המשבר במחלקה הפנימית בביה"ח

הצעיר בן ה-35, הסובל ממספר מחלות כרוניות, בהן פגיעה במבנה בית החזה עקב תסמונת מולדת, היה בר-מזל. הוא אושפז בלילה במחלקה לרפואה פנימית בבית חולים גדול, עקב קוצר נשימה וחולשה הולכים וגוברים. קוצר הנשימה גבר ומצבו של החולה הידרדר, בלי שהייתה אבחנה ברורה למצבו. הרופא המתמחה, התורן באותו לילה, שעסק בקבלה ובטיפול במקביל של עוד תריסר חולים, עדכן את הרופא הבכיר, הכונן, במצב החולה, ובקושי שלו לאבחנה ברורה לשם קביעת הטיפול. בשל מצבו הקשה וקשיי האבחון של החולה, חש הרופא הכונן למחלקה, לפנות בוקר, והעלה חשד לתסחיף ריאתי. החולה הועבר לבדיקת CT, שאישרה את האבחנה, והוחל הטיפול המתאים.

מקרה זה, שמאפיין אירועים יומיומיים בבתי החולים, מעיד על חשיבות הרופאים הבכירים במחלקות לרפואה פנימית, בתוך המארג הרפואי של בתי החולים. הצוות הרפואי במחלקות כולל מנהל ורופאים בכירים (סניורים), שהם הצוות הקבוע במחלקה, מתמחים וסטאז'רים. ההרכב האידיאלי של הצוות הבכיר במחלקות לרפואה פנימית, שהן עמוד-השדרה של בתי החולים והמערכת הרפואית הציבורית, צריך להיות של מנהל ו-4 רופאים בכירים, מומחים לרפואה פנימית ובעוד תת-מקצוע פנימי נוסף. תפקיד הרופאים הבכירים כפול: להיות אחראים מתוקף הכשרתם וניסיונם על תהליכי הבירור והטיפול בחולים, להיות כוננים למתן עצה והכוונה בלילות ובסופי-השבוע, וגם ללמד ולהכשיר את המתמחים.

הבעיה היא, שבשנים האחרונות מתפתח מחסור חריף ברופאים בכירים במחלקות הפנימיות. כי רוב המתמחים ברפואה פנימית ממשיכים עם סיום התמחותם להתמחות נוספת באחד מתתי-המקצועות של הרפואה הפנימית (ריאות, גסטרואנטרולוגיה, מחלות זיהומיות, קרדיולוגיה, ראומטולוגיה ועוד). עם סיום ההתמחות בתת-המקצוע, צריך הרופא המומחה להחליט: האם להמשיך לעסוק בתת-המקצוע שבו התמחה, או לחזור למחלקה הפנימית, ולשלב בין העבודה במחלקה לעבודה בתת-המקצוע.

העומסים הכבדים על המחלקות הפנימיות, הלחץ ותנאי העבודה הקשים, מרתיעים את רוב המומחים הצעירים, שנוטים לבחור רק בתת-ההתמחות. בעיקר, שבחירה כזו מאפשרת זמינות גבוהה יותר לעיסוק במחקר, סיכוי טוב לקידום אקדמי, ופתח להשתכרות טובה יותר, באמצעות עבודה מחוץ לבית החולים - פרטית או בקופות-החולים.

והתוצאה היא דילול שורות הרופאים המומחים במחלקות הפנימיות, שנושאים בשנים האחרונות בנטל גבוה יותר של הטיפול השוטף והמעקב אחר החולים, תחת המתמחים. מצב זה נובע מהסכמי השכר ומתנאי העבודה, שהביאו לכך שהמתמחים לא נמצאים באופן רציף במחלקות, עקב הליכה הביתה אחרי תורנויות, ויום מנוחה עבור עבודה בשישי ובסופי-שבוע.

אמנם בינתיים, הטיפול בחולים כמעט לא נפגע, אך לא לעולם חוסן. העומס המתגבר על הרופאים הבכירים במחלקות צפוי לגבות מחיר רפואי כבד ופגיעה באיכות ההתמחות, כבר בעתיד הקרוב. למשבר הזה יש שני פתרונות אפשריים. הראשון, להביא לחזרת המומחים למחלקות הפנימיות לאחר סיום ההתמחות במקצועות התת-התמחות, באמצעות בניית מסלולי שילוב של עבודה, הן במחלקה, והן בתת-המקצוע. הכוונה היא לבניית תוכניות מותאמות אישית, כנגד התחייבות הרופא להישאר במשרה מלאה בבית החולים, לחמש-שבע שנים לפחות, תמורת תמריצים כספיים וניהוליים, שלא קיימים במחלקות הפנימיות, כולל הגדרת זמן למחקר.

הפתרון השני, שמחייב יתר מעוף ויצירתיות, הוא התנהלות של המחלקות הפנימיות והמכונים במקצועות התת-פנימיים בדרך חטיבתית, בדומה למודל המרכז הרפואי הדסה. הכוונה היא לשיבוץ הרופאים הבכירים מהמכונים ומהמחלקות השונות לעבודה מספר חודשים בשנה גם במחלקות הפנימיות.

בפתרונות הללו, יגדל מספר המומחים במחלקות הפנימיות, וגם במכונים השונים. רמת השירות הרפואי למטופלים במחלקות תעלה, והמתמחים יזכו להכשרה טובה יותר מהמומחים שיהיו זמינים להם.

בכל מקרה, לפני שמחליטים מהו הפתרון הרצוי והמתחייב למשבר, יש להכיר בו ובחשיבות המומחים במחלקות לרפואה פנימית. ההכרה צריכה להיות מטעם משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית והנהלות בתי החולים. במקביל, ההנהלות חייבות לסכם ביניהן על הימנעות מפיתוי ו"מגניבת" רופאים פנימיים בכירים.

■ הכותב הוא יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, מנהל מחלקה פנימית ג' בבית חולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין.