רציונליות מול סולידריות: הקרב על שירותי הבריאות בארה"ב

גם אם הקורא אינו מתעניין במיוחד בבריאותם של האמריקאים, הנה שתי סיבות להקדיש תשומת לב לוויכוח עצום הממדים המתנהל בארה"ב על ביטוח הבריאות.

סיבה אחת היא מעשית לחלוטין: ענף הבריאות מחזיק שישית של התוצר המקומי בארה"ב. סיבה שנייה היא קצת יותר מופשטת, אבל עוד יותר מעניינת: מה יכולה הכלכלה הגדולה ביותר בעולם, בארץ העשירה ביותר בעולם, להציע לאזרחיה מבלי לפשוט את הרגל.

הקרב על עתיד ביטוח הבריאות באמריקה הוא במידה רבה קרב על עתיד השיטה הפוליטית והחברתית. כרוכה בו פרשת דרכים בשביל עצם הקפיטליזם האמריקאי. על כפות המאזניים מוטל כל כך הרבה עד שאין מנוס מלגרור את הקורא, בעל כורחו, על אף מחאותיו הנמרצות, אל הפרוזדורים הארוכים, הקודרים והמפותלים של תהליך החקיקה בקונגרס של ארה"ב.

הצל הארוך של "ביטוח אובמה"

אתמול, יום ג', שמענו כי ההצבעה על רפורמה של הרפורמה של שירותי הבריאות לא תתקיים השבוע. מנהיג הרוב הרפובליקאי בסנאט נכנע לעובדות ולנסיבות, והודיע שהבית העליון של הקונגרס ייצא לפגרת ארבעה ביולי מבלי להצביע. תינתן לו עוד הזדמנות במהלך הקיץ, ואם הוא יחמיץ גם אותה, ההזדמנות הבאה תינתן רק בסתיו. זה לא יועיל לסיכויי החקיקה, מפני שחרדת הבחירות של אמצע הקדנציה (נובמבר 2018) תתחיל לשתק את תאבונם של חברי הקונגרס להצבעות רדיקליות ושנויות במחלוקת.

כל זה מאכזב מאוד את דונלד טראמפ, שקיווה להתהדר השבוע בנוצות הביטול של "ביטוח אובמה" (Obamacare). ביטוח אובמה הוא העניין הפוליטי החשוב ביותר באמריקה זו השנה השמינית. הוא מטיל צל ארוך כמעט על כל מה שקרה בפוליטיקה הפנימית מאז אומץ, בתחילת 2010. הוא שנוא נפשו של הימין הרעיוני והכלכלי, וההתחייבות לבטלו עומדת במרכז מצעם של מועמדים רפובליקאיים לכל כהונה פוליטית בוושינגטון, מן הנשיא ומטה.

טראמפ הבטיח להיפטר מן הביטוח של אובמה במרוצת 100 הימים הראשונים של נשיאותו: רק שהרוב הרפובליקאי יגיש לו את הצעת החוק - הוא ימהר לחתום. מצב העניינים בוושינגטון לא יכול להיות מבטיח יותר: גם הבית הלבן וגם שני בתי הקונגרס נמצאים בידי הרפובליקאים. לא היה כדבר הזה מאז 2005.

היחידה בין הדמוקרטיות

הביטוח היה הבטחה מספיקה ב-2010. ב-2017 אי אפשר רק לבטל. צריך להחליף. הביטוח של אובמה הרחיב ב-20 עד 30 מיליון את מספר המבוטחים בארה"ב. ארה"ב היא היחידה בין הדמוקרטיות התעשייתיות (והרבה לא-תעשייתיות והרבה לא-דמוקרטיות), שאין בה ביטוח בריאות אוניברסלי. ביטוח בריאות ניתן דרך המעסיק, אם המעסיק יכול להרשות לעצמו.

ידם של רוב האמריקאים, הרוב המכריע, אינה משגת ביטוח עצמאי. הפרמיות גבוהות מדי. לפני 50 שנה ויותר, בעיצומו של עידן השפע, הקונגרס הורה לממשלה לממן ביטוח בריאות מלא לקשישים (Medicare) ולמעוטי יכולת (Medicaid). זה היה שינוי היסטורי, שקירב במקצת את ארה"ב אל הדגם החברתי האירופי - אבל עשרות מיליונים בגיל התעסוקה ובני משפחותיהם, כולל מיליוני ילדים, נשארו מחוץ למערכת.

ביל והילארי קלינטון ניסו לחולל רפורמה מקיפה של שירותי הבריאות לפני 25 שנה, אבל ניהול פוליטי כושל של התהליך עמד להם לרועץ. תוכניתם אפילו לא הגיעה להצבעה - ומיד אחר כך, לא בלי קשר, הדמוקרטים איבדו את השליטה בקונגרס. מאז, רק במשך ארבע שנים, בין 2006 ל-2010, היה לדמוקרטים רוב בשני בתי הקונגרס.

נשיא של "תמורה היסטורית"

ב-2009 נכנס דמוקרט לבית הלבן. אובמה הבטיח להיות "נשיא של תמורה (היסטורית)". מנהיגות דמוקרטית רדיקלית בקונגרס דחפה אותו, והתוצאה הייתה "הביטוח של אובמה", שהקונגרס אישר בתחילת 2010.

הביטוח הזה אומץ רק בקולות דמוקרטיים. אפילו רפובליקן אחד לא הצביע לטובתו, וזה תמיד סימן מבשר רעות בענייני חקיקה מרכזיים. "הסכמה דו-מפלגתית" היא תנאי פוליטי ולא יעבור להצלחה ולאורך חיים. יתר על כן, ההתנגדות לחוק הסלימה בדעת הקהל, ותנועה כמו-ספונטנית הנהיגה אותו. היא נטלה את השם "מסיבת התה", המזכיר לאמריקאים את התנגדותם ההירואית של אבות הרפובליקה לשלטון הבריטי המנצל לפני 240 שנה.

הדמוקרטים איבדו את השליטה בבית הנבחרים ב-2010, ובסנאט - ב-2014. רק וטו נשיאותי עמד בין הרפובליקאים לבין ביטול הביטוח. אבל ככל שנקף הזמן כך חדל הביטול להיות עניין טכני. במרוצת שש השנים האחרונות התחוורו להרבה מאוד אמריקאים יתרונות הביטוח של אובמה. רשת ההגנה על קשישים וחלשים הורחבה. בתי חולים מחוץ לאזורים עירוניים התחילו לקבל תשלום על חולים מעוטי יכולת. צעירים עד גיל 26 הורשו להישאר בחסות ביטוח הבריאות של הוריהם.

התנגדות הימין לביטוח הייתה מיוסדת על שני עניינים עיקריים: העלות והכפייה. את הביטוח מימנו מסים על בעלי יכולת. כדי שהביטוח יעלה יפה, היה צריך להבטיח את השתתפותם של צעירים ובריאים. החוק של 2010 הטיל קנסות עונשין על מי שסירבו להצטרף. "מסיבת התה" ניזונה מן ההתנגדות רבת השנים להתרחבות כוחה של הממשלה הפדרלית.

חוסכים לעשירים, פולטים את העניים

העימות המתרחש עכשיו על ביטול הביטוח מגלה מה שכמעט שכחנו: המפלגה הרפובליקאית אינה הומוגנית. עדיין יש בה אגף מתון, או מתון יחסית, העומד על איזון גדול יותר בין עקרונות שמרניים לבין צרכים חברתיים. כפי שקורה למפלגות שלטון, הן מגלות להוותן שלרצונותיהן יש מחיר - מעשי ואלקטורלי. לרפובליקאים אין כל חשק לסכן את הרוב שלהם בקונגרס בשנה הבאה בגלל טיפול כושל בביטוח הבריאות.

הביקורת על ביטוח אובמה מעוגנת לא רק במשאלות לב אידיאולוגיות, אלא גם בעובדות. בשנתיים האחרונות נרשמה עלייה מסחררת בפרמיות ביטוח בשורה של מדינות. בזו אחר זו, חברות ביטוח נשרו מ"מירכזות הביטוח" שהקים הקונגרס בימי אובמה, כדי לאפשר ליחידים לרכוש פוליסות.

גם מליצי יושר של ביטוח אובמה - בהם אחד מאדריכלי הרפורמה המקורית, ד"ר איזקייל אימניואל (יחזקאל עמנואל, בן לאב ישראלי, אחיו של ראש עיריית שיקגו רם עמנואל) - מכירים בצורך לתקן פגמים חמורים. הם מערערים לעומת זאת על הצורך לפלוט 22 מיליון מבוטחים בתוך 10 שנים. הם מתארים את החיסכון הצפוי, 321 מיליארד דולר, כ"העברת כסף מן העניים לעשירים".

אם תתקבל הרפורמה הרפובליקאית, אמריקאים יאבדו זכאות לשירותים ולמימון ממשלתי אולי בפעם הראשונה מאז ומעולם. מצפים ש-15 מיליון מעוטי יכולת יפסידו את הביטוח שלהם. הממשלה תחסוך 772 מיליארד דולר ב-10 שנים. החיסכון חיוני, בהתחשב בגודל החוב הלאומי (כמעט 20 טריליון דולר, http://www.usdebtclock.org). אבל המספרים האלה מטעימים את מהות ההכרעה המתבקשת כאן: ניהול פנקסים רציונלי לעומת דאגה קיבוצית לזולת.

מה תפקידה של המדינה? למה ולמי היא צריכה לדאוג? מה יחסי הגומלין בין הממשלה לחברה? האם למדינה מותר לכפות תבניות התנהגות והרגלי צריכה על יחידים לטובת הכלל?

היתכנו בכלל שאלות חשובות יותר? צאו ולימדו.

■ רשימות קודמות ב-yoavkarny.com. ציוצים (באנגלית) ב-twitter.com/YoavKarny