"צריך לנצח את ניגודי האינטרסים בין בתי החולים לקופות"

מילה אחת ליוותה את כנס קיימות בבריאות שהתקיים בשבוע שעבר - "נס", בהקשר ציני כמובן. מי שהתחיל את שרשרת ההתייחסויות לאותו נס הוא מנכ"ל שירותי בריאות כללית, נועז בר-ניר. "התחלנו את חוק הבריאות עם 7.4%, ולמרות עלייה דרמטית במספר הקשישים, ההוצאה היום, 20 שנה לאחר מכן, היא דומה", אמר בפתח הכנס, "האם מדובר בנס? מערכת הבריאות מושקעת פחות אך התוצאות לא מידרדרות. אנחנו היהודים מאמינים בנסים לזמן מוגבל בלבד. התוצרים הטובים של מערכת הבריאות אינם מובטחים לעד. ההשקעה שלנו בבריאות כאחוז מהתל"ג הולכת ונופלת מזו של מדינות OECD האחרות".

נס או לא, הכנס כיוון זרקור דווקא לבעיות של מערכת הבריאות. נראה כאילו התפרים הגסים שבהם נתפר ה"נס" הזה הולכים ונפרמים: תוחלת החיים ומדדי איכות בריאות מסוימים בישראל אינם נופלים רק משום שההוצאה הפרטית על בריאות עולה, וההוצאה על בריאות עולה בעיקר באזורים העשירים בעיקר, דבר המוביל בתורו לפער משמעותי באיכות הבריאות בין המרכז לפריפריה.

כנס קיימות בבריאות הוא למעשה המשך של פאנל ריבוט שעליו דיווחנו לפי כחודש, בפורום רחב יותר הכולל הרצאות קצרצרות של גורמים מובילים במערכת הבריאות.

"המפגש עם מערכת הבריאות - מהיר ועצבני 7"

אביבה אלעד, מומחית ברפואת משפחה ובחולים מורכבים, לא מאמינה שמערכת הבריאות הישראלית היא נס, בלשון המעטה. בן זוגה של אלעד מת בגיל 49, ולדבריה היא ואחותו של בן זוגה, גם היא רופאה, חשו אז תסכול עצום ממערכת הבריאות. שתי הרופאות לא הצליחו להציל את החולה הקרוב אליהן ואף לא להוציא ממערכת הבריאות את הטיפול שהאמינו שמגיע לו. "לאורך כל תקופת הדעיכה אמרנו, 'למה אף אחד לא עושה כלום?' והשאלה הזאת הפכה לצוואה. רק אחרי שהתחלתי לנסות להזיז את השינוי, הבנתי שמדובר בשבר גדול", היא אומרת. "גם דוח מבקר המדינה קבע שהביטחון הבריאותי של כל אחד ואחת מאיתנו בסכנה. המערכת הכל-כך מושקעת הזאת פוגעת בחולים שהיא אמורה לטפל בהם".

מה בעצם טענתה של אלעד למערכת הבריאות? "המפגש עם מערכת הבריאות, אני קוראת לו מהיר ועצבני 7, על שם 7 הדקות של המפגש. הדרך של הרופא להוציא את המטופל מהחדר היא הפניות. ואז הוא מקבל תרופה ועוד בדיקות מיועץ 1 ועוד הפניה ובדיקות מיועץ 2 אבל אף אחד לא בודק שהתרופות האלה מתאימות, או לכל הפחות לא סותרות. בשנים הקרובות, 26% מרופאי הקהילה יוצאים לפנסיה. יהיה עמוס עוד יותר. ישנה אשליה במערכת הבריאות שהוספת כמה דקות לכל מפגש כזה תעלה הון.

"השקנו את המסע החברתי להבראת הרפואה מתוך הבנה שלא יהיה עוד כסף גדול בזמן הקרוב, אף שהמדינה הבטיחה. הבנו שאזרחים מודאגים ואנשים מתוך המערכת יכולים יחד למפות כשלים רוחביים במערכת".

אחד הכשלים שמופו הוא היעדר קשר עין בין רופא לחולה. התשובה לכך היא מתן פידבק חיובי לרופא האנושי, על בסיס שאלונים למטופלים, והכרה פומבית בדמות פרס או תליית תמונתו של הרופא הנתפס כאמפתי ביותר. פרויקט חדש מגייס שגרירים מתנדבים מתוך קהילות חלשות יותר כדי שיפיצו בקרב קהילתם מידע הקשור למניעה.

"פער של שמונה שנים בין מרכז לפריפריה"

ח"כ שולי מועלם (הבית היהודי), שהייתה אחות במשך רוב חייה ועומדת כיום בראש השדולה לשוויון בבריאות, היא אחת הטוענות הראשונות נגד רעיון ה"נס". "מערכת הבריאות בישראל עוברת שחיקה של ממש בגלל התלות הגוברת במימון פרטי", אמרה. "בעקבות זאת אנחנו צופים בתדהמה בפערים ההולכים וגדלים בין מי שיכול לשלם לבין מי שלא, בין מרכז לפריפריה. הפערים האלה מוצאים ביטוי בזמינות השירותים ובתוחלת החיים. יש כבר פער של שמונה שנים בין מרכז לפריפריה, וזה פוגע לא רק בבריאות הציבור אלא במרקם החברתי ובחוסן הלאומי שלנו. הממשלה חייבת לדאוג שההשקעה בבריאות תשתווה ל-OECD, או לפחות הרמות שהיו מקובלות בארץ לפני 20 שנה".

ח"כ אורלי לוי אבקסיס, שפרשה ממפלגת ישראל ביתנו ומכהנת כעת כחברת כנסת עצמאית, אמרה דברים דומים. היא ציטטה את ד"ר ג'קי אור, מנהל המחלקה לרפואה דחופה בבית החולים שיבא, שאמר: "אני מרגיש שיש מזימה מאורגנת של ממשלות ישראל להרוג כאן אנשים", לאחר שחדר המיון שלו קרס מחוסר מיטות וחוסר משאבים.

לפי הנתונים שהציגה לוי אבקסיס, מספר מיטות האשפוז הולך וקטן, במגמה שנמשכת זה שנים ארוכות. ההשקעה בבריאות מתוך התל"ג היא במקום ה-27 מתוך 36 מדינות OECD. בפריפריה הצפונית והדרומית, תוחלת החיים נמוכה יותר ב-4-8 שנים.

"אם ילדה טובעת בכינרת לא יכולים לתת לה טיפול בבית החולים פוריה. אין שם תא לחץ למרות שמנהל בית החולים מתחנן. אז חייבים להטיס אותה לרמב"ם. תגידו לי אתם כמה זה מוסיף לסיכוי שלה לשרוד? ואיך היא תשרוד? ומה יעשו אותם הורים? כמובן, התרומות לא מגיעות לבתי החולים האלה. האוכלוסייה החזקה רוצה לתרום למרכז. כי שם הם מטופלים.

"5,000 איש בשנה מתים מזיהומים הניתנים למניעה, והפריפריה במצב קשה יותר. זמני תורים הוכפלו מאז 2010, בעיקר בפריפריה. התורים מסתירים את חוליי המערכת, מחביאים בתורים את המחסור. ואז החזקים קונים את הרפואה הפרטית. ומה אנשים בפריפריה אומרים לי? 'אנחנו שווים פחות. חיכיתי 14 חודשים לקטרקט, לנוירוכירורג שנתיים. אבא שלי העביר את כל האשפוז שלו במסדרון'. ומה אומרים הרופאים? 'אנחנו במשבר. מוצפים. יש פה צוות שעובד בצורה לא אנושית, בעוד רופאים יושבים בבית כי אין תקנים'".

קרן שכטר אזולאי, ראש מחוז דרום במכבי שירותי בריאות, דיברה על חוסר התיאום בין בתי החולים לקהילה ועל ניסיונה בבית החולים אסותא אשדוד. "חלמתי לפתוח בית חולים חדש, באינטגרציה עם הקהילה, שכל המשאבים יישבו במקום אחד ויהיה שיתוף אינטרסים. מבחינה טכנולוגית, לא הצלחנו לשלב בין בית החולים לקופה. פתחנו בית חולים שהוא כמו כולם, אבל לפחות הבאנו נציג של הקהילה לתוך בית החולים כדי שיוכל לעשות את התיאום", סיפרה. לפני כמה חודשים הקימה שכטר אזולאי את "היחידה", חמ"ל המלווה את החולים מרגע אשפוזם בבית החולים עד שהם מגיעים הביתה. מטרת היחידה היא לסנכרן בין רופאי בית החולים לרופאי הקהילה כדי לתת שירות טוב יותר למטופל, למנוע כפל תרופות, להקל על המטופל בקביעת תורים ובדיקות בקהילה לאחר שחרור, לוודא שהרופא בבית החולים מכיר את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ועוד.

"חייבים לנצח את ניגודי האינטרסים דרך אנשים. גילדות הרופאים בבתי החולים חייבות לדבר עם גילדות הרופאים בקהילה, וצריך גם למדוד את זה".

פרופ' רן בליצר, ראש חטיבת המחקר של שירותי בריאות כללית, טוען שאחד הפתרונות המיידיים הוא להפסיק לעשות רפואת יתר. "30% מהרפואה הם מיותרים או מזיקים", אמר. "אנחנו הישראלים תמיד חושבים שיותר זה יותר טוב, כשבפועל על כל אלף בדיקות CT שנערכות לחולי כליות נכרתות ארבע כליות מיותרות. שליש מהדמיות ה- MRI מעלות ממצא מקרי חסר ערך. כל מי שעולה ממיון למחלקה פנימית צריך אק"ג וצילום חזה. למה? כי כך התרגלנו, ולא תמיד צריך".

לדברי פרופ' בליצר, הצעד הראשון הוא בחירת הבדיקות שאליהן נשלחים המטופלים באופן מותאם אישית, ולא לפי פרוטוקולים, ולהביא בחשבון גם את השיקול של מחיר רפואת היתר והממצא המקרי המיותר. הצעד הבא יהיה מניעה. "אנחנו יכולים לומר היום לאדם, 'אם תמשיך כך, תגיע לדיאליזה בתוך חמש שנים. אם נאמר לו זאת חמש שנים מוקדם מהאירוע, נוכל להועיל. אם מחכים עד שיש תסמינים, זה כבר לא יעזור". 

"אנחנו בעיצומה של תוכנית פיילוטים לטכנולוגיות בארגוני בריאות. בקרוב נצא לתוכנית תמיכה במחקר"

השרה לשוויון חברתי, גילה גמליאל (ליכוד), שמשרדה אחראי לתוכנית הממשלתית לבריאות דיגיטלית, אמרה בכנס שמטרת התוכנית היא ליצור מערכת בריאות מובילה בעולם המבוססת על דיגיטציה, להפוך את התעשייה בתחום הבריאות הדיגיטלית למנוע צמיחה ולקדם את המחקר בתחום הזה. במסגרת התוכנית, אומרת גמליאל, "ניצור מסלולי הכשרה ייעודיים למדעי הנתונים והרפואה, נסייע לפעילות שיווק והטמעה של פתרונות בריאות דיגיטלית שפותחו בישראל. מתבצעת עבודה אינטנסיבית ליישום ההחלטה, ותוך חודשיים יצאה לדרך למשל תוכנית ב-80 מיליון שקל, שנותנת מימון לפיילוטים של טכנולוגיות של חברות ישראליות בארגוני הבריאות בישראל כדי לסייע לקיצור תוכנית הפיתוח. בחודש הקרוב תצא תוכנית נוספת למתן מענקים למחקר אקדמי בתחום הרפואה המותאמת אישית ב-200 מיליון שקל לחמש שנים". 

החידושים של הקופות בתחום הבריאות המקוונת

זאב וורמברנד, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת, אמר שמערכת הבריאות צריכה לשאוף לארבע המ"מים: "מערכת בריאות מותאמת אישית, מונעת, מדויקת ומשתפת". לדבריו, "מדהים לגלות שהיום אף אחד לא באמת מודד עם מה החולה נכנס אלינו, מה נתנו לו, עם איזה טיפול הוא יצא ומה איכות חייו מאז. המדידה הזאת היא המפתח מספר אחת לשירותי בריאות מותאמים אישית".

לדברי וורמברנד, קופות החולות רוצות בעתיד הקרוב "לעלות בפירמידת הצרכים של מאזלו עבור הצרכנים. אנחנו לא רק שומרים אתכם חיים ומונעים כאב פיזי, אלא רוצים להיות חלק מאורח החיים הפעיל, מאיכות החיים ואפילו מהאושר וההגשמה העצמית שלכם".

בינתיים, דברים נראים קצת אחרת. "לחולה נמאס שבית החולים אומר לו, 'הגיע זמנך להשתחרר, ואילו ברפואת הקהילה אומרים לו, 'שחררו אותך מוקדם מדי'. הוא רוצה טיפול רציף", אמר וורמברנד וסיפר שלאחרונה החלה מאוחדת לשתף פעולה עם חברת אמריקן וול, חברה המספקת שירותי ביקור רופא אונליין, שהוקמה על ידי הישראלים עידו ורועי שיינברג. "אני ממליץ לכולם לעבוד איתם", אמר. "לפני כן, בדקנו כל מיני גרוטאות ישראליות, תסלחו לי על המילה, ובסופו של דבר החלטנו לא להמציא את הגלגל אלא לבחור במומחים בתחום. אמריקן וול היא הספק המוביל בתחום הזה בארה"ב, היא היום קופת החולים של עובדי גוגל. במקום לבנות מערכת עצמאית שהיא פלסטר על פסטר, אנחנו הולכים בגדול על הפלטפורמה הזאת בשנים הקרובות".

בר-ניר סיפר גם הוא על חידושים בתחום הרפואה המקוונת. בימים אלה משלבת הכללית בין שירותיה את המערכת של חברת טייטו הישראלית, המציעה להורים להחזיק בבית מכשיר שיכול לבצע, בהנחיית רופא אונליין, בדיקת חזה, אוזניים וגרון. כך מקווה הקופה להשלים את ביקור הרופא גם למקרים שבהם על פניו נדרשת נוכחות פיזית. 

פרופ' דן אריאלי: "אי-אפשר לטפל בחולים רק כשהם חולים"

פרופ' דן אריאלי, מומחה לכלכלה התנהגותית, דיבר בכנס על מחקר שערך לאחרונה לגבי המוטיבציה של חולים לטפל במחלתם, וספציפית במחלת הסוכרת. "מחלה זו מאופיינת בצורך בניהול תמידי, יומיומי, ורצינו לראות מיהם האנשים שעומדים במשטר הזה באופן אדוק. יש כמה תיאוריות. אחת מהן היא שייתכן שאלה שאינם עומדים בכללים לא בטוחים מה עליהם לעשות. תיאוריה זו נשללה - מי שאובחן בסוכרת מקבל את המידע הדרוש כדי לטפל בעצמו. תיאוריה אחרת הייתה שההבדל הוא בהבנה והפנמה של הסיכונים. ובכן, גם זה לא ההסבר. שתי הקבוצות - האדוקים והמתרשלים - מודעות לסיכונים באותה רמה. המתרשלים גם טוענים שהם מאוד רוצים לטפל היטב בסוכרת, שזה חשוב להם, אבל בפועל הם מתנהגים אחרת.

"מה עושים רופאים מול חולה שלא מטפל היטב? נותנים להם עוד חוברות, עוד מידע". זו לא הדרך, אומר אריאלי.

במחקר בחן אריאלי את מה שהוא מכנה אירועי 'שבירת אגו', או פשוט אירועי שבירה. "החיים מורכבים ומסובכים, וכולנו נגיע בסופו של דבר לנקודת שבירה. רוב הזמן אנחנו מצליחים איכשהו להתנהל בחיינו בתחושה של שליטה מסוימת, ולפתע קורה עוד משהו אחד ותחושת השליטה אובדת. אלו נקודות השבירה ובהן אנחנו נכשלים, ולא מצליחים לעמוד בפני פיתויים מסוגים שונים. כולנו נכשלים, אבל לחולי סוכרת זה מסוכן יותר".

אריאלי אינו מציע בינתיים פתרון לטיפול בקריסת המשמעת העצמית המתרחשת בנקודות השבירה, אבל הוא מדגיש כי משמעות המחקר היא שאי-אפשר לטפל בחולים רק כשהם חולים. חייבים לטפל במכלול חייהם.

שני דוברים נוספים התייחסו לאחריות החולים לנטילת תרופות. גיורא שרף, מייסד ומנהל עמותת חולי CML (לוקמיה מילואידית כרונית), שחייו שלו ניצלו בזכות הטיפול בתרופה גליווק, אמר כי רק 15% מהמטופלים נוטלים 100% מהתרופות. אם נוטלים פחות מ-90% מהתרופות ב- CML, הן כבר לא אפקטיביות. "אנחנו מנסים לזהות מיהם החולים הנמצאים בסיכון לא ליטול את התרופות. למשל, חולים צעירים שנהנים מאשליית בריאות. אם נזהה אותם, נוכל לתת להם תשומת לב מיוחדת".

ד"ר איל שוורצברג, סמנכ"ל למחקר ופיתוח בבית החולים איכילוב, עלה לבמה כשהוא אוחז בגלולת ענק, המרפררת לאביזרים הנהוגים בהרצאות של בנימין נתניהו. "50% מהמטופלים לא נצמדים לטיפול המדויק שניתן להם", אמר. "הרופא לא יודע שזה מה שקרה. הוא אומר, 'נשנה תרופה, נעלה מינון, אולי האבחון היה מוטעה'". לדברי שוורצברג, המטופל לא תמיד מבין עבור מה הטיפול, לא מצליח לשלם עליו, או מתבייש ליטול את התרופה. בעיה אחרת היא הפסקת טיפול לפני הזמן - לא רק באנטיביוטיקה, אלא גם בתרופות לאיידס וסרטן. נטילת התרופות מפסיקה כשמרגישים בריאים, בגלל תופעות הלוואי. ישנה גם נטילה לסירוגין - לפעמים שוכחים (זה פחות נפוץ מכפי שנהוג לחשוב) ולפעמים הטיפול כה מורכב, שבוחרים ביודעין להזניח תרופות מסוימות.

"כדי שאדם ייקח תרופות כמו שצריך, צריך ממש לאמן אותו על ידי מאמן שהוא מעולם הפסיכולוגיה ולאו דווקא רופא", הוא אומר. "נדרשים כ-66 ימים של אימון כדי ליצור הרגל".