תביעות סיעוד שנדחו על ידי חברות ביטוח ייבחנו בשוטף

רשות שוק ההון לא מרוצה מאופן תשלום התביעות בתחום הביטוח הסיעודי, והודיעה למנהלי חברות הביטוח על ייסוד מתודת פיקוח שוטף שבמסגרתו ייבדק מדי רבעון מדגם מייצג מהתביעות שנדחו על ידי חברות הביטוח. את המהלך מוביל אסף מיכאלי, סגן בכיר לממונה על הרשות, דורית סלינגר.

בתחום הסיעוד ישנן שבע חברות פעילות, כאשר מתוכן 4 מרכזות את מרבית הפעילות - הראל, כלל ביטוח, הפניקס ומגדל, שלצדן פועלות בתחום גם מנורה מבטחים איילון ביטוח והכשרה ביטוח. התחום מתאפיין בשנות ביטוח ארוכות מאוד, וסך הפרמיות בתחום זה עומד על יותר מ-3.5 מיליארד שקל לשנה. תחום זה גם מתאפיין בשיעורי דחיית תביעה גבוהים למדי.

הביטוחים הסיעודיים נחלקים לשניים: ביטוח קבוצתי, בעיקר דרך קופות החולים, וביטוחי פרט, כשלפי נתוני הרשות, בכל שנה מוגשות לחברות הביטוח כ-16 אלף תביעות סיעוד, שמתוכן כ-13 אלף הן עבור מבוטחים דרך קופות החולים. 

מדובר בתחום ביטוחי מורכב, כשיישוב התביעות שונה מהותית מתחומי ביטוח אחרים. ברשות מציינים בהקשר זה, במכתבם מהיום לחברות הביטוח, שיש "לוודא כי בחינת התביעה נעשית במקצועיות וברגישות הנדרשת" וזאת מכיוון ש"בחינת יכולתו התפקודית של אדם היא מורכבת ומצריכה מומחיות ייחודית והיכרות עם שיטות הבחינה ויכולת לשלב ממצאים שמתקבלים מגופים אחרים דוגמת המוסד לביטוח לאומי". ברשות מדגישים את רגישות הנושא מכיוון ש"מדובר לרוב באוכלוסייה מבוגרת, במצב בריאותי ותפקודי קשה ומורכב, גם עבור מקרים שאינם עונים לכדי זכאות לתגמולי ביטוח".

על כן הצעד בו נוקטת עתה רשות שוק ההון, ושנעשה לאחר מספר הוראות שפורסמו בשנים האחרונות בניסיון להסדיר את הליך יישוב תביעות הסיעוד, נעשה מתוך "צורך במעקב שוטף" כשהוא נועד "לבחון את הטמעת ההוראות בהליך יישוב התביעות של חברות הביטוח וכן לקראת מכרזי קופות חולים כללית ומכבי, המקיפים כ-3 מיליון מבוטחים".

 הביטוח הסיעודי עדיין רחוק מלספק את הרגולציה

בפיקוח על הביטוח מסבירים עוד כי "בעבר פעלה הרשות בצורה של ביקורות בתחום הסיעוד בחברות נבחרות, כאשר כל ביקורת כוללת מעבר על תיקי תביעה פרטניים על שלל המסמכים הרפואיים, בסיוע של מומחים רפואיים מטעם הרשות", מה שהוביל לכך שהביקורות "אורכות חודשים רבים". כעת, "על מנת לייעל את שיטת הביקורות ולוודא כי הרשות מכירה בכל רגע נתון את מצבם של התובעים בביטוח סיעודי, מקימה הרשות מערך ביקורות חדש ורציף, בסיוע מומחים חיצוניים, שינטר את הליך התביעות בכל חברות הביטוח מדי רבעון". את הביקורות החדשות יבצע משרד רואי חשבון חיצוני.

מהמכתב ששלחה הרשות למנהלי חברות הביטוח עולה כי "הביקורת תבוצע באמצעות דגימה שוטפת של תביעות שטופלו על ידי החברות לאורך התקופה המבוקרת", וזאת במטרה ש"באמצעות הליך זה תנטר הרשות באופן רציף את הליך יישוב התביעות של החברות ובכך יתאפשר לרשות לזהות במהירות רבה יותר כשלים והפרות של הוראות הדין ולפעול לתיקונם".

על מנת להתחיל את המהלך רשות שוק ההון דורשת מהחברות את "הנתונים ביחס לתביעות בביטוח סיעודי שהליך טיפולן הסתיים במהלך המחצית הראשונה של שנת 2018", כש"ההליך האמור יתבצע באופן שוטף, אחת לרבעון".

במדד השרות בביטוח סיעוד (פרט) של רשות שוק ההון הציון הממוצע שניתן לחברות הפעילות בתחום עמד על 68, וזאת לעומת ציונים ממוצעים גבוהים יותר בתחומי ביטוח אחרים, להוציא תחום ביטוח אובדן כושר עבודה, שם המדד עומד על 65 בממוצע. בביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים דירוג השירות הממוצע היה גבוה יותר, ועמד על 75, שעדיין נמוך מהציון הכולל בתחומי הרכב רכוש (ביטוחי המקיף וצד ג') ביטוחי דירה, ביטוחי נסיעות לחו"ל, ובדומה לציון הממוצע בתחום ביטוחי הרכב חובה.