די לפלסטרים, צריכים רפורמה

סגן שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, אמר לפני כמה שבועות כי ביקש משר האוצר, משה כחלון, תוספת תקציב על מנת שהתמיכה בבתי החולים הציבוריים תעלה למיליארד שקל בשנה. אל הקריאה הצטרפה גם ועדת הכספים של הכנסת. הרציונל ברור - כל בתי החולים הציבוריים שרויים בגירעונות כרוניים ומאחר שרק מחציתם - אלו שבבעלות המדינה - נהנים מכיסוי הגירעונות מתקציב המדינה מדי שנה, נוצרת אפליה המחייבת תיקון. סגן השר ציין כי בדעתו למנות חשבים מלווים לבתי החולים הציבוריים הגירעוניים המקבלים תמיכות מהמדינה.

כדי להבין מה הם אותם גירעונות כרוניים, שמאלצים את מנהלי בתי החולים הציבוריים לחזר לפתחה של המדינה, כדאי, מעבר לתקציב הבריאות השדוף, לבחון את המקור לגירעונות הענק של בתי החולים הציבוריים, וכדוגמה אחשוף את המספרים שמאחורי "המרכז הרפואי הדסה".

הדסה מספקת שירותים רפואיים בשווי של כ-2.5 מיליארד שקל בשנה, מתוכם כ-2 מיליארד שקל לקופות החולים. החיוב הכספי של השירותים לקופות מבוצע לפי המחירון של ועדת המחירים הממשלתית, שמחויבת לעיקרון העלות הנורמטיבית. עיקרון זה נראה ברור, כי מדינה אינה יכולה לחייב גוף לא ממשלתי למכור שירותים במחיר הנמוך מעלות הייצור הסבירה. עלות השירותים במחירון נקבעת ע"י צוות תמחיר של משרד הבריאות, ומאושרת בוועדת המחירים הממשלתיים לאחר שימוע.

על עיקרון זה נוסף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. שם נקבע ש"המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות" ממקורות תקציביים. גם מכאן עולה המובן מאליו, כי אסור למדינה לגלגל את נטל המימון של בריאות הציבור הישראלי דרך קופות החולים על גופים חוץ-ממשלתיים, הגם שהם ציבוריים.

בישראל, לדאבוני, שום דבר אינו מובן מאליו. האוצר במדיניותו מחזיק את מערכת הבריאות הציבורית ב"מצב יבש". זו מדיניות שפוגעת ביכולת מימון הסל, וכדי לכסות על גירעונות הקופות ולהימנע מהגדלת תקציב המדינה, המדינה עשה בדיוק את אותו דבר אסור. האוצר העביר בחוק ההסדרים סעיף המחייב את כל בתי החולים להעניק לקופות החולים הנחת חובה (CAP), שמגיעה בהדסה מעל ל-25%!

הנה דוגמה מספרית. מול היקף שירותים בהיקף של 2 מיליארד שקל בהדסה, האוצר הפחית את הכנסות בית החולים מהקופות ביותר מ-400 מיליון שקל. הרבה מתחת לעלות שנקבעה ע"י ועדת המחירים הממשלתיים. מדובר בסכום עצום, שגורם להדסה גירעון תפעולי!

גם מנהל בית חולים גאון וצוות של מלאכים לא יכול בתנאים אלה למנוע מבית חולים להיכנס לגירעון. וכל זה עוד לפני שמנינו את כלל הוצאות בית החולים, שאינן נכללות בתמחור משרד הבריאות מלכתחילה, כגון שיפוצים, החלפת מכשור רפואי, בלאי מבנים ועוד. הנה לכם ההסבר למצבם התשתיתי הרעוע של בתי החולים הציבוריים.

ברור איפוא כי מענקי התמיכה שנותן האוצר הם בחזקת תרופה מצילת חיים לבתי החולים הציבוריים. כולנו מצטרפים לפנייה לאוצר להגדיל את ה"תמיכות", אבל הגיע הזמן לדרוש בחינה של החוקתיות בכפיית "הנחות החובה" שנקבעו בחוק ההסדרים, וגם את התבונה הכלכלית שבהן.

סבך התקציבים, החקיקה וההסדרים המקומיים עמעמה את הקשר בין סיבה ותוצאה. בטווח הקצר זה מאפשר אולי לאוצר לחסוך כמה שקלים בתקציב המדינה, אבל במחיר של החלשת הרציונליזציה הכלכלית והאחריותיות (accountability) בניהול בתי החולים וקופות החולים.

הבסיס לניהול כלכלי טוב ואחראי הוא יכולתה של ההנהלה לתכנן ולהבין את הקשר בין הגירעון לבין הכשלים בניהול הארגון. קביעת מחירי אמת ואמות מידה אחידות ושקופות לכלל בתי החולים מאפשרת לזהות גירעונות וכשלים בניהול ולטפל בהם ביעילות. גירעונות חיצוניים, שלא ניתנים לשליטה ע"י המנהל, מביאים לאדישות ניהולית ובריחה מאחריות. שום חשב מלווה לא יכול לצמצם את הגירעונות החיצוניים שלא ניתנים לשליטה ע"י המנהלים.

בסופו של דבר, האוצר נאלץ לכסות את גירעונות בתי החולים הציבוריים, כולל הלא-ממשלתיים. אם יעשה זאת כפי שעשה עד היום, במסגרת תמיכות, תכניות הבראה או הסכמי ייצוב, הוא ימצא עצמו משלם גם על הגירעונות המוצדקים וגם על אלו הנובעים מכשלים מיותרים, אבל חמור מכך, הוא יצמיח דור מנהלים חסרי אחריותיות!

הגיע הזמן לרפורמה תקציבית במערכת הבריאות הציבורית. מספיק עם פלסטרים, כיבויי שריפות ופתרונות נקודתיים או חשבים מלווים. הרפורמה צריכה להסדיר את גודל התקציב הלאומי ואת כללי המשחק במערכת הבריאות הציבורית באופן רציונלי, פשוט ושקוף עם קשר לעלויות. או אז ייאלצו המנהלים לנהל באחריותיות את בתי החולים והקופות, ולהבטיח יעילות מרבית בשימוש בכספי הציבור, ועל זה בין השאר הם ייבחנו.