי נותן להם מורפיום", אמר פרופ' קלאו בהרצאה בפני חולים בכאב כרוני.

"כמו מדוזה שרוצה להתפשט"

כדי להבין מהו אותו "כאב מוח" שהתגלה לאחרונה, מציע קלאו למאזיניו לחשוב על תופעת הפיברומיאלגיה. זהו הקיצון של "מחלות המוח", משום שהוא אינו מאופיין בכל נזק פיזי נראה לעין, אך הכאב מפושט על פני כל הגוף ומלווה לעתים קרובות גם בעייפות ובדיכאון. אם הכאב מופיע לעתים ברגל ולעתים ביד, כנראה הוא לא נובע מנזק לרגל או ליד אלא מבעיה באזור במוח שנועד לפענח כאב. נראה שהוא התרגל לפענח כל תחושה קלה בכל איבר ככאב. לאנשים עם פיברומיאלגיה, החיים עצמם כואבים. אבל, וזה הגילוי המעניין, נראה שכאבים שונים נמצאים על הרצף שבין פגיעה ישירה ברקמה לפגיעת מוח.

אדם הסובל מפציעה בגב עלול לעבור תהליך שקלאו מכנה אותו "מרכוז הכאב". בהדרגה, הופכים העצבים סביב הברך לרגישים יותר לכאב בגב. בהדרגה, הופך המוח לרגיש יותר לכאב בגב. כעת הכאב הוא כבר כאב מוחי והוא מתחיל להתפשט עד שהוא מתחיל להתאפיין גם בתסמינים של דיכאון ולאות. הדיכאון והלאות נובעים גם מכך שחייו של אותו אדם הסובל מכאב הגב הנורא כבר לא מזכירים את חייו הקודמים. אולם מעבר לכך יש כנראה גם קשר כימי בין "מרכוז הכאב" במוח לבין ההשפעה על העייפות והדכדוך.

קלאו אינו היחיד בין חוקרי הכאב שדוגל בגישה הזאת. פרופ' אילון איזנברג, מנהל היחידה לשיכוך כאב בבית החולים רמב"ם, מסביר את המנגנון שהולך ומתפענח בתחום רפואת הכאב: "כשהכאב מתמשך, כל מערכת הכאב עוברת שינוי. התהליך מתחיל מכך שברקמה מתפתחים שינויים כרוניים, דלקת כרונית שלא עוברת ריפוי תקין, וכתוצאה מכך העצב מגורה ועובר תהליך של הגברת הרגישות. ישנם גנים בגרעין התא שפתאום באים לידי ביטוי במצב כזה, בעקבות גרויים מכאיבים. ואז, משום מה, במקום שתא העצב ילמד לדכא את הכאב, הוא דווקא רגיש יותר, ואם אותו חולה סבל בתחילת הדרך מכאב רק בלחץ על האזור הכואב, פתאום כל מגע עדין יגרום כאב בלתי נסבל.

"נראה שהכאב עצמו משנה את מערכת העצבים. אנחנו מדברים בשנים האחרונות על פלסטיות של מערכת העצבים, ובמקרה הזה הפלסטיות עובדת לרעתנו. המערכת העצבית משתנה כך שהיא חשה את הכאב בעוצמה הולכת וגוברת. ואם הכאב נמשך זמן רב נוסף, מתרחשים גם שינויים במוח עצמו. אזור במוח שכלל לא היה קשור לכאב מתחיל גם הוא להגיב לו. כל המוח משתתף. מדוע? אף אחד לא יודע".

- מה היתרון האבולוציוני של תהליך כזה?

איזנברג: "אין תשובה טובה לכך. זה כשל נורא של מערכת הכאב. אבל איך אפשר לשפוט את הגוף? כך הוא עובד. דחוף מאוד, שלא לומר בהול, להבין את התהליך הזה כדי לנסות למצוא לו פתרון, כי הוא תהליך הורס חיים. אני מדמה את הכאב הכרוני למעין מדוזה שיכולה להיכנס לכל סדק שהוא ורוצה להתפשט. הכאב הוא מאוד דומיננטי, מחלחל לכל תחום בחיים - לשינה, למצב הרוח, לזיכרון, לדפוסי אכילה והפעילות וליחסים בין אישיים".

איך תדעו אם הכאב שאתם מרגישים "מורכז" לתוך המוח? פרופ' קלאו טוען שיש אנשים המועדים לו יותר וגם יש לו מאפיינים ייחודיים. כך, אדם ש"ממרכז כאב" הוא לרוב מישהו שמגיל צעיר סבל מכאבים חמורים יותר מחבריו באזורי גוף שונים. אם היו לכם כאבי גדילה, כאבי מחזור חריפים, כאבי בטן בגיל צעיר - אז אתם בסיכון. מעבר לכך, ייתכן שסף הגרוי החושי של אותו אדם נמוך יותר, כלומר הוא רגיש יותר לריח, לרעש או למגע, ולא רק לכאב. גם הגנטיקה משפיעה על הנטייה לכאב ממורכז. אם עוד מישהו במשפחה שלכם סובל מכאב כרוני, יש סיכוי גבוה יותר ששניכם סובלים מכאב ממורכז, אפילו אם אצל אח אחד מדובר במעי רגיז ואצל האחר מדובר בדלקת מפרקים.

מבחינת אופי הכאב, הוא מופיע במוקדים רבים יותר בגוף. גם אם בתחילת הדרך אדם סבל מכאב גב או מפרקים בלבד, בהדרגה הכאב עובר למקומות נוספים, והוא קשור יותר בדכדוך, הפרעות זיכרון ועייפות, אף שאלה תסמינים הנלווים גם לסוגים אחרים של כאב.

כאב כרוני מהסוג ה"מוחי" מגיע בדרך כלל אחרי עקה כלשהי לגוף, טוען קלאו. זו יכולה להיות עקה פסיכולוגית, כמו תקיפה או מלחמה, וזו יכולה להיות גם עקה פיזיולוגית - זיהום חיידקי, ניתוח או כאב באיבר מסוים שעובר בהדרגה "מרכוז". באחד הראיונות עמו סיפר קלאו כי שיעור החיילים שחזרו מהמלחמה האחרונה של ארה"ב בעיראק ובאפגניסטן עם תסמינים דמויי פיברומיאלגיה הוא גבוה מאוד. תחילה ההערכה הייתה שנדבקו שם בחיידק מסתורי או נחשפו לחומרים כימיים, אולם קלאו מאמין שמדובר בעקה (סטרס) פסיכולוגית וגופנית שהייתה טריגר לתסמונת כאב מפושטת. מלחמת המפרץ, שהייתה קצרה יותר ומטרתה ברורה יותר לחיילים, לא הניבה שיעור גבוה כזה של קורבנות כאב.

זיהוי של סוג הכאב עשוי לעזור בבחירת הטיפול או בבחירת הרופא המטפל, או כפי שאומר קלאו לחולים, "אם תלך לרופא עם מחט הוא יזריק לך. אם תלך לרופא עם סכין הוא יחתוך אותך. בחירת רופא תכוון במידה רבה את הטיפול".

"הכאב הנוירופתי הוזנח ברפואה"

לצד הגילוי של "כאב המוח", התפתחה בשנים האחרונות גם הבנה של כאב מסוג אחר, שנובע לא מרקמה פגועה ולא מהמוח, אלא מנזק שנגרם לעצבים. זהו הכאב הנוירופתי. נזק לעצבים יכול להיגרם כתוצאה מסוכרת, צריכת יתר של אלכוהול, תרופות כימותרפיות, כריתת איבר, תופעת לוואי של המחלות שלבקת חוגרת ואיידס וניתוח בעמוד השדרה. התחושה עשויה להיות לעתים צורבת או דוקרת ולעתים תחושה של נימול או חוסר תחושה.

"הכאב הנוירופתי הוזנח בעולם הרפואה", אומר אלי קפלן, מנכ"ל חברת נוברהמד, שפיתחה תרופה חדשה לטיפול בכאב מסוג זה הפועלת דרך מנגנון בשם טירוזין קינז. אף שניתן לזהות פגיעה בעצבים, הכאב הזה נתפס בעבר כתסמין של מחלה ולא כמחלה בפני עצמה. "כיום אין תרופות ייעודיות לכאב נוירופתי, אולם בוצעה הסבה של תרופות קיימות", אומר קפלן. לדוגמה, התרופה גבפנטין שיועדה במקור לפרכוסים וסיבמלטה שהיא תרופה נוגדת דיכאון.

כמו במקרה של "כאב המוח", גם במקרה של פגיעה מעצבים טיפול באופיאטים לא יעזור, אף שהוא נפוץ. "החיים של החולים האלה בזבל. הכאבים עזים יותר בלילה ומפריעים לשינה", אומר קפלן, "כשחולה קם בבוקר אחרי לילה כזה, הוא עייף מכדי לבצע את הפעילות הגופנית שהייתה יכולה להקל עליו".

התקווה עשויה להגיע מהכיוון של טיפול בגרוי חשמלי - טיפול שגם עשוי להיות רלוונטי לסובלים מ"כאב מוח", בעיקר בשלביו הראשונים. בטיפול כזה, המטרה היא ללמד את העצבים מחדש כיצד להגיב לכאב באופן מוגבל ותואם מציאות. "כשאנחנו מקבלים מכה, האינסטינקט הוא לגעת במקום. מגע במקום כואב עוזר לאלחש את הכאב כי הוא מעורר בעצב גרוי אחר, המתחרה בכאב. זה הרעיון גם בגרוי החשמלי", מסביר איזנברג.

תחום הטיפול בכאב מכל סוג לא התפתח עד כה, בין היתר משום שקשה לבצע בו ניסויים קליניים, הרי הגדרת הכאב היא סובייקטיבית, אומר איזנברג. "למטופלים קשה לומר לאורך זמן אם כואב להם ברמה 10 או 8. מעבר לכך, כאשר יש שיפור של 30% בעוצמת הכאב, עבור חלק מהמטופלים זה שיפור משמעותי ועבור אחרים בכלל לא".

אין מספיק רופאי כאב

כדי להבין טוב יותר את סוגי הכאב, נדרשים רופאים וחוקרים המתמחים בנושא, ומאחר שרפואת כאב היא תחום חדש יחסית, המחסור במומחים ניכר. "זה נורא", אומר איזנברג, "20% מהישראלים מעל גיל 65 סובלים מכאב כרוני, כ-1.5 מיליון אנשים, והאיכות של הטיפול בכאב היא נוראית בגלל המחסור ברופאים. הבעיה היא שחולים בכאב כרוני לא יוצאים ממעגל הטיפול, גם אם מצבם משתפר, ואלה חולים מאוד תובעניים. מטופל הסובל מיתר לחץ דם עשוי להחליט שהוא 'פשוט חי עם זה', אבל עבור מטופל כאוב זו כמעט לא אפשרות".

לדברי איזנברג, חלק מתפקידם של רופאי הכאב הוא לשפר את תפקוד המטופלים בקהילה, גם אם לא הצליחו להפחית את הכאב עצמו. "אנשים אומרים לי, תפקוד? תפחית לי את הכאב ואז אתפקד מצוין, אבל לא תמיד זה אפשרי", הוא אומר. "לכן פיתחנו סל שלם של שיטות לשיפור התפקוד עם כאב - מעזרים שמסייעים למטופל להתנייד ועד סיוע פסיכולוגי בהגדרת יעדים, או לימוד טכניקות של דמיון מודרך המאפשרות 'להעביר את הכאב למושב האחורי', כלומר להתרכז בדברים אחרים מלבדו. מלמדים מטופלים דרכי תקשורת חדשות, כי הכאב הורס מערכות יחסים, ואנחנו מפגישים חולים זה עם זה. אבל התקצוב של הדברים האלה לא טוב. ייתנו לך ניתוח חמישי שסיכוייו לעזור הם אולי 3%, אבל פגישות עם פסיכולוג לא יממנו".

לדברי איזנברג, בכל מקרה המעבר לכלים תפקודיים צריך להיעשות רק אחרי שכל המומחים עשו מאמצים סבירים להפחית את הכאב בלי להרוג או לשתק את הפציינט. "חובתנו לנסות למגר את הכאב או לפחות להפחית אותו למידה שהוא יהיה נסבל. זה אל"ף-בי"ת של הרפואה ולא דבר שצריך להתפשר עליו. לחברי ועדת סל הבריאות יש העדפה לתרופות מאריכות חיים, אפילו לזמן קצר, ואין לי על כך ביקורת, אבל הם אומרים שתרופות לטיפול בכאב הן לא תרופות מצילות חיים. בעיניי זו גישה מוטעית, ויש לתת יותר משקל לנושא הזה. ישנם מחקרים שמראים שאיכות החיים של אנשים עם כאב כרוני ירודה ממי שסובל מסרטן וממחלות לב. זה לא חיים".

בכתבה שהוקדשה לכאב במגזין "טיים", סיפרה אחת המרואיינות: "מה ששמתחיל ככאב בגב או בברך אוכל בהדרגה את הנשמה שלך. אתה נהנה פחות מהאהובים שלך, והם גם נהנים ממך פחות. החיים הופכים לרצף של החלטות הרות גורל. אם אצא מהבית היום, אסיים את היום בדמעות ואבלה את שלושת הימים הבאים במיטה". מרואיינת אחרת אמרה: "ההמלצה שלי למי שמתחיל את הדרך כחולה כאב כרוני, היא ללמוד לא להתבייש לבכות בציבור".

אז מה עושים? בהרצאה שלו, קלאו מדבר על טיפול בתרופות ממשפחת נוגדי הדיכאון. הוא מציין במיוחד את התרופות סימבלטה וליריקה ומציע למי שכבר מטופל בנוגדי דיכאון מהסוג הקלאסי (לדוגמה, פרוזק וציפרלקס) להעלות מינון ולבחון אם זה משפר את מצב הכאב. תרופות נוספות שהוא מציין ונועדו במקור לדבר אחר הן תרופה לפרכוסים מסוג גבפנטיום (למשל נוירונטין), טריפטנים שרשומים כתרופות למיגרנה ותרופה בשם פלקסריל שרשומה להרגעת שרירים והקלה על כאבי שרירים. לטענת קלאו התרופות הללו יחלישו מאוד את הכאב בחלק מהמטופלים, ולעתים הן גם משפרות את העירנות, את הזיכרון ואת מצב הרוח.

אבל עם כל הכבוד לתרופות, קלאו מדגיש בפני חולים כי "שתי התרופות החשובות ביותר לטיפול בכאב הן שינה טובה ופעילות". ואיך משיגים שינה טובה? באמצעות תרופות וטיפולים התנהגותיים מעודדי שינה.

באשר לפעילות גופנית, קלאו מדמה את מצב החולים למצבו של אדם אחרי טיסה ארוכה. "עצם חוסר הפעילות במשך 20 שעות טיסה גורם לרוב האנשים להיות עייפים וכאובים. אתם, חולי הכאב הכרוני, כבר נמצאים על המטוס הזה 30 שנה ואנחנו חייבים להוריד אתכם מהמטוס", הוא אומר בהרצאה בפני חולים ומציע להם להתחיל בפעילות אטית מאוד. קלאו גם מזהיר מפעילות מעבר ליכולת ביום שבו פתאום ההרגשה טובה יותר ומציג את שיטת ה-Pacing, שבה קוצבים אותו מספר משימות בדיוק בכל יום, בלי קשר להרגשה. נמצא שהקצבה כזאת מפחיתה את תדירות התקפי הכאב החמורים ואת עוצמתם.

השלב הבא הוא "כיף מאורגן", שבו על מטופלים לבחור שתיים-שלוש פעילויות מהנות מתוך רשימה של 50 ולהקציב להן זמן. לאחר השיפור שמביא עמו ה-Pacing, מטופלים מגלים שהם מסוגלים לעשות קצת יותר משעשו בעבר, וכתוצאה מכך חל שיפור במצב הרוח, שבתורו מסייע להגביר את רמת הפעילות ולהפחית את הכאב.