"לאחרונה חל שינוי דרמטי בתפיסת ההשמנה בעולם הרפואה"

החברה שלנו לוקה, כך נדמה, באובססיביות מסוימת למזון. מצד אחד מסעדות גורמה ותוכניות בישול כובשות כל פינה, ומנגד דיונים בלתי נגמרים על דיאטה, הרזיה ותפריט אישי. האם אתה צמחוני, פלאו או אטקינס? אולי אתה נמנע מאוכל מעובד? למה אתה אלרגי ורגיש? מה מנפח אותך? מה אתה אוהב או לא אוהב? ומה עמדתך, חשוב לנו מאוד לדעת, בסוגיה הרת הגורל של הכוסברה - האם אתה בעד או נגד?

בעולם כזה, האם יש עוד מה לחדש בסוגיית ההשמנה וההרזיה? "מי ששואל שאלה כזאת, כנראה לא יודע שזה התחום שמתרחשת בו ההתפתחות הגדולה ביותר בעולם הרפואה", אומר ד"'ר דרור דיקר, מנהל מחלקה פנימית בבית החולים בילינסון ומומחה לטיפול בהשמנה מטעם האיגוד האירופי ללימוד וחקר השמנה. הוא גם מנהלו האקדמי של Diaobesity, הכנס הראשון של החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המתקיים בימים אלה.

"ממש בשנים האחרונות, חל שינוי דרמטי בתפיסת ההשמנה בעולם הרפואה", אומר דיקר, "ממצב רפואי-קוסמטי, המאפיין אדם עם בעיית משמעת עצמית ויכול להיפתר בפרדיגמה של פחות קלוריות ויותר פעילות גופנית, היום אנחנו מבינים שזו מחלה פיזיולוגית שבאים בה לידי ביטוי מגוון מנגנונים גופניים שלא התאימו את עצמם לעולם המודרני. לכן כל פתרון שיתבסס רק על הגבלת קלוריות והגברת פעילות גופנית - דינו להיכשל".

אשמת האוביסוג'נים

אחד השינויים שדיקר מדבר עליהם הוא בתפיסה של קלוריות. "אם פעם טענו שקלוריה היא קלוריה וכולן שוות, היום אנחנו מבינים שזה בדיוק הפוך", הוא אומר. "קלוריה היא לא אותה קלוריה בתזונה עתירת שומן ודלת שומן, ויותר מכך, קלוריה ממזון מסוים לא תשמין באותה מידה אותי ואותך. הדבר תלוי במבנה הגנטי, במבנה החיידקי ובתזונה ההיסטורית. כיום אין לנו עדיין הכלים להתאים את התזונה באמת באופן אישי על בסיס הנתונים הללו, ולכן אנחנו צריכים לבצע תהליך של ניסוי ותעייה".

שינוי נוסף הוא ההבנה שבמזון יש גורמים כימיים המשפיעים על תחושת השובע מארוחה מסוימת וגם על "נקודת האיזון". נקודת האיזון היא הנקודה שבה כל גוף מרגיש בנוח, ואם נחרוג ממנה הגוף בדרך כלל יחזור אליה. "לאנשים יכולות להיות נקודות איזון שונות לאורך חייהם", אומר דיקר. "עכשיו אנחנו לומדים מה קובע את נקודת האיזון ומה משפיע עליה. בהדרגה מתגלים המשתנים העיקריים: שעות שינה, רמות פעילות גופנית, תרופות שלוקחים. בלי שנשנה את הפרמטרים הללו, יהיה לנו יותר קשה להתנגד לשינויים במשקל. לכן אנחנו אומרים היום שהשמנה היא מחלה פיזיולוגית שאינה תלויה רק בכמות האוכל. זו לא מחלה של כישלון אישי או גרגרנות, אלא של שונות ופיזולוגיה".

- אם זו מחלה, האם יש גורמים "מזהמים" שיוצרים אותה ותרופות שיכולות לרפא אותה?

"אנחנו בהחלט רואים השפעה של חומרים מסוימים על ההשמנה. למשל תה ירוק, אנחנו מאמינים היום שיש לו השפעה חיובית על המיקרוביום, על הרכב חיידקי המעי, ועל העמידות לאינסולין. אנחנו רואים בניסויים שהוא עוזר להרזיה ולשמירה על רמות אינסולין נמוכות. לעומת זאת, אמיר תירוש מאוניברסיטת בן גוריון, ידבר בכנס על השפעות שליליות של חומרים משמרים מסוימים על הסיכון לסוכרת ולהשמנה".

בעבר, חוקרים הראו את ההשפעה הפרו-דלקתית של החומרים הללו בבעלי חיים, ולהשפעה הדלקתית יש קשר לעלייה במשקל. ההשפעה של חומרים משמרים מצד אחד ושל תה ירוק וחומרים נוגדי חמצון מצד אחר היא אמנם בשוליים של הירידה במשקל, אולם סך כל ההשפעות השוליות מצטבר לטובת או לרעת ההתערבות התזונתית. הגורמים הסביבתיים הגורמים השמנה מכונים היום על ידי חוקרים בתחום "אוביסוג'נים", בדומה לגורמים המובילים לסרטן, הנקראים "קרצינוג'נים". "בניסויים בבעלי חיים הראו שבין שתי קבוצות עכברים שצרכו אותה תזונה בדיוק ועסקו באותה פעילות גופנית בדיוק, חלה השמנה אצל מי שנחשפו לחומרים הללו, אף שאין בהם שום קלוריה", אומר דיקר. "לעומת זאת, לתרופות נגד השמנה יש בשנים האחרונות הצלחה לא מבוטלת. תרופות ה-GLP1 שניתנות לטיפול בסוכרת ניתנות היום במינון גבוה יותר גם לטיפול בהשמנה. אנחנו רואים את ההשפעה שלהן על המרכזים במוח שמגיבים למזון ושולטים באכילה. כמו כן, אושרה בשנים האחרונות לשיווק תרופה בשם בלוויק (לורקסרין בשמה הגנרי), המגרה קולטנים לסרוטונין במוח".

- כמו תרופות נוגדות דיכאון.

"כן, אבל התרופה הזאת היא ספציפית אך ורק לקולטנים לסרוטונין שנמצאים במרכז הרעב והשובע במוח. היא מעלה את השובע, והתוצאות מרשימות מאוד במונחי השמנה - 5%-8% ירידה במשקל במחקר שנמשך שנתיים".

- זה מספיק?

"זה בהחלט משנה את הסיכון להידרדר לסוכרת. זה גם נתון ממוצע. יש מטופלים שהתרופה לא עוזרת להם ואחרים הפחיתו 15% במשקל".

בכל זאת, הדרך לשינוי תפיסתי אצל רופאים ומטופלים עוד ארוכה. מחקר מ-2016 הראה שרופאים רושמים תרופות לסוכרת פי 15 מתרופות להשמנה, אף שמספר האנשים הסובלים מהשמנה מסוכנת בארה"ב הוא גבוה כמעט פי ארבעה ה ממספר חולי הסוכרת. נראה שרופאים וחולים גם יחד עדיין רואים בהשמנה בעיה שניתן לנצח ללא תרופות, באמצעות כוח רצון ושינוי התנהגותי בלבד, בעוד שהסוכרת נתפסת כמחלה "אמיתית".

התזונה משפיעה גם על אזור ההשמנה

- לרוב האנשים שמנסים לרזות יש מושג איזו תזונה עובדת בשבילם, אבל הם מתקשים להתמיד בה. האם זה עניין אישיותי או שגם זה קשור בהשפעת הסביבה?

"רמות השובע מהמזון, החשקים והמוטיבציה - כולם מושפעים מאינספור גורמים - גנטיים, סביבתיים, חינוכיים. לאט לאט גם אלה מתחילים להתפענח, אבל אנחנו רק בתחילת הדרך. אנחנו יודעים היום לזהות אזורים במוח שקשורים לתגובת הטעם הטוב וליכולת להימנע. אצל אנשים שמנים, אנחנו רואים שהטעם הטוב מעורר בהם דווקא פחות תחושה של תגמול. נראה שאדם שמן לפעמים אכן נהנה מאוד מאוכל, אבל הוא צריך כמות רבה יותר ממנו כדי ליצור אותה רמת הנאה. כך, אצל אדם אחד כמות קטנה של שוקולד תוביל לסיפוק וכמות גדולה יותר למיאוס או לבחילה. ואצל אדם שמן יותר, אותה כמות שוקולד אולי תוביל רק לתחילתו של אותו סיפוק וכלל לא תקרב אותו לרוויה. מטופלים שלקחו תרופת ה-GLP1, שעוזרת בשחרור אינסולין, מדווחים על שינוי בדפוסי הטעם וגם ביכולת השליטה".

לדברי דיקר, גם ניתוח קיצור קיבה עשוי לשפר את חוש הטעם. "ככל הנראה הוא מוביל לעלייה בהפרשת הורמוני השובע ואלה בתורם משפרים את התגובה המוחית לאותות שמגיעים מהאוכל. במקביל, גם קיבה גדולה יותר לא מאותתת שהיא מלאה".

- אחרי ירידה במשקל, האתגר הכי גדול הוא למנוע עלייה חזרה, וזה נכון גם להתערבויות יעילות כמו ניתוחים בריאטריים.

"זה המאבק העיקרי של העתיד. היום לא ידוע הרבה על הגורמים שמובילים לתחילתה של עלייה מחודשת במשקל. עם זאת, הולך ומצטבר מידע על כך שהכלי האולטימטיבי בשמירה על המשקל אחרי ירידה היא פעילות גופנית. בשלב הירידה זה פחות חשוב. אפשר להפחית במשקל בלי להקפיד על פעילות גופנית, אולם נראה שהפעילות עוזרת לשמר את נקודת האיזון החדשה.

"מחקר שעקב אחרי אנשים שירדו 30 ק"ג ויותר ושמרו על משקלם מצא כי רבים מהם הקפידו על פעילות גופנית במשך 200-300 דקות בשבוע, הם צרכו תזונה של 1,500 קלוריות, שקלו את עצמם בכל יום וראו טלוויזיה פחות מ-10 שעות בשבוע, כלומר לא התאפיינו בסגנון חיים 'יושבני'. המסר הוא שהפעילות הגופנית היא המפתח לשינוי נקודת האיזון".

- נשמע שאלה פשוט אנשים עם משמעת עצמית גבוהה יותר משל אחרים.

"אז איך הם השמינו מלכתחילה? לאור מה שאנחנו יודעים היום על השמנה, יותר קל לי להאמין שלפעילות הגופנית יש גם השפעה פיזיולוגית על היכולת להסתפק בתפריט המקוצץ ולשבוע ממנו ועל היכולת לשלוט בדחפים. בכל מקרה, אם הם אובססיביים, זה משתלם להם".

דיקר משוכנע שהמחקר בתחום ההשמנה רק מתחיל כיום להתפתח ואנחנו עוד צפויים לגלות גורמים פיזיולוגיים וסביבתיים נוספים להשמנה, דרכים חדשות לקטלג סוגי השמנה, טיפולים חדשים ומשטרי תזונה חדשים המתאימים באופן ספציפי למטופלים שונים. אחד המחקרים בכיוון הזה שיוצגו בכנס הוא של איריס שי מאוניברסיטת בן גוריון. שי בדקה את האופן שבו שינוי תזונתי משפיע על חלוקת השומן בגוף ומצאה שתזונה ים-תיכונית משפיעה על מיקום רקמת השומן וההרכב שלה, כלומר פחות שומן בטני ויותר שומן בחלקי גוף אחרים. "החלוקה מחדש משפיעה לטובה על הסוכרת ועל הסיכון ללקות במחלות לב, אפילו אם לא יורדים במשקל", אומר ד"ר דיקר.

מחקר נוסף אמור לסמן את תחילתו של ניסיון לחלק את ההשמנה לסוגים, לצורך טיפול מותאם אישית, באמצעות בדיקת מעבדה של רקמת השומן.

התוצאה עשויה להפוך את המגמה בתחום ההשמנה, שכיום הולכת וגוברת ברוב מדינות העולם. "בישראל בלבד, השמנה גררה הוצאה של 8 מיליארד שקל מיותרים ב-2008", אומר דיקר. "בהשקעה פחותה מכך בהרבה, אפשר לעשות שינוי".

מחקר חדש: השמנה פוגעת בסיכוי של אדם להגשים את פוטנציאל הגובה שלו

צוות חוקרים ישראלי הצליח להראות לראשונה בבני אדם, שהשמנה בגיל ההתבגרות עלולה למנוע מאדם להשיג את פוטנציאל הגובה החזוי לו על פי הגובה של הוריו. עד כה, היה ידוע שבני נוער שמנים מתחילים להתבגר מוקדם יותר ולכן נכנסים לגיל ההתבגרות כשהם גבוהים יותר, אולם לאחר מכן הגובה מתאזן.

ד"ר אביבית ברנר וצוותה בדקו לראשונה מה קורה אצל בני הנוער הללו אחרי שהם מפסיקים לגדול ומצאה שהגובה של בני נוער שמנים מאוד ביחס לחזוי להם נמוך בהשוואה לקבוצת בני נוער במשקל תקין.

"למי שהוריו גבוהים והוא די גבוה בעת הכניסה שלו לגיל ההתבגרות, זה פחות חשוב. למי שממילא מודאגים מהגובה, זה יכול להיות עוד דבר שיש להביא בחשבון בהחלטות על הטיפול בהשמנה", אומרת ברנר.

לברנר ישנן כמה השערות מדוע השמנה משפיעה על הגובה. האחת היא שמאחר שההתבגרות המינית מתחילה מוקדם יותר, היא מואצת ולכן מסתיימת מוקדם יותר, לפני שהילד הספיק לגבוה. הורמון הלפטין המופרש מרקמות שומן מוביל להתבגרות מהירה יותר של העצמות, וכאשר "גיל העצמות" הוא יותר מגיל הילד, פירוש הדבר שהעצמות יפסיקו לצמוח מהר יותר. חומר אחר המופרש בעקבות ההשמנה, שמוביל לייצור מוגבר של אסטרוגן, גורם גם הוא לסגירת "חלון הגדילה" של העצמות מוקדם יותר. "וישנה ההשערה שלי, של העומס המכני", מוסיפה ברנר.

אחד הממצאים המעניינים הוא שדווקא אצל בני נוער שמנים שכן הגיעו לגובה תקין נמצאו עדויות להפרעות הורמונליות המקושרות עם הפרשת יתר של אינסולין. האם ייתכן שמנגנון הפרשת היתר של האינסולין, שהוא הגורם המקשר בין השמנה לסוכרת, נוצר כדי לעודד את הגוף לצמוח למרות ההשמנה? לדברי ברנר, עדיין אי-אפשר לומר זאת, אך זו השערה הגיונית. "אינסולין נקשר לקולטנים שהם חלק מציר הפעילות של הורמון הגדילה ומשפעל אותם".

מה שכן אפשר לומר, לדבריה, הוא ש"כשאנחנו רואים ילד שמן שבכל זאת הגיע לגובה של הוריו, אנחנו לא בטוחים כיום שזה סימן טוב".

 מחלת ההשמנה לא פוסחת על ישראל