מיהם הגופים המסייעים לממש זכויות רפואיות - וכמה זה עולה?

במקרים רבים זכאי אדם לקבל לא מעט כסף כתוצאה מליקויים במצבו הבריאותי - בעקבות תאונה, מחלה, אחוזי נכות שנפסקו לו ועוד. מימוש הזכויות הכספיות העומדות לעזרתו של אדם במצבים שונים דורש במקרים רבים עמידה איתנה ועיקשת מול מוסדות ביורוקרטיים כמו ביטוח לאומי, מס הכנסה, חברות הביטוח, משרד הביטחון, קרנות הפנסיה ומשרד הבריאות.

על רקע זה צצו בשנים האחרונות לא מעט חברות המציעות את שירותיהן במימוש זכויות רפואיות על-ידי ליווי מקצועי בכל השלבים הנדרשים: הגשת טפסים, התייצבות מול ועדות, ערעורים במקרה הצורך. עבור לא מעט אנשים מדובר בהצלת נפשות של ממש. עם זאת, יש לזכור כי מדובר בגורמים מסחריים לכל דבר - כאלו הגובים בסופו של דבר לא מעט כסף, לעתים אף לטווח ארוך, ושקיימת ביניהם תחרות המחייבת בדיקה מעמיקה בטרם התקשרות.

מתי לפנות?

במקרים שונים כדאי לבדוק באופן מקיף האם קיימות זכויות רפואיות שניתן לממש - כשאדם או קרוב משפחתו סובלים מבעיה רפואית, פיזית או נפשית. "אנשים לא יודעים בכמה סיטואציות הם זכאים לכסף", אומר עו"ד בועז אלקלעי, מתמחה בתחום הנזיקין וממנהלי פורום זכויות רפואיות בפורטל BeOK. דוגמה נפוצה הן תאונות עבודה, או מחלות הנובעות ממנה, וגם פגיעות ומחלות שאינן קשורות למקום העבודה אך מותירות מגבלה רפואית ליותר מ-3 חודשים. כך למשל נתקל ש', מאבטח איכות במפעל שמצבו הבריאותי הידרדר עקב ניתוח מעקפים ובעיות נוספות, בקשיים מול הביטוח הלאומי, אך בעקבות פנייה למרכז למימוש זכויות רפואיות נפסקו לו 93 אחוזי נכות. התרגום בפועל: קצבת נכות של 2,245 שקל מדי חודש מביטוח לאומי וקצבת אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח בסך 7,350 שקל בחודש.

מחלות קשות ובעיות רפואיות שונות מזכות פעמים רבות בפטור ממס הכנסה: כך, למשל, קיבלה ש' - מרצה באוניברסיטה - החזר של 425 אלף שקל על תשלומי מס מהם היתה פטורה לאורך השנים בעקבות בעיות רפואיות כמו סכרת ויתר לחץ דם, בעקבות פנייתה למרכז.

אתרי החברות השונות מציעים מדריכי זכויות ולא מעט מידע להכוונה ראשונית. גם בפורומים שונים באינטרנט ניתן לגשש ולערוך בירורים שונים, מול אנשי מקצוע ומול בעלי ניסיון, בטרם צלילה למים העמוקים. אפילו בעת פרישה מהעבודה רצוי לבדוק את מכלול הזכויות הנובעות ממצב רפואי מול קרן הפנסיה, חברת הביטוח, מס הכנסה וביטוח לאומי.

אל מי לפנות?

* חברות פרטיות: החברות הבולטות הן המרכז למימוש זכויות רפואיות - הגדול ביותר כיום, וכן זכותי, בר-מדיקס והחברה המרכזית למימוש זכויות.

"מי שיושבים בוועדות רפואיות הם אמנם רופאים, אך העניין הוא בעיקרו משפטי", מסבירים בבר מדיקס. "הצוות צריך להיות מורכב מעובדים סוציאליים, מיועצי מס, ממשפטנים ומאנשי רפואה". עם זאת נאסר על החברות להעסיק עורכי דין. אילו עשו זאת היה נאסר עליהן לפרסם את שירותיהן.

בחברת "זכותי" דגישים כי יועצי החברה הם אנשים המגיעים מן הוועדות עצמן, ומכירים הכרות אישית את המוסדות הביורוקרטיים מולם מתמודדים הלקוחות.

* עורכי דין מתמחים בתחום: "על-פי כללי לשכת עורכי הדין נדרשת זכות עמידה כדי לייצג לקוח", אומר עו"ד אלקלעי, "בחברות לא מוסמכים רשמית לטפל בהליכים משפטיים. בהתמודדות מול ביטוח לאומי למשל, שיכול להתנהג לפעמים גרוע יותר מחברות ביטוח, כדאי שהסיוע יהיה על-ידי מי שמוסמך לכך".

"לא נדרש כאן ידע משפטי", טוענת מנגד לבנת פורן, מנהלת המרכז למימוש זכויות רפואיות. "התחום הוא רפואי, אבל לא רפואה 'פרופר' - אלא הערכת נכות, שלא נלמדת גם בבתי ספר לרפואה. חלק מהעניין הוא תמיכה רגשית, צריך ללוות אנשים במצוקה ולהסביר להם שמדובר בזכויות המגיעות לך בצדק גם אם כולם צועקים עליך שאתה מנסה 'לגנוב את המדינה'.

אלקלעי מדגיש כי במקרים רבים ניתן לפעול לבד, לפחות בשלבים הראשונים. "זה לא בשמיים", הוא אומר, "ולא בהכרח צריך להתחלק בכסף הזה".

* גופים התנדבותיים: כדאי גם לבדוק אם קיימים גופים התנדבותיים. עמותת קרן דולב לצדק רפואי (www.dolevfoundation.org) פועלת עבור אנשים שנאבקים לקבל תרופות ומעניקה להם ליווי מקצועי ומשפטי. "אנחנו נתקלים באנשים שלא יודעים על זכאות לוועדות חריגים, לא מבדילים בין ועדת חריגים לוועדת בירורים ולפעמים לא יודעים שטופס קטן אחד יכול לשנות את כל התמונה", אומרת מעין רוגל, אחראית תקשורת אינטרנט בעמותה וממנהלי פורום זכויות רפואיות בפורטל הרפואי BeOK.

איך לבחור?

ראשית, כדאי לנסות ולהתרשם מניסיון החברה. באתרי החברות מציגים לא מעט מקרים אישיים ומכתבי תודה, אולם זה לא מספיק - רצוי להתרשם מניסיונם ומהכשרתם של אנשי המקצוע המטפלים בתביעות הלכה למעשה. ייעוץ טלפוני מקדים ופגישת הכרות המוצעת חינם, כדי לבחון את המקרה לגופו, תוכל לסייע בכך.

חיפוש אינטרנטי, בעיקר בפורומים רלוונטיים באינטרנט, יכול לסייע באיתור המלצות - או לחלופין, תלונות על חברות שאכזבו את לקוחותיהן. השלב הבא יהיה כמובן השוואת עלויות.

כמה זה עולה?

במצבי מצוקה, כל הושטת סיוע עשויה להתקבל אוטומטית בברכה - לעתים מבלי לבדוק מבעוד מועד את המחיר שתגבה הצלחה מול הרשויות. והמחיר אינו נמוך: בין 15% ל-25% מסכומי הכסף המתקבלים על-פי רוב, בתוספת 16% מע"מ. לזאת נוספות לרוב גם עלויות פתיחת תיק בגובה מאות שקלים.

אלא שפירושה של הצלחה הוא לעתים קבלת קיצבה לטווח רחוק - וגם העמלה בהתאם: אותם אחוזים נגבים פעמים רבות ל-3 ול-4 שנים מהקיצבה המתקבלת, נוסף לנתח הנגזר מסכומי כסף חד-פעמיים (ולעתים מדובר בסכומי עתק). ההבדל בין גבייה למשך 36 חודש, 48 חודש או 60 חודש מתורגם למספרים עצומים. "אתה לא רוצה שותף עד גיל הפנסיה", אומר גורם בענף, "וכדאי לשים לב היטב עד כמה ארוכה ההתחייבות".

כך, למשל, בחברה המרכזית למימוש זכויות נגבים 25% מסכומי הכסף המגיעים ללקוחות, בתוספת מע"מ - על סכומים חד-פעמיים ולמשך 3 שנים, כשמדובר בקצבאות. עבור פתיחת תיק לא נגבה כסף.

ב"בר מדיקס" גובים לעומת זאת בין 15% ל-18% דמי טיפול, אולם ההתחייבות היא ל-48 חודשים. פתיחת תיק תעלה בין אלף ל-1,200 שקל.

במרכז למימוש זכויות רפואיות מסרבים לנקוט במספרים ומסבירים רק כי "התשלום משתנה ממקרה למקרה, כשמרבית התשלום הוא נגזרת של ההצלחה אשר מוגדרת באחוזים".

גם אופן החישוב הסופי עלול לטמון בחובו הפתעות לא נעימות: "התחברתי בחוזה עם חברה על מנת לעזור לי בתביעותי מול ביטוח לאומי", מספר לקוח בעל ניסיון. "כשהגעתי להתחשבן עם החברה על שכר הטירחה, התברר לי שהם מחשבים את החלק שלהם מהקצבה ברוטו, ולא ממה שאני מקבל ביד".

איך לבחור חברה למימוש זכויות רפואיות?

1. עצמאי בשטח: כדאי לבדוק האם מדובר בפרוצדורה פשוטה שאפשר לבצע עצמאית. לעתים מדובר בסך הכל במילוי טפסים פשוט, וחבל לחלק עם אחרים את הכספים שאולי תקבלו בעקבותיו.

2. משא ומתן: דמי פתיחת תיק הם בהחלט נתון העומד למיקוח. לא בכל מקום נגבה סכום כזה, וניתן להפחית אותו משמעותית.

3. אחוזים זה לא הכול: לא רק גובה העמלה קובע איזה סכום ייגבה מכם. שימו לב לאיזו תקופה נגבים האחוזים במקרה של קצבה מתמשכת, וכיצד נעשה החישוב - מהברוטו או מהנטו שמגיע אליכם.

4. סקר שוק: כמו בכל קנייה, גם במקרה כזה עדיף לדבר עם מי שהתנסה בשירותי החברה שאליה אתם פונים, או לפחות לשוטט בפורומים בנושאי זכויות רפואיות ולוודא שאתם לא נתקלים בתלונות על אותה חברה.

5. רקע מקצועי: בדקו מאיזה רקע מגיעים האנשים שנועדו לסייע לכם - רפואי? משפטי? רואי חשבון, או עובדים שעברו הכשרה מקומית ובקיאים ברזי הביורוקרטיה?

5 הסיטואציות הנפוצות במימוש זכויות רפואיות

1. זכאות לקצבת נכות כללית: על מנת לקבל קצבת נכות כללית יש לעמוד במספר קריטריונים בסיסים כמו נכות רפואית, נכות תפקודית ורמת הכנסות. מרבית האנשים אינם יודעים כיצד להוכיח נכות רפואית ואיזה נכויות ילקחו בחשבון לצורך קביעת הנכות התפקודית ולכן אינם מצליחים לקבל בעצמם את המגיע להם.

2. זכאות לפטור ממס הכנסה: אנשים רבים אינם יודעים שגם אם הם עובדים ומתפרנסים בכבוד מגיעה להם הטבה עקב הנכות הרפואית שלהם. רבים מגלים בעקבות פנייה לגופים מקצועיים כי הם זכאים לקבל סכומים גבוהים למדי - לעתים למעלה ממיליון שקל ואפילו פטור קבוע מתשלום מס הכנסה לכל ימי חייהם.

3. נפגעי תאונות עבודה: מרבית העובדים יודעים שכאשר הם נפצעים בעבודה יש להגיש טפסים לביטוח לאומי. מקומות עבודה רבים אף עוזרים לעובדיהם בהליך ראשוני זה. אולם לאחר ההכרה כנפגע עבודה יש לעבור לשלב של קביעת אחוזי נכות. רבים וטובים אינם ממשיכים לשלב הזה וכך מפסידים את כל הזכויות שלהם.

4. מחלות מקצוע: רבים אינם מודעים כי לא כל פגיעה בעבודה היא אירוע תאונתי. פעמים רבות הפגיעה מופיעה כמחלה: לעתים קרובות הכרה במחלת כפגיעה בעבודה מזכה את הנפגע בסכומי כסף רבים ואף מאפשרת להגיש לאחר תקופה בקשה להחמרת מצב ולקבל קצבה גבוהה לכל ימי חיי הנפגע.

5. זכאות מחברת ביטוח: רבים אינם מודעים לכך כי התשלומים המועברים לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח מזכים אותם גם בקצבה, אם וכאשר יהיו במצב של אובדן כושר עבודה. אי הגשה בזמן של בקשה לקבלת הפנסיה הרפואית או הקיצבה לאובדן כושר עבודה עלולה לגרום למצב של אובדן הזכויות.

* המידע בסיוע המרכז למימוש זכויות רפואיות.