המבקר נגד התנהלות הפיקוח על הביטוח בתחום הסיעודי הקבוצתי

מבקר המדינה, יוסף שפירא, יוצא בכתב אישום נוקב נגד הרגולציה על ענף הביטוח ושוק ההון בכל הנוגע לתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי. שפירא קובע בדוח המתפרסם היום, כי ישנו "טיפול לקוי של המפקחים על הביטוח בכשלים מרכזיים בביטוח הסיעודי הקבוצתי", עד לכדי "מחדל של אגף שוק ההון", שנמשך על פני שנים רבות ותחת מפקחים רבים.

המבקר מדגיש, כי "הכשל המהותי והמתמשך שהתגלה בכל הנוגע להסדרת שוק הביטוח הקבוצתי המסחרי, שהשפיע על הזכויות של חלק ניכר מאוד מהציבור, הוא כשל ארוך-טווח, שנמשך למעלה מ-19 שנים, תקופה שבה כיהנו חמישה מפקחים על הביטוח". לדבריו, "ראוי כי אגף שוק ההון יקיים בדיקה פנימית יסודית, כדי לבחון מדוע לא טופל כשל עקרוני ומתמשך זה במשך שנים כה רבות, וכדי להסיק את המסקנות המתבקשות לעניין אופי פעולת האגף".

 רווחי חברות הביטוח

אך לא רק זאת, "נוכח היותו הגורם המפקח על שוק הביטוחים, שאמור להבטיח את הניהול התקין והשמירה על עניינם של המבוטחים, כמו גם את יכולתו של המבטח לקיים את התחייבויותיו, הרי שאם הוא (הפיקוח על הביטוח, ר' ש') סבור כי מוצר ביטוחי מסוים עלול להסב נזק לצרכנים, אין די בכך שהוא יסתפק באזהרות מפני רכישת הביטוח, ושהוא יסתמך על כך שיועצים ובעלי פוליסה יימנעו מהתקשרות בחוזי ביטוח כאלו, אלא עליו למנוע מראש את האפשרות לשווק פוליסות בעייתיות ומזיקות". המבקר מעלה גם ספקות ביחס לנכונות טענות "האליבי" של הפיקוח בנושאים אלה.

עוד קובע המבקר, שגם יתר העוסקים בדבר, כולל המבוטחים, נושאים באחריות לליקויים, וגם הפתרונות המוצעים בעייתיים, ועלולים לפגוע "ללא הצדקה" בציבור הרחב. הפתרון המוצע על-ידי המפקחת על הביטוח הנוכחית - שנסמך על הביטוחים של קופות החולים - "מעורר כמה וכמה קשיים, ורשות שוק ההון נדרשת לבחון אותם בהקדם האפשרי".

על רקע כלל הממצאים שהעלתה בדיקתו, המבקר גם רואה לנכון להבהיר דבר מה שלמתבונן מבחוץ נראה בסיסי לגבי עבודת מפקח ומסדיר, אך נראה שאינו נמצא בתודעה של הפיקוח על הביטוח: "על אגף שוק ההון להביא במכלול שיקוליו ובקביעת סדרי העדיפות - במסגרת כל הסדרה עתידית בכלל והסדרה של שוק הביטוח הסיעודי בפרט - את האפשרות כי ברבות הזמן הסדרת חלק מהשוק, ודחיית הטיפול ההכרחי בחלק אחר שלו, עלולות לעוות את מבנה השוק, להשפיע לרעה על החלטות הצרכנים ולגרום לכך שבעיות וכשלים יחמירו במידה רבה, ויקשו על האגף להתמודד איתם לאחר מכן".

כשל מתמשך

לפני כשנתיים התבקש המבקר לבדוק את אופן הסדרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים המסחריים למקומות עבודה ולקבוצות מאורגנות - שאינם הביטוחים הסיעודיים לחברי ארבע קופות החולים - על-ידי אגף שוק ההון באוצר, שהפך במהלך התקופה הזו לרשות שוק הון עצמאית. עתה הוא אינו חוסך ביקורת משורה ארוכה של מפקחים על הביטוח, ומוצא דופי בפעילותם.

"בדיקת משרד מבקר המדינה העלתה, כי אגף שוק ההון לא עסק ביסודיות בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי עד שנת 1997 לערך", ו"ביצע את עבודת המטה בנושא הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים רק לאחר שאישר למכור אותם".

 הזכאים לגמלת סיעוד

לאחר מכן, "משנת 1998, לכל המאוחר, היה אגף שוק ההון ער לכשלים מרכזיים במתכונת הקיימת של הביטוחים הקבוצתיים המסחריים, אולם האגף נמנע מלאסור את שיווקם, או למצער מלטפל בכשלים אלו, אף שהוא צפה בפועל את הנזקים שעתידים היו להיגרם מאי-טיפול בנושא", קובע המבקר. הוא מוסיף: "מסמכי אגף שוק ההון מצביעים על כך שהוא היה ער לכשלים הקיימים בביטוחים הקבוצתיים במתכונתם הקיימת ולצורך בטיפול יסודי בהם, ואף על פי כן הוא לא תיקן את הכשלים ואפשר להמשיך לשווקם".

בדיקת המבקר נעשתה בחודשים מארס עד יוני 2016, והיא בחנה את פעילות הפיקוח על הביטוח בנושא זה בשנים 1992 עד 2016 - תחת המפקחים: מאיר שביט (1992-1995), דורון שורר (1995-1998), ציפי סמט (1998-2002), אייל בן שלוש (2002-2005), ידין ענתבי (2005-2009), פרופ' עודד שריג (2010-2013), והמפקחת הנוכחית, דורית סלינגר, שמונתה לתפקידה בספטמבר 2013. נציין כי מבחינת רבים מאנשי האגף, לאורך השנים, הוא שינה את אופיו אי שם במהלך שנות התשעים - אז הפך "נשכני" בהרבה ממה שהיה בעבר. ברבות השנים התברר כי בעבר הרחוק האגף אפשר שורה של מוצרים בעייתיים, בהם פוליסות ביטוחי חיים לא שקופות ויקרות מאוד.

ראשית, זה שנים שתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי שאינו לחברי קופות החולים נחשב בעייתי, וכזה שיש למצוא לו פתרון. זאת מאחר שאופי הביטוחים הללו יצר שכבה של מבוטחים ששילמו מעט מאוד לאורך שנים, אך עם התבגרותם, ועם אי-הצטרפות מבוטחים צעירים לביטוחים אלה, הביטוח שלהם התייקר מאוד, בהתאם לסיכון של הקבוצה שאליה הם משתייכים, שנסק מעלה. כל זאת בזמן שאותם מבוטחים מגיעים לגיל שבו הצורך בביטוח הסיעודי עולה משמעותית והופך ממשי.

בשנים האחרונות מציע הפיקוח על הביטוח פתרונות חלקיים לאותם מבוגרים שמתקשים למצוא ביטוח חלופי, וקל וחומר לממנו, אך אלה זוכים לביקורת ולאי-הסכמות מצד המבוטחים עצמם, וגם מצד הפוליטיקאים. לאחרונה, הסוגיה אף הגיעה לכותרות בשל חילוקי דעות בין סלינגר, שכבר מעוניינת להפסיק עם הארכות - ולבטל ביטוחים אלה ולצאת לדרך עם פתרון קופות החולים - לבין שר האוצר, משה כחלון, שמתנגד לעמדתה, ורוצה להאריך את המצב הקיים בתקופה נוספת.

מדוע סוגיה זו תפחה לממדי ענק? לפי הדוח "משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון, כי תפיסתו שלפיה הביטוח הסיעודי הפרטי והביטוח הסיעודי של קופות החולים הם חלופות לביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי, רק מדגישה את ההכרח לטפל בעת ובעונה אחת בכל החלופות הקיימות בשוק. יתרה מזו, הסדרת הביטוח הסיעודי הפרטי והביטוח באמצעות קופות החולים, תוך שיפור ההגנה על זכויות המבוטחים במסגרתם, הגדילה במידה ניכרת את הפערים בין הפרמיה בביטוח הפרטי לבין הפרמיה בביטוח הקבוצתי, שהתקיימו עוד קודם לכן, וייתכן שהסיטה את בחירת המבוטחים לטובת החלופה הזולה של הביטוח הסיעודי הקבוצתי", אומר המבקר. הוא מוסיף: "עקב כך הכשלים בביטוח הקבוצתי המסחרי פגעו במבוטחים רבים בהרבה".

מגמות ישנות אלה, הביאו כאמור לגידול עקבי וחד במבוטחים בביטוחים הקבוצתיים הבעייתיים, שעתה אינם שורדים בפני עצמם. כך, מפרט המבקר, "בשנים 1998-2011 גדל מספר המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים המסחריים מכ-30,000 לכ-1.1 מיליון", ו"אי-חידושן של פוליסות קבוצתיות, בעיקר משנת 2010 ואילך, הביא לפגיעה בחלק מהמבוטחים בפוליסות אלו".

כאמור, עתה קובע המבקר כי "הליקויים המרכזיים" שאותם מצא בעניין זה הם שכבר ב"שנים 1998-2009 העדיפו המפקחים על הביטוח לטפל בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בביטוחי הסיעוד הפרטיים, וכן בנושאים אחרים הקשורים לביטוחים הסיעודיים, ולא מנעו את הגידול במספר המבוטחים שצורפו לפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי מסחרי". זאת למרות שכבר "ב-1998 פרסמה המפקחת על הביטוח דאז טיוטת חוזר להסדרת הביטוחים הסיעודיים, ובכלל זה הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי, תוך אזהרה חמורה בדבר הסכנות שבפוליסות הקיימות. אולם המפקחת לא פרסמה חוזר סופי, כדי ליישם את עקרונות המדיניות שפורטה בטיוטה וכדי להגן על המבוטחים לטווח הארוך".

רק כעבור שנים שב הפיקוח להתייחס לתפוח האדמה הלוהט הזה. "ב-2011 החליט המפקח על הביטוח דאז, פרופ' עודד שריג, שלא לאפשר שיווק של פוליסות סיעוד קבוצתיות חדשות, וכן החליט כי כל אימת שתחודש פוליסת ביטוח קיימת, תיקבע תקופת הביטוח לשנה לכל היותר". ואולם, קבע המבקר, "החלטה זו התקבלה בלי שנמצאה דרך להסדרת מצבם של מבוטחים מבוגרים שהביטוחים הסיעודיים שלהם לא חודשו, בלי שנמנע צירופם של מבוטחים חדשים לפוליסות קיימות, ותוך יצירת חוסר ודאות בקרב המבוטחים בפוליסות הקיימות, ובקרב כלל העוסקים בתחום הביטוחים הסיעודיים. בחוזרים שפרסם המפקח על הביטוח לאחר מכן, נדחה שוב ושוב המועד שלאחריו לא ניתן לחדש את הפוליסות הקיימות, והוא נקבע לבסוף לסוף 2016".

שריג הפסיק את ההתחמקות של קודמיו מטיפול בנושא, "עמד על חומרת הבעיה הקיימת במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, ועל כך שיש לטפל בה בדחיפות", כדברי המבקר, ופרסם טיוטת מתווה לטיפול בסוגיה. מחליפתו, והמפקחת הנוכחית, דורית סלינגר, החליטה שלא להפעיל את המתווה שפרסם המפקח הקודם, אלא לבחון חלופות אחרות, "אולם היא לא פרסמה הודעה רשמית בנושא, ובכך הגבירה את חוסר הוודאות בשוק", כדברי המבקר. עוד קובע שפירא, כי לא רק הטיפול המהותי במוצר היה לקוי מאוד, וקובע ש"אגף שוק ההון לא פעל לפרסם מידע מפורט הנדרש לציבור לצורך קבלת החלטה מושכלת בדבר הצטרפות לביטוחים הסיעודיים".

ואולם, הטיפול הלקוי מאוד בסוגיה, שהמבקר מוצא בכל הקשור לפעילות הפיקוח על הביטוח, אינו עוצר שם, והאחריות בנושא רובצת גם על כתפי "בעלי הפוליסות, היועצים, חברות הביטוח והמבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי".

לדברי המבקר, "בלי לגרוע מחומרת המחדל של אגף שוק ההון, שאפשר את שיווק פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי על אף הידיעה הברורה שהן אינן עולות בקנה אחד עם תכלית הביטוח, מוטלת אחריות רבה גם על בעלי הפוליסות, ועל היועצים שסייעו לבעלי הפוליסות בהתקשרות עם חברות הביטוח", קובע דוח המבקר.

"בפועל", אומר דוח המבקר, "התקיים פער ניכר בין האופן שבו חלק מציבור המבוטחים הבין את מהות הביטוח הסיעודי הקבוצתי, לבין מאפייני פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי ששווקו. נוכח התמשכות המצב במשך שנים ארוכות, גם חברות הביטוח יכלו לשקול לנקוט פעולה אקטיבית יותר בנדון", ו"המשך הנפקת הפוליסות במשך שנים תרם להמשך קיומו של מצב זה". כמו כן, המבקר אומר כי "כפי הנראה רבים מהמבוטחים לא הבינו את הסיכון בביטוח זה, או התעלמו ממנו".

עוד הערה של המבקר נוגעת לנכונות ותקפות טענות הפיקוח. "משרד מבקר המדינה מעיר לאגף שוק ההון, כי לא נמצאה כל אסמכתה התומכת בטענות שלפיהן המדיניות שגיבש האגף היא שיש לטפל תחילה בתחום הביטוחים הסיעודיים הפרטיים ובביטוחי קופות החולים, ורק לאחר מכן בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים, ואף לא נמצאה כל אסמכתה המפרטת נימוקים לכך", נקבע בדוח.

לא רק שהבעיה לא טופלה, גם הפתרון בעייתי

המבקר מגלה, כי לא רק שהתנהלות הפיקוח ויתר הגורמים הרלוונטיים, ביחס למהות הבעיה בביטוח הסיעודי הקבוצתי והעמקתה, הייתה לקויה, היו ליקויים גם בדרך למציאת הפתרון לבעיה זו, וגם החיפוש אחר פתרון כזה החל באיחור אדיר. המבקר קובע, כי היו "קשיים בהסדרה של הביטוחים הסיעודיים החל מיולי 2016", והפתרונות שהוצעו על-ידי הפיקוח היו בעייתיים.

ראשית, "צירוף מבוטחים מבוגרים לביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, בלא חיתום רפואי" - הפתרון של הפיקוח - "גורם לכך שסבסוד הפרמיה בגין הסיכון הביטוחי העודף של מבוטחים אלו יוטל על יתר המבוטחים בביטוחים סיעודיים בקופות החולים, בלא הצדקה". כמו כן "לא נבחנה יכולתם הכלכלית של המבוטחים שניתנה להם האפשרות להצטרף לביטוחים אלה", והפתרון של הפיקוח חלקי ורלוונטי רק למחצית מאלה שמצאו עצמם ללא ביטוח סיעודי קבוצתי. עוד קובע המבקר, שפתרון זה עלול גם ליצור אפליה בעייתית, בין מבוגרים שהיה להם ביטוח קבוצתי למבוגרים שלא החזיקו בביטוח שכזה.

המבקר ממשיך ומפורר את הפתרון שהציע הפיקוח על הביטוח: "לא הובאה בחשבון בעייתם של אלפי מבוטחים שפוליסות הביטוח שלהם לא חודשו, ושנקלעו למצב סיעודי ממועד אי-חידוש הפוליסה ועד להפעלת ההסדר החדש".

אז כיצד יש לפעול לתיקון הליקויים האמורים? המבקר קובע, כי לצד ההשפעות החיוביות של העלייה בתוחלת החיים והשיפור בטכנולוגיות הרפואיות, "נדרשת היערכות אישית וציבורית לסוגיות האמורות, ויש לשים את הדגש על הצורך בתכנון כלכלי ארוך-טווח... ההגנה על זכויות האדם בישראל, ובראשן השמירה על כבוד האדם, מחייבת את כל רשויות השלטון בישראל לדאוג לקשישים אלו, וראוי כי יפעלו מתוך ראייה לעתיד, ובפרט לטווח הארוך". הוא מדגיש, כי "הממצאים מדגימים את הקושי שעלול להיגרם עקב דחיית הטיפול בבעיות המתגלות".

באותה נשימה אומר המבקר, כי "על רשות שוק ההון לשוב ולבחון את ההסדר שנועד לתקן את הכשל בתחום הביטוח הסיעודי, ובפרט עליו לבחון סוגיות אלה: הכבדת נטל תשלום הפרמיה על מבוטחי קופות החולים, כדי לממן את תוספת הסיכון שמקורה בהצטרפותם של חלק מהמבוטחים לשעבר בפוליסות הביטוח הקבוצתיות המסחריות; וההתעלמות מגורלם של מבוטחים לשעבר שהפכו לסיעודיים לאחר תום תקופת הביטוח הקבוצתי, בלי שניתנה להם אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי בקופות החולים, והצורך למצוא פתרון הולם למצוקתם של מבוטחים אלה".

ועוד נקודה חשובה: המבקר מתייחס לסוגיית הרווחיות בתחום אצל חברות הביטוח, וקובע: "לנוכח טענות ציבוריות בדבר רווחיות מופרזת של חברות הביטוח במסגרת פעילותן בתחום הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים", נבחנה הסוגיה, ו"לא נמצאו תימוכין לטענה כי חברות הביטוח הרוויחו רווחים גדולים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי. מהנתונים לשנים 2005-2014 עולה כי ככלל באותן שנים, חברות הביטוח הפסידו כספים או הפיקו רווחים מועטים מאוד", וכי "שיעור הרווחיות הקטן עולה בקנה אחד עם אזהרות אגף שוק ההון משנת 1998 ואילך, בדבר החשש ליציבות תוכניות הביטוח, ובדבר האפשרות כי חידוש תוכניות ביטוח לאחר תום תקופת הביטוח שנקצבה במסגרתן יותנה בגידול ניכר בסכום הפרמיה".

מרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, נמסר היום כי "ממצאי דוח מבקר המדינה תומכים בעמדת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון לפיה על המעסיקים הגדולים במשק וחברות הביטוח לאמץ את הפתרון החדש שיזמה, ולאפשר רק את שיווקם של ביטוחים סיעודיים קבוצתיים ארוכי טווח. ביטוחים אלה מבטיחים כיסוי למבוטחים לכל ימי חייהם ובמחיר קבוע. בנוסף, מדגיש המבקר את החובה לפעול לטובת המבוטחים ולהפסיק את שיווקן של פוליסות קצרות טווח שעומדות בניגוד לטובת המבוטחים. בשנים האחרונות פעלה הרשות למתן מענה למבוטחים מבוגרים שלא חודש להם הביטוח הסיעודי הקבוצתי. פעולות הרשות סייעו לאלפי מבוטחים מבוגרים שנקלטו כבר בקופות החולים, ללא בדיקה רפואית מקדימה.

"רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון תמשיך לפעול בכל הכלים העומדים לרשותה להגנה על ציבור המבוטחים".

יו"ר שדולת הגמלאים וחבר ועדת העבודה והרווחה, ח"כ איציק שמולי, התייחס למסקנות דוח מבקר המדינה בנושא הביטוח הסיעודי הקבוצתי ומסר כי "דוח המבקר מאשרר את מה שאנחנו צועקים כבר 3 שנים - פוליסות הסיעוד הקבוצתי הן מגה-הונאה שבוצעה ע"י חברות הביטוח ברישיון של המדינה. הרגולטור כשל באופן חמור בתפקידו בהגנה על הציבור והקריב בצורה מופקרת מבוטחים חלשים לטובת הרווחים של חברות הביטוח. למרבה הצער החלק הרע עוד לפנינו כשבחודש הבא עלולים כ-800 אלף ישראלים נוספים להיזרק בבת אחת מהפוליסות ולהיוותר חשופים; לא נאפשר לזה לקרות."