בדיקות גנטיות בהיריון: הקידמה מאתגרת את המוסר

לעשות בדיקת מי שפיר או לא? להסתכן בלידה של ילד עם תסמונת דאון או לסכן את ההיריון? הדילמה הזאת מוכרת כמעט לכל אישה בהיריון, ובמשך שנים חוקרים אכן חיפשו לה פתרון. בתחילת העשור קרה הנס: נמצאה הבדיקה שלא תעמיד את ההיריון בסכנה ועם זאת תיתן תשובות בוודאות גבוהה. "במשך שנים חיפשו החוקרים אחר תאים של העובר בתוך מחזור הדם של האם, אולם היה קשה מאוד למצוא אותם, ואז חוקר בשם דניס לו הצליח ב-1997 לאתר בדם האם מקטעי דנ"א עוברי הצף בפלזמה חופשי מחוץ לתא", מספרת פרופ' ורדית רביצקי, מומחית לביואתיקה של תחום הגנטיקה והפריון. "במחזור הדם של כל אחד מאיתנו מסתובב חומר גנטי חופשי כזה, ואצל נשים הרות חלקו בא מהעובר. טכנולוגיות חדשניות של ריצוף גנטי מאפשרות להרכיב את הפאזל הגנטי של העובר מתוך המקטעים הקטנטנים המשוטטים בדם האם. טכנולוגיה זו, הנקראת NIPT, ראשי תיבות של 'בדיקות לא פולשניות בהיריון', מאפשרת לאתר בעיות גנטיות בעובר בבדיקת דם פשוטה, ללא כל סיכון להיריון. לדעתי, החוקר שפתר את הבעיה הזאת ראוי לפרס נובל".

אבל לא הכול זוהר. הבדיקות החדשות לא רק שאינן נותנות ודאות של 100%, הן פתחו פתח למגוון של בעיות אתיות חדשות, מאחר שהן מאפשרות בעיקרון ריצוף גנומי מלא של העובר, בשלב שמבחינת אימהות או זוגות רבים הוא עדיין שלב סביר להפלה.

פרופ' רביצקי הרצתה לאחרונה בכנס שעסק בקבלת החלטות רפואיות ונערך בקריה האקדמית קריית אונו על ידי פרופ* טליה מירון-שץ, ראש המכון לחקר קבלת החלטות רפואיות בקריה. בשיחה עם "גלובס", היא מסבירה את האתגרים המוסריים שיוצרת הקידמה.

שרשרת החיול של האישה ההרה

כדי להבין את הדילמות שמעוררת הבדיקה החדשה, כדאי לחזור לדילמות הישנות של בדיקת מי השפיר, שבמרכזן השאלה: איך בעצם מקבלים החלטה? לדברי רביצקי, ישנה הדרך האידיאלית לקבלת החלטה והדרך שהולכים בה בפועל.

באידיאל, על האישה ובן/בת זוגה לנהל שיחה ארוכה עם רופא ויועץ גנטי על המשמעות של כל אחת מההחלטות שיתקבלו. לדוגמה, מה המשמעות של הפלה בשבוע מאוחר עבורה. "יש הבדל בין נשים מבחינת מוכנותן להסתכן בהפלה של עובר בריא בעקבות בדיקת מי שפיר, הן בעקבות עמדותיהן לגבי היריון והפלה בכלל והן בעקבות מצב הפוריות שלהן, למשל האם מדובר בהיריון שהושג בטיפולי פוריות ממושכים והאישה לא תוכל להרות שוב".

לצד הבדלים בין-אישיים, רביצקי מציינת גם הבדלים בין-תרבותיים שיש להם משקל בקבלת ההחלטה. "לנשים בישראל, למשל, כמעט לא מספרים דבר על תסמונת דאון, יודעים רק שזה נורא ואיום", היא אומרת. "אם היו מפגישים אימהות עם משפחות שיש בהן ילד עם התסמונת, האם ניתן היה לומר שהן מקבלות החלטה מושכלת יותר? ההבדל התרבותי הוא משמעותי. באירלנד, שבה ההפלות אינן חוקיות בכלל, יש המון בעלי תסמונת דאון במרחב הציבורי, כמעט בכל משפחה. היחס אליהם הוא שונה מאוד מאשר בישראל או בארה"ב".

כך או כך, בהיעדר משאבים לבירור מעמיק של העמדות הרגשיות והערכיות, נקבע "המסלול הממוצע". הדרך שבה החליטה מערכת הבריאות להתמודד עם הדילמה היא להעביר את האישה או את המשפחה ההריונית "שרשרת חיול" של בדיקות סקר, שבהתאם לתוצאותיהן ממליצים לאישה לבצע גם בדיקת מי שפיר. "היום כל הנשים ההרות מופנות לבדיקות סקר (לדוגמה הערכת עובי העורף וגשר האף ושתי בדיקות דם לאיתור חלבונים שעשויים להעיד על קיומו של כרומוזום מיותר), בזמן שבפועל יש לאנשים שונים צרכים שונים. למשל, יש מי שבכל מקרה תעשה בדיקת מי שפיר ויש מי שבכל מקרה לא תפיל גם אם לעובר יש 'בעיה"".

בישראל, נהוג להמליץ לנשים הרות לבצע בדיקת מי שפיר אם הסיכון הוא גבוה מ-1:360, בעוד שבאירופה המספר הוא 1:200, אבל "אין שום סיבה אמיתית לבחירה דווקא במספר הזה", אומרת רביצקי. "אלה מספרים שרירותיים לחלוטין. הפלה של עובר בריא בגלל בדיקה וגידול ילד עם תסמונת דאון הם לא סיכונים שקולים. מדובר בעצם בשתי דילמות שהאישה צריכה להכריע בשתיהן בנפרד ובמקביל".

הנתון שמעריך את הסיכון מוצג היום להריוניות אך ורק כמספר, אף שמחקרים הראו שאופן הצגת הנתונים עשוי להשפיע על ההחלטה. לדוגמה, יש משמעות להצגת הסיכון באחוזים, או להצהרה של הרופא שמדובר בסיכון גדול או קטן. מעבר לכך, לעתים קרובות העובדה שבדיקות מי שפיר ממומנות בישראל לכל אישה מעל גיל 35 נתפסת כהמלצה של משרד הבריאות לבצע את הבדיקה מעל גיל זה, בעוד שבפועל אין המלצה כזאת. מי שקיבלה תוצאה נמוכה מ-1:350, בשקלול גילה, לא מומלץ לה לבצע את הבדיקה, אף שאם תבחר בכך משרד הבריאות יממן אותה.

לדברי רביצקי, בחברות מסוימות, עצם קיומה של הבדיקה הוא מנוף ללחץ על נשים להימנע מלידה של ילד עם בעיה. ככל שמתרבות התסמונות שניתן לבדוק מראש, כך גובר הסיכוי שהורים לילד עם בעיה גנטית ייתקלו בתגובות כמו "איך זה שלא עשיתם את כל הבדיקות? יכולתם למנוע מהילד הזה להיוולד ולסבול כל כך".

- ברצינות? רופאים אומרים את זה להורים?

"אומרים. כמובן, רוב הרופאים מתייחסים ברגישות, אולם יש רופאים שאומרים זאת במפורש ויש רופאים ואחרים בסביבת המשפחה שאומרים את זה באופן חצי-סמוי. 'מה יש לו? אה, אי-אפשר לבדוק את זה? אה, לא בדקתם קודם? ואם הייתם יודעים שיהיה לו...'. מתחת לפני השטח גם יש ביקורת על כך שהובא לעולם ילד שדורש משאבים מהחברה - הן משאבים כלכליים והן משאבים של הנגשה, התאמה והתמודדות של החברה עם האחרות של אותם ילדים.

"חלק מהתופעות שעולות בבדיקות הנלוות לבדיקת מי השפיר הן תסמונות שאינן מחלות, כלומר הילד יהיה אחר, אבל לאו דווקא יסבול סבל פיזי. וככל שאנשים רבים יותר יבחרו לא להביא ילדים כאלה לעולם, כך נראה פחות מהם באוכלוסייה והסובלנות של החברה לאנשים עם בעיות כאלה תפחת. כאתיקנים אנחנו חייבים לשאול את השאלה מה הגבול שהחברה שבה אנחנו חיים רוצה להציב מבחינת התכנסותה למיינסטרים, לאיזשהו פרופיל אחיד של 'האדם הסביר', שמי שאינו עומד בו זוכה לביקורת בסגנון 'מדוע הביאו אותך לעולם'".

אין תשובה אחת לשאלה הזאת, אומרת רביצקי, אך השאלה עוזרת לחדד את הבעייתיות בבדיקת מי שפיר ועוד יותר ביחס לבדיקות הדם החדשות שאין בהן סיכון להיריון. "בדיקת מי השפיר נועדה לתת לאישה עוד מידע כדי שתוכל לקבל החלטה מושכלת יותר, אולם אותו מהלך שנועד להעצים את האוטונומיה של האישה ולהרחיב את יכולת הבחירה שלה הופך במידה מסוימת לכלי שעשוי לשלול ממנה את זכות הבחירה, אם אמנם מכניסים אותה ל'שרשרת החיול' של בדיקות הסקר ואם מפעילים עליה לחץ לא להביא לעולם ילד שנורמות חברתיות מגדירות את קיומו כ'סבל'".

יותר מידע, יותר רעש

הבדיקה הלא-פולשנית, הנותנת תוצאה כבר בשבוע 10-11 להיריון, יצאה לשוק ב-2011 וכבשה אותו מיד. בניגוד לבדיקות גנטיות אחרות המתבססות לאט משום שהן תלויות במימון של מערכת הבריאות, ה-NIPT שווקה ישירות לנשים ורובן רכשו אותה מכיסן. רק היום מערכות הבריאות בעולם מנסות להבין עבור מי כדאי לממן את הבדיקה. כבר היום מדובר בשוק של מיליארדי דולרים.

"במדינות מסוימות (לא בישראל), החברה שמבצעת את הבדיקה יכולה לשלוח אחות מטעמה אל בית המשפחה והדגימה נשלחת ישירות למעבדה המרכזית, תוך עקיפה של הרופא או מערכת הבריאות", אומרת רביצקי. והתוצאה? למשל, הפלה על רקע מין העובר גם במדינות האוסרות על כך, ובעתיד ריצוף גנטי מלא של הדנ"א של העובר המיועד, שממנו ניתן להפיק מידע על מגוון רחב של תסמונות גנטיות, הרבה יותר מאשר בבדיקת מי שפיר.

"כך, מתחילים כל היריון עם שק של חרדות, עם כל מיני תוצאות שאומרות שיש לנו סיכון כזה או אחר לתסמונת גנטית זו או אחרת, וההחלטה היחידה הקיימת היא בינארית - לבצע הפלה או לא לבצע הפלה", אומרת רביצקי, "הרי אני לא יכולה עכשיו להיכנס לתוך הרחם ולתקן את הגנום של עוברית עם סיכון מוגבר לסרטן השד. כאתיקנית, אני שואלת את עצמי אם סיפקנו לאותה אישה מידע או רק רעש? השאלה היא האם סביר להגיע למצב שבו הריונות רבים מתחילים עם 'ממצא', והריונות רבים כל כך מסתיימים בהפלה, בזמן שלא בהכרח מדובר בתסמונות הגורמות סבל ובהרבה מקרים מדובר רק בסיכון והילד יוולד ללא כל בעיה. אנחנו עלולים להגיע למצב שבו תהיה ביקורת רבה יותר על מי שמביא לעולם תינוק שסוטה מהנורמה, וככל שנדע יותר על הבסיס הגנטי של תסמונות ותכונות שנתפסות כחריגות, כך תהיה ביקורת רבה יותר על משפחות ועל פרטים בחברה".

- כך גם מעלים את הסיכון להפיל עוברים בריאים. אם אומרים לאם שיש לה סיכון של 1:10 ללדת עובר פגוע, יופלו כאן 9 עוברים בריאים. אולי תיווצר תרבות שבה כל לידה תגיע אחרי כמה הפלות.

"חס וחלילה. הבדיקה ודאי לא נועדה לעודד הפלה בעקבות סיכון מוגבר, אלא רק לאפשר הפלה בעקבות אבחון ודאי. אם אנחנו הולכים על סיכונים, אף עובר לא ייצא נקי. כולנו נושאים סיכונים בדנ"א שלנו. ההחלטה על הפלה תמיד צריכה להישאר בידי הלקוחה של הבדיקה, אבל הפלה מפאת סיכון בהחלט אינה המטרה הקלינית שעמדה לנגד עיני מפתחי הבדיקה".

- מה בפועל נשים אומרות שהן רוצות שהבדיקה תגלה להן ומה הן לא רוצות לדעת?

"לפי הסקרים, רוב הנשים רוצות לדעת 'הכול'. אנחנו לא יודעים אם הן באמת מביאות בחשבון את הלחץ החברתי שיופעל עליהן להפיל עובר שייתפס כלא מושלם.

"בסקר שעשינו בקרב מאות נשים הרות ובקרב גורמים במערכת הבריאות בקנדה, כ-70% מהנשים אמרו שהן לא חושבות שירגישו לחץ לבצע את הבדיקה אם היא תוצע להן חינם או להפיל בעקבות תוצאה חיובית, והנתון הזה הפתיע אותנו. אולי הנשים אינן מודעות לרמת הלחץ שעלול להיות מופעל עליהן אם אמנם הן יחליטו לא לבדוק? אולי הן מרגישות חזקות? אולי הן ממילא מעוניינות להפיל בעקבות תוצאות הבדיקה ולכן הלחץ לא רלוונטי? אנחנו עדיין מנסים לפרש את הנתונים הללו. בכל מקרה, גם אם אני חושבת שהבדיקה מוסיפה הרבה רעש, לכל אישה יש זכות עקרונית לסמן בתוך הבדיקה תסמונת או מחלה שהיא לא יכולה להתמודד איתן ולומר, על זה אני מפילה".

כדי להתמודד עם ההשלכות המוסריות, החברתיות והמשפטיות של הבדיקה החדשה, כונס צוות רב-תחומי בהובלתה של רביצקי, כחלק מפרויקט ענק בשם The Pegasus project (קיצור של PErsonalized Genomics for prenatal Aneuploidy Screening USing maternal blood) שכולל מדענים, רופאים, יועצים גנטיים, משפטנים, כלכלנים, אתיקנים וכן קבוצות של חולים בתסמונות שונות ובני משפחותיהם.

"כך ייראה המחקר של העתיד"

"כשראיתי את צוות פגסוס חושב יחד, עברה בי צמרמורת ותחושה מאוד חזקה שכך זה צריך להיות, כך ייראה המחקר של העתיד, ודאי בתחום הגנטיקה. חוקר הגנום הסביר לי כמה חשוב לו שכשהוא מביט במיקרוסקופ על הכרומוזום, תהיה לו בראש גם התמונה של החולה. רבים מהם מעולם לא פגשו חולה. לרופאים ולגורמים המסחריים חשוב לשמוע גם את האתיקנים, כי אם הם לא יגלו אחריות חברתית בפיתוח ושיווק הבדיקות, הם יפגשו את השיקולים הפוליטיים או החברתיים כשהבדיקות יגיעו לשלב בקשת האישור, המלצה של איגוד מקצועי, או לבקשת מימון ממשלתי. עד היום כל הגורמים הללו התנהלו בנפרד".

פרויקט פגסוס גיבש כמה שאלות מחקר שחלקן כבר זכו לתשובות וחלקן עדיין לא. תחילה, הוחלט לבדוק במעבדה בלתי תלויה, שאין לה אינטרסים מסחריים, אם הבדיקה מגיעה לאחוזי דיוק גבוהים, יותר מ-99%, לתסמונת דאון כפי שנטען. "התוצאה לגבי מידת הדיוק של ה-NIPT תהיה בידינו בחודשים הקרובים", אומרת רביצקי.

שאלה אחרת הייתה מה מצפות הנשים מהבדיקה. התברר שנשים רבות מצהירות שהן מעוניינות בכל המידע האפשרי, אף שהן לא בטוחות שיפעלו על בסיס כולו. "הבדיקה היום יודעת לומר גם את מין הילוד בוודאות של 100%", אומרת רביצקי, "ובמדינות שבהן יש העדפה ללידת זכרים יש עניין רב בנושא הזה. במדינות שבהן כבר יש פער גדול בין מספר הנשים והגברים, לדוגמה בהודו, החוק אוסר על הפלה של עובריות, אולם לא ברור עד כמה מניעה כזאת בחקיקה היא אפקטיבית, מאחר שלעתים נוצר קשר ישיר בין החברות המסחריות ללקוחות ונשים המעוניינות להפיל יכולות לעשות זאת בלי לחשוף מהו בדיוק המניע שלהן".

נושא אחר שעורר עניין, לפי הסקר, הוא העובדה שהבדיקה יכולה לחשוף גם את זהות האב הגנטי. כך, ניתן להפיל היריון מחוץ לנישואים או לכל הפחות להתמודד מראש עם העובדה כי ילד כזה עומד להיוולד. גם בעניין זה, עולות שאלות אתיות כגון למי יש הזכות להתיר או שלא להתיר הפלה על בסיס זהות האב ובאילו תנאים הגיוני להפיל מהסיבה הזאת. "כששאלנו את המשתתפים בסקר אם הם רוצים שתהיה אפשרות להפיל על בסיס מין ילוד, הם אמרו שלא. כאשר שאלנו אם הם רוצים שניתן יהיה לראות את מין הילוד בשבוע שהפלה בו אפשרית - היה עניין".

בימים אלה עושה הקבוצה של רביצקי מחקר נוסף, הבודק את הערך הכלכלי של הבדיקה למערכת הבריאות. כדי להעריך זאת, יש לבחון כמה מהנבדקות יראו את תוצאת ה-NIPT כמרגיעה ויבחרו לוותר על בדיקת מי השפיר. ירידה במספר בדיקות מי השפיר יוצרת חיסכון כספי משמעותי למערכת הבריאות. "הבדיקה נועדה לעזור בקבלת החלטה אם כן או לא לבצע בדיקת מי שפיר", אומרת רביצקי.

לבסוף, פרויקט פגסוס מפתח כלים שיעזרו לנבדקות לקבל החלטה בכאוס שנוצר. "אנחנו מפתחים כלים שינחו את השיחה בין הרופא לאישה ההריונית ושותפיה להחלטה כדי שתהיה הבנה אמיתית של הסיכון בכל בחירה", אומרת רביצקי. "אנחנו מפתחים אתר אינטרנט שיהיה בו כל המידע הרלוונטי, כך שהאישה תבין באמת מה המשמעות של כל בדיקה שהיא עושה ותוכל לבחור בין בדיקות ובין חלופות בהתאם לתוצאה. המסר המרכזי שלי הוא שצריך לעבוד בכל החזיתות סימולטנית, ומטרת העל היא קידום האוטונומיה של האישה ויכולתה לקבל החלטות מושכלות התואמות את מצבה האישי וערכיה".

תרומת זרע וביצית: מחקרים מראים את היתרון של התרומה הלא אנונימית

לאחרונה הוגשה הצעת חוק שנועדה לאפשר מסלול של תרומת זרע מזוהה, כלומר הילד יוכל בבגרותו לאתר את התורם, אבל כיום לפי החוק תרומת זרע או ביצית הן אנונימיות. אם הצעת החוק תעבור, ישראל תצטרף ל-13 מדינות בעולם שכבר מחייבות את התורמים להשאיר פרטים להתקשרות עתידית, כשהילד יהיה בגיר, כמו באימוץ. במדינות נוספות מתאפשרת בחירה בין מסלול אנונימי למסלול מזוהה.

"התרומה האנונימית עלולה להוות מכשול בריאותי", אומרת פרופ' רביצקי. "אם הילדים הללו כלל אינם מודעים לכך שהם נולדו בעקבות תרומה, יכולות להיות טעויות באבחון סיכונים גנטיים, אפילו טעויות מסכנות חיים. גם אם האדם מודע לתרומה, הוא נמצא בעמדת נחיתות בעת פנייה לטיפול רפואי.

"מחקרים מראים שהתרומה האנונימית עלולה להיות גם משא פסיכולוגי. אנשים מסוימים מחפשים לאורך כל חייהם את השורשים הגנטיים שלהם - כמתבגרים, כצעירים או כהורים, כשהם מרגישים שהסיפור הבין-דורי שלהם קטוע".

המחקרים הבין-תחומיים שהובילה רביצקי בתחום כיוונו אותה להמליץ על מסלול התרומה המזוהה, ולכל הפחות על שיחה פתוחה בתוך המשפחות המקבלות תרומת זרע או ביצית לגבי המשמעות הגנטית של התרומה.

- האם במסלול מזוהה יפחת מספר התורמים?

"במדינות שבהן אסורה היום התרומה האנונימית זה לא קרה. בשלב הראשון מספר התורמים פחת, אולם שב ועלה לאחר תקופה. אופי התורמים השתנה. אם בעבר התורמים היו צעירים שראו בכך הזדמנות כספית, היום מדובר בתורמים שפתוחים לאפשרות שייווצר קשר בהמשך, ואולי אפילו שואפים להשאיר שייר גנטי בעולם, בלי לקחת אחריות על גידול הילד".

לדברי רביצקי, גם במדינות שבהן התרומה היא אנונימית קמו אתרי אינטרנט המאפשרים לילדים ולתורמים (או התורמות) לחפש זה את זה ולילדים לחפש חצאי-אחים שנולדו מזרעו של אותו תורם. "כך נוצרות לפעמים מערכות יחסים בין משפחות, והילדים הופכים להיות חברים, רק על בסיס הקשר הגנטי", היא אומרת. כמובן, לא תמיד הקשר חיובי, ופגישה עם התורם עשויה להיות מאכזבת ביחס לפנטזיות שהובילו אליה.

"המסלול המזוהה הופך את תרומת הזרע או הביצית למהלך עם השלכות לכל החיים", אומרת רביצקי. "עולות הדילמות - האם תספר לאשתך שלילדים שלכם אולי יהיו בעתיד חצאי אחים גנטיים שהם יכירו? מה לגבי 'נכדים גנטיים' מנקודת מבטם של הורי התורם? נדרש שינוי באופן שבו נתפס רעיון התרומה - זה כבר לא חומר גנטי שעובר מיד ליד, אלא פוטנציאל לקשר ארוך טווח".

 תסמונת דאון