יוצאים מבית המשפט: איך יעבוד "בית הדין" לתביעות ביטוח?

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בראשות דורית סלינגר, מקדמת הקמת מוסד להכרעה בתביעות ביטוח, הידוע כמוסד בוררות ליישוב סכסוכים בתחום הביטוח. מוקדם יותר השבוע אישרה ועדת שרים לתיקוני חקיקה את הצעת החוק בנושא, שאותה מוביל שר האוצר משה כחלון. באוצר וברשות שוק ההון מצהירים, כי "המוסד יאפשר למבוטחים למצות את זכויותיהם מול חברות הביטוח, יפחית את העומס המוטל על בתי המשפט ויאזן בין פערי הכוחות שבין המבוטח הבודד לחברות הביטוח".

במה מדובר? למבוטחים ולחברות הביטוח שני ממשקים עיקריים, וצפויים. האחד - במועד ההצטרפות, בין אם זו נעשית ישירות או באמצעות סוכן ביטוח. במקרים אלה הלקוח מקבל פנייה מהחברה, או שאצלו עצמו מתעורר צורך ביטוחי, ואז הוא פונה לקבל הצעות, עובר הליך חיתום, ככל שנדרש, ומשלם.

הממשק השני הוא מועד מימוש הביטוח - בקרות מקרה התביעה שבגינו נעשה הביטוח. מדי שנה יש כמות אדירה של תביעות ביטוח, החל משפשוף פגוש בפגוש, ועד נזקי רכוש בהיקף גבוה, מקרי חבות בהיקף אדיר ונזקי גוף. חלק גדול מהתביעות שמוגשות מדי שנה משולם, אולם ישנו נתח, שלדברי הפיקוח הולך וגדל, של תביעות שלא משולמות מיד, וגם לא במלואן.

ברשות שוק ההון מסבירים את ההליך, ואומרים כי תובע המגיש תביעה לגוף מפוקח, ושתביעתו - כולה או חלקה - נדחתה, או שלא נענתה כלל על-ידי הגוף המפוקח, נדרש כיום להקדיש זמן רב, ולא מעט משאבים, כדי לנהל מאבק משפטי בבית משפט למימוש זכויותיו, וזאת מול מערכי הייעוץ המשפטי הגדולים והמתורגלים של חברות הביטוח. על כך מוסיפים ברשות שוק ההון ומסבירים כי "מנתונים עולה כי בשנים האחרונות חל גידול עקבי במספר פניות הציבור בנושא מיצוי זכויות בתחומי הביטוח. במקביל, קיים גם גידול עקבי במספר התביעות בנושאי ביטוח המגיעות לבתי המשפט.

"מהנתונים עולה כי למעלה כ-75% מהתביעות מסתיימות בפסק דין לטובת המבוטחים, או בפשרה. כלומר, גם כאשר המבוטחים כבר פונים לבית המשפט, הם נאלצים להתפשר על זכויותיהם, בשל מחסור במשאבים ובזמן".

לכן, כך מוצע בתזכיר החוק החדש, למבוטח תהיה הזכות לבחור אם לפנות למוסד או לבית המשפט, או להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

החברות אינן ממהרות לפצות צד שלישי

אז מה מתוכנן במוסד הזה, שהקמתו תלויה בהליך חקיקה נפרד ועצמאי, שעשוי, או עלול, להביא לתהפוכות? ברשות מסבירים ביחס לתביעות שיתבררו במוסד, כי "המוסד, באמצעות פוסקים, יברר ויכריע בתביעות ביטוח שיגיש מבוטח, מוטב או צד שלישי למימוש זכויותיו, מכוח פוליסת הביטוח או יתר הוראות הדין, לאחר שתביעתם נדחתה על-ידי חברת הביטוח". זה יהיה רלוונטי לתביעות ביטוח בנושאי בריאות, סיעוד, רכב או דירות ובתי עסק, "לרבות במקרים שבהם מעורב צד שלישי".

חברות רבות פועלות במהירות מול המבוטחים שלהן, אך לא אחת מראות הרבה פחות מחויבות כשהדברים מגיעים לכדי פיצוי או שיפוי צד שלישי, שאינו המבוטח שלהן. כך או כך, ברשות מוסיפים בהקשר זה, כי "אלו בדיוק אותן התביעות שבהן המבוטח חלש (בשל מצוקה כספית או בריאותית), והוא נדרש לתגמולי הביטוח בצורה מהירה". מנגד, יש גם רשימה של תביעות שלא ניתן לברר במוסד, "כדי להבטיח הליך בירור יעיל", ובהן נזקי גוף מכוח הפלת"ד (תאונות דרכים), ביטוחי חבויות ותביעות מורכבות מבחינה משפטית, או תביעה שכבר מתבררת בבית משפט, אם התובע הגיש שלוש תביעות באותה שנה, או אם מדובר בשאלה מורכבת במיוחד.

בחזון של רשות שוק ההון ושל לשכת השר, בירור התביעות במוסד ליישוב תביעות ביטוח ייעשה על-ידי "פוסקים מקצועיים ואובייקטיבים", שיכריעו בתביעות "מתוך עקרונות של הוגנות וצדק", והם שיחליטו האם לחייב את חברות הביטוח לשלם למבוטחים תגמולי ביטוח.

נוסף על כך, לפוסקים תינתן סמכות לפסוק פיצוי למבוטחים בשל עוגמת נפש. הם לא יהיו כפופים להוראות הדין המהותי, אלא יידרשו לפעול כדי להבטיח הכרעה הוגנת, צודקת ולא פחות חשוב - מהירה. לשם כך, ברירת המחדל לבירור התביעה תהיה "על בסיס מסמכים בלבד", ורק במקרים חריגים יתקיים דיון בנוכחות הצדדים. "זאת, על מנת לאזן בין פערי הכוחות - חברת ביטוח הנעזרת בעורכי דין ושחקנים חוזרים (יועצים ומומחים בעלי ניסיום רב בדיונים כאלה, ר' ש'), לעומת המבוטח המופיע חד-פעמית", כך לפי מקדמי החוק.

הפוסקים ימונו באמצעות ועדה ממליצה, שאותה ימנה שר האוצר בהסכמת שר המשפטים - שתעביר לשני השרים כאמור רשימת מומלצים, שממנה ייבחרו הפוסקים על-ידי השרים. בין היתר, נקבע ביחס לפוסקים הללו עיקרון "ייחוד עיסוק", כך שהם לא ימלאו כל תפקיד אחר מלבד עיסוקם בבירור תביעות ביטוח במסגרת המוסד, שמעמדו יוקבל למעמדו של שופט שלום.

לסוגיה זו חשיבות, מאחר שהחקיקה החדשה אמורה להיות יעילה, ולשם כך גם יהיו "עילות ערעור מוגבלות", בדומה לעילות הקבועות בחוק הבוררות, כגון חריגה מסמכות הפוסק או שתוכנו של הפסק מנוגד לתקנת הציבור. נוסף על כך, "ניתן לערער אם נפלה טעות יסודית בהכרעת הפוסק, זאת כדי לאפשר ביקורת שיפוטית במקרים קיצוניים כאלו", והערעור יתברר בבית המשפט המחוזי.

 איך יעבוד מוסד הבירורים

החברות ישלמו אגרות

ומה לגבי עלות המהלך? ברשות שוק ההון מצהירים, כי "ייעול הליכי יישוב הסכסוכים בתחום הביטוח צפוי להביא להפחתת העומס המוטל על בתי המשפט, ובכך יביא לחיסכון בתקציב המדינה"; "מימון הקמת המוסד ייעשה מתוך מקורות הרשות"; ו"כל עלות נוספת תיבחן בהמשך, בד בבד עם התקדמות הליך הקמת המוסד".

בהקשר זה נציין, כי המבוטחים ישלמו אגרה של כמה עשרות שקלים בלבד (בדומה לבית משפט של תביעות קטנות), ואילו על חברות הביטוח תוטל אגרה בהתאם לנתח השוק שלהן, ולכמות התביעות שהוגשו נגדן למוסד. מימון המוסד ייעשה באמצעות רשות שוק ההון, ובאמצעות האגרות שיוטלו על חברות הביטוח.