חברות הביטוח מצאו בדיקה פולשנית לדחיית קשישים סיעודיים

חשבו לרגע על האדם הקשיש הכי קרוב אליכם - סבא, סבתא, אימא, אבא, דוד. אם הם בקו הבריאות, נסו לדמיין, עד כמה שזה קשה, שהם סובלים ממחלה כלשהי, נניח פרקינסון. עכשיו דמיינו אותם בחדר סטרילי, שני צינורות מחוברים לגופם במקומות הכי לא נעימים שאפשר להעלות על הדעת, מחדירים נוזלים ישירות לשלפוחית השתן שלהם, ואז מוליכים אותם אל אסלת מבחן. אם הנוזלים "יברחו" מהם, יזכו לקצבה סיעודית מחברת הביטוח. אם לא - ייאלצו למצוא סעד אחר.

ל', בתה של א' (השמות שמורים במערכת), חולת פרקינסון בת 77, הגיעה אלינו עם הסיפור הזה על מבחן אורולוגי לשליטה בסוגרים, שביצעה חברת הביטוח: "היה קשה לראות אותה ככה, כאב לב", אומרת ל'. "המים שטפו את הרצפה ואז לקחו אותה לאסלה, כולה רטובה, והושיבו אותה עליה. עד היום לא זכינו לראות את התוצאה במו עינינו, כי המחשב התקלקל לטענתם, אבל נאמר לנו שהבדיקה היתה תקינה ושהבקשה שלנו נדחית.

"בדיעבד הבנו שהבדיקה נועדה לתת גושפנקא לדחייה. הם לא בחלו לעשות את זה כדי לחסוך כסף, על חשבון שלום גופה והשפלתה של אימא, למרות שאינה מופיעה בכלל בפוליסה כתנאי לקבלת שעות הסיעוד".

לפני כשנה, א' הצטרפה לתביעה ייצוגית, שמבקשת לשים סוף לתופעה הזו, שממנה סובלים, ככל הנראה, קשישים רבים עם בעיות ניידות. לצדה של א' תובעים שני חולים סיעודיים נוספים, באמצעות עורכי הדין מאירה זוהר (מאירה זוהר ושות') ויניב סטיס (ממושקוביץ', סטיס ושות'). הסכום עומד על מאות מיליוני שקלים, אולם הוא ייקבע באופן מדויק על-ידי מומחים אם התביעה תאושר.

"הרבה מבוטחים נפלו לצערי בפח הזה, כי הפוליסה שלהם לא דורשת איתור בעיה אורולוגית, אלא מסתפקת בשימוש בסופגנים כתנאי לאישור הבקשה", אומרת עו"ד זוהר. "למרות זאת, מחלק מהמבוטחים לא מהססות חלק מחברות הביטוח לדרוש לעבור בדיקה מכאיבה ופולשנית, אף על פי שהיא אינה מופיעה כלל בפוליסה. צריך להבין שכשנדחית כזו תביעה, מדובר בחיסכון משמעותי בשבילן, שיכול להגיע למאות אלפי שקלים למבוטח למשך שארית חייו".

עניין של פרשנות

הביטוחים הסיעודיים הם תפוח האדמה הלוהט של שר האוצר משה כחלון והממונה על הביטוח דורית סלינגר, ומדובר בנושא מורכב עם היסטוריה מסובכת.

ברוב הפוליסות, כדי שאדם יוכר כסיעודי עליו לענות על שלושה קריטריונים למוגבלות מתוך שישה: הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה, שתייה ומעבר משכיבה לקימה. בחלק אחר מהפוליסות מספיקים רק שני קריטריונים - שאחד מהם הוא שליטה בסוגרים. בפוליסות הללו מבוטח שרוצה לממש את הזכות שעליה שילם במשך שנים רבות, צריך להוכיח שאינו שולט בסוגרים. קשה לקרוא, אבל זאת המציאות. ותסמכו על חברות הביטוח (על חלקן, לפחות) שהן יעשו הרבה מאוד כדי שלא לאשר בקשה שכזאת.

חלק מזה נעשה באמצעות פרשנות משלהן לסעיף "אי שליטה בסוגרים". לפי הפרשנות המפליגה הזו, שלדברי התובעים אין לה כל בסיס חוקי ואינה מוזכרת בפוליסה, על המבוטח להמציא אישור של אורולוג (מומחה למערכות שתן) או גסטרולוג (מומחה במערכת העיכול) על מקור אי השליטה בסוגרים ועל הטיפול התרופתי. האישור הזה מחייב בדיקה אורודינמית - הבוחנת את תפקוד שלפוחית השתן וסוגר השלפוחית. הדבר הזה נעשה באמצעות החדרת מים בשני הפתחים.

"במהלך הבדיקה מוכנסים צנתרים דקים", מסביר ד"ר נעם כתרי, רופא בכיר במחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי שיבא. "אחד בודק את הלחץ בשלפוחית והשני את הלחץ בחלל הבטן. היא נעשית תחת אלחוש מקומי, כך שהיא לא נעימה, אבל לא אמורה לכאוב. הסיטואציה עצמה לא נעימה נפשית".

היא הכרחית? אין דרך אחרת?

"בעיקרון, אין דרך אובייקטיבית להוכיח דליפה בדרכי השתן שאינה בדיקה אורודינמית. אבל חשוב להוסיף כי כל מקרה לגופו, וכי יש מקרים שבהם דליפת השתן ניכרת בבדיקה גופנית או בבדיקות עזר אחרות. אני יוצא מנקודת הנחה שהמטופלים שלי דוברי אמת, כשהם אומרים שהם משתמשים בחיתולים. נקודת המוצא של חברות הביטוח הפוכה".

הנה עוד מקרה פרטי שיכול להעיד על נקודת המוצא של חברות הביטוח: ל' דאגה לעצמה לביטוח סיעודי פרטי ויקר, שהבטיח לה תשלום של 10,000 שקלים בחודש לכל ימיה אם בריאותה תידרדר. מקרה הסיעוד בפוליסה שלה הוגדר במוגבלות בשלוש פעולות יומיומיות רגילות, או בשתי פעולות שאחת מהן היא אי שליטה בסוגרים.

לפני חמש שנים חלתה בפרקינסון, ושנתיים לאחר מכן, לאור קושי רב בניידות, פנתה לחברת הביטוח. המומחה הרפואי מטעם החברה מצא שהיא אכן מוגבלת ברחצה, ושהיא נאלצת להשתמש בחיתולים באופן קבוע - אבל התביעה נדחתה. למה? כי אי השליטה בסוגרים נובע מקשיי הניידות (היא אינה מספיקה להגיע לשירותים בזמן) ולא מבעיה פיזיולוגית.

כשעו"ד זוהר הגישה את התביעה בעניינה לבית המשפט, וטענה שבפוליסה אין דרישה ל"בעיה אורגנית" בשליטה בסוגרים, נסוגה חברת הביטוח ושילמה לה את תקבולי הפוליסה בסכום של קרוב לחצי מיליון שקל. נוסף לכך, ל' המשיכה לקבל תשלומים חודשיים עד שנפטרה. אלמלא הייתה מיוצגת, סביר להניח שגורלה היה דומה לזה של מבוטחים רבים שנדחים - ואין להם משאבים מספיקים להילחם בגזירה.

הרגולטורית לא נותרה אדישה: ב-15 בספטמבר 2015, כשבוע לאחר הגשת התביעה הייצוגית לבית המשפט, הוציאה הממונה על הביטוח דורית סלינגר טיוטת חוזר. בטיוטה הזו היא הבהירה, בין היתר, כי אי שליטה על הסוגרים על רקע ניידות תיחשב לאי שליטה על סוגרים לכל דבר ועניין. בתגובה למהלך הזה, חברות הביטוח פשוט הפסיקו את שיווק הפוליסות המסתפקות בשני הקריטריונים בלבד, שאחד מהם הוא אי שליטה בסוגרים.

בין "שליטה" ל"התאפקות"

תשובתן של חברות הביטוח לבקשה לתביעה הייצוגית מתמקדות בפרשנות ובמדיניות הנוגעות לסעיף "אי שליטה בסוגרים" והנגזר ממנו.

הפניקס, המיוצגת על-ידי משרד בועז בן-צור ושות', טוענת שבניגוד גמור לאמור בתביעה, היא דווקא כן מכירה בשליטה בסוגרים ללא אישור רפואי (על-פי בדיקה של מגבלות משמעותיות בניידות, גילו של המבוטח, מחלות כרוניות המונעות התאפקות וסממנים בבית המטופל המעידים על אי שליטה בסוגרים - מלאי חיתולים ושימוש בשעווניות).

היא מביאה דוגמאות למקרים שבהם הכירה באי שליטה בסוגרים ללא אישור רופא. ולכן, לדבריה, "המבקש לא עמד בנטל להוכיח את טענתו כאילו לפניקס קיימת 'מדיניות' לפיה אינה מעניקה ניקוד בשל אי שליטה בסוגרים על רקע קושי בניידות".

חברות הראל ודיקלה, המיוצגות על-ידי משרד יגאל ארנון, הביעו בתשובתן תהייה: האם גם מי ששבר את רגלו ומרותק למיטה סובל מאי שליטה בסוגרים, כיוון שאינו יכול להגיע לשירותים בזמן בגלל מגבלתו הפיזית?

"כשהפגם הוא תוצאה של קשיי ניידות בלבד (ובניגוד לעמדת המבקשים במקרה כזה אין מדובר ב'יכולת שליטה' אלא בזמן ההתאפקות)", כתבו בתשובתן, "אין המבוטח מקיים תנאי זה אלא רק את מבחן הניידות הקבוע בהגדרת מקרה הביטוח".

כלל ומגדל, המיוצגות על-ידי משרד פירון ושות', נתלות דווקא ברגולטור בתשובתן לתביעה הייצוגית, ומביאות ציטוטים מחוזר המפקחת: "...יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולות מעיים או על פעולות השתן... אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל, שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים וסופגנים למיניהם - ייחשבו כאי שליטה בסוגרים".

המשמעות, לשיטתן של כלל ושל מגדל, היא כי "חוסר יכולת זו צריכה לבוא לידי ביטוי בדבר משמעותי, כגון שימוש קבוע (ודוק 'קבוע ולא שימוש כלשהו') באמצעי עזר, או אמצעי ספיגה שונים, דוגמת קטטר או חיתולים".

לפי חוזרי המפקח, מתעקשים שם, אדם שאינו יכול להתנייד באופן עצמאי, אך מסוגל לשלוט בפעולות המעיים או השתן, זכאי לניקוד על קושי בניידות, אבל לא על שליטה בסוגרים.

במגדל, דיקלה, הראל וכלל בחרו שלא להגיב לכתבה. מהפניקס נמסר בתגובה: "ככלל, הפניקס אינה דורשת מקשישים סיעודיים להעמיד עצמם לבדיקה פולשנית לצורך הוכחת אי שליטה בסוגרים. יחד עם זאת, היות והתביעה הייצוגית נשוא פנייתכם תלויה ועומדת בבית המשפט, הפניקס תביא את עמדתה כמתחייב מכך בפני בית המשפט".

 שוק הביטוחים הסיעודיים