חוות דעת שנייה

לרגע אחד נדמה היה שמשהו הולך להשתנות; שמצבה של מערכת הבריאות הגיע לעברי פי פחת ברמה כזו שמחאה גדולה עומדת להתעורר, שהממשלה (הזמנית) תפעל באופן מיידי, ושהמפלגות ישימו במרכז הקמפיינים שלהן את הרפואה הציבורית. בחסות מערכת חורפית מפתיעה בעוצמתה וחיסוני שפעת לא יעילים, נדמה היה שהריטואל השנתי של "חולים שוכבים במסדרון ומחכים לרופא כבר שעות" יחזיק הפעם יותר מכמה ימים. כותרות בעיתונים זעקו על צפיפות ועל עומס בחדרי המיון; כתבי טלוויזיה סיפרו על חולים שהתייאשו ופשוט חזרו הביתה בלי לקבל טיפול; ומנהלי בתי החולים הלינו שככה אי-אפשר להמשיך, ושזה ייגמר באסון.

אלא שפרופ' אליק אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות, לא מתרשם: "המספרים שמדברים על תפוסה של 300% בבתי החולים - זה נורא עושה רושם, זה נורא מבהיל, השאלה מי מפיץ את השמועות ואיך בכלל בודקים את זה. למנהלי בתי החולים יש אינטרס להגדיל את החלק שלהם בעוגה, ובצדק מבחינתם - גם הם סובלים מהמחסור בתקציב, אז אני לא מאשים אותם - אבל הם ודאי ייטו לשחק במספרים בצורה כזו שזה יעשה רושם על הציבור".

אבל בפועל רואים את העומס. זה לא רק בהפצת מספרים בתקשורת.

"אני אומר לך שבעבר אפילו היו האשמות לגבי מנהלי בתי חולים שנתנו הוראות לסתום את המיון ואת המחלקות הפנימיות. זה קיים, זה בשוליים, זה אולי לא העיקר, אבל זה חלק מהמשחק במידע. מי שמקבל החלטות צריך לדעת את המידע האמיתי. לו אני מנכ"ל משרד הבריאות, כדי לתכנן מהלך הייתי צריך לדעת קודם כול את התפוסה האמיתית. בשעתו, לפני כמה שנים, בעונה בדיוק כזו, כשהייתי מנכ"ל מכבי והלכתי לבדוק את זה, ראיתי למשל בבתי חולים 150% תפוסה במיון, אבל מחלקות כמו עיניים, עור, אפילו ניתוחי חזה - היו ריקות".

זה הניהול, טמבל

אבירם, אוטוטו בן 80, הוא מוותיקי מערכת הבריאות בישראל. הוא היה מרצה בכיר לרפואה פנימית באוניברסיטה העברית, עמית מחקר במכון האמריקאי הלאומי לבריאות, ממייסדי תחום הניהול הרפואי כהתמחות קלינית מוכרת, כיהן כמנכ"ל אסותא ולאחר מכן מנכ"ל מכבי שירותי בריאות - וזו רק רשימה חלקית ברזומה שלו. הוא נמצא בלב-לבה של המערכת, גם פיזית (המכון בראשותו נמצא בתוך מתחם תל השומר, אף על פי שאין קשר ישיר בין השניים), ומכיר אותה על בוריה. אם יש מישהו שמבין בניהול מערכות בריאות, אפשר להגיד בביטחון שאבירם הוא האיש.

כיאה לאדם בגילו, הוא לא מפחד לשחוט פרות קדושות - כמו למשל להגיד שעם כל הכבוד למחסור בתקציבים (ואבירם עוד יגיד על כך מילים חריפות מאוד בהמשך), יש הרבה מה לעשות עם מעט הכסף שכבר יש, והדברים האלה לא נעשים מסיבות מקוממות למדי: "אחת המחשבות הכי אידיוטיות היא לא לנסות להשתמש במה שיש עד שיהיו תקציבים - כי אז לא עושים כלום. אני טוען שיש בידינו מה לעשות אם יסכימו לחרוג מדברים שנחשבו לפרות קדושות ולחשיבה מחוץ לקופסה".

למשל?

"למשל חוסר הגמישות במספר המיטות. טסת פעם במטוס וראית שהמחיצה בין מחלקת תיירים לביזנס היא ניידת? אם יש יותר הזמנות למחלקת עסקים, אז היא פתאום גדלה והכיסאות מתפרקים ומוחלפים באחרים. כשניהלתי את אסותא הייתה לי מחיצה כזו בין המחלקה הכירורגית לגיניקולוגית, ושינינו את זה בהתאם לצרכים. בבתי החולים זה לא קיים. לכל מנהל מחלקה יש הטריטוריה שלו, על פסיק של מיטה הוא לא יוותר, על סנטימטר רבוע.

נשמע פשוט, אבל בפועל זה לא קורה.

"כי זה משהו שמתחיל עוד בבסיס - בחוקי ההתמחות האנכרוניסטיים. החוקים האלה קובעים שכדי להתמחות, למשל, בעיניים או בעור, צריך לבלות איקס זמן דווקא בבתי חולים, במחלקה שיש לה מספר מיטות מינימלי. מי אמר? הרי רוב התחלואה מתרחשת בקהילה (כלומר בקופות החולים ובמוקדים שלהן, ד' ב' ג'), ולא בבתי החולים. אין טעם בכלל לקיים מחלקה נפרדת לעיניים ולעור כשאפשר לשבץ אותן בתוך מחלקה פנימית בבית חולים".

ואפשר בעצם לעשות את רוב ההתמחות בקופות החולים, "בקהילה"?

"מה זאת אומרת?! אדרבא, אני טוען שרוב ההתמחות צריכה להיות בקהילה, ורק חלקה הקטן בבתי החולים. אבל על זה מנהלי המחלקות בבתי החולים יעשו מהומת אלוהים. אלה שינויים בתפיסה והם נורא קשים, כי זה מעגל קסמים: ההתמחות תלויה במספר המיטות, ומספר המיטות קובע, לפי הסכמי השכר עם ההסתדרות הרפואית, את מספר הרופאים שעובדים במחלקות - אז ברור שכולם נוטים לשמר את המצב הקיים. עולם הרפואה מתעסק בדברים מסוכנים עם רמות גבוהות של חוסר ידיעה ושל אי-ביטחון, אז כל דבר שנכנס מתקבל בחשדנות. החוקים האלה נקבעו לפני חמישים שנה. זו שליטה של ההסתדרות הרפואית והיא לא מוכנה לאבד את בסיס הכוח הזה".

מעמיסים על המערכת בשביל כסף.

"בהחלט. הנה עוד דוגמה: ברפואה הגריאטרית עלות האשפוז היא נמוכה, אבל על חלק מימי אשפוז מקבלים תשלום לפי עלות ממוצעת. זה אומר שבית חולים בעצם מרוויח על יום אשפוז גריאטרי. חולה בן 92 שיש לו איזה ממצא לא ברור לא צריך אוטומטית MRI, אבל כיוון שבתי החולים מרוויחים מזה כסף, הם לא מוכנים לשחרר את המיטות האלה. אם היו עושים מתקן לחולים גריאטריים ונותנים טיפול לפי הצורך - זה היה הרבה יותר זול".

מה שאתה אומר זה שמנהלי בתי החולים וההסתדרות הרפואית הם למעשה חלק מהבעיה.

"אני אחלק את התשובה שלי לשניים: לגבי ההסתדרות הרפואית, אני חושב שיש לה הרבה מאוד כוח. קחי דוגמה קטנה, למשל, מסיפור ההתחסנות של רופאים נגד שפעת. היום זה נדיר למות משפעת, אבל הוכח שהחיסון מפחית את החומרה של המחלה. ובכל זאת ישנם רופאים שאינם מתחסנים. היה ניסיון לדרוש שכל בית חולים יפרסם כמה רופאים התחסנו - וההסתדרות הרפואית נעמדה על הרגליים האחוריות ואמרה בשום פנים ואופן לא וזה ירד מסדר היום. זה מזכיר שכשהייתי מנכ"ל מכבי הייתי צריך לעשות פייט עם הרופאים כדי שיאפשרו לי לראות מה הולך בתוך המרפאות שלהם בבית".

באופן דומה למאבק שהיה על החתמת השעות בזמן שביתת הרופאים.

"נכון. הנה, היום, למשל, כשבאת לפה לתל השומר לא הצלחת למצוא חניה. אבל בואי אגלה לך סוד: אם היית באה לפה ב-12:00 או ב-13:00 היה לך הרבה יותר קל, את יודעת למה? כי חלק מהרופאים היו אז במרפאה פרטית באסותא. זה לא תמיד היה ככה בשירותי הרפואה הפרטית: בהדסה (בית החולים "רוקח" בתל אביב, שאבירם ניהל בעבר ושנסגר ב-1992 - ד' ב' ג') היה משטר אימים בשר"פ. אם היו תופסים על עבירה על חוקי השר"פ, היו מיד עפים מהשירות ובהתראה שנייה גם עפים מבית החולים. היום זה אחרת".

ומצד שני?

"מצד שני אסור לשכוח דבר מאוד חשוב: שזה נכון שאפשר לעשות דברים אחרים עם מעט הכסף שיש, אבל החטא הקדמון הוא שיש מעט כסף. וזה נובע ישירות מהאידיאולוגיה של האוצר. שם חושבים שכדי שהמערכות יתנהגו ביעילות, צריך פשוט לצמצם אותן - אשכרה הבדיחה עם הסוס שנותנים לו לאכול פחות ופחות כדי שיתרגל, ורגע לפני שהוא מתרגל הוא מת. הם לא יגידו את זה בפה מלא, אבל העובדות בשטח מוכיחות את זה. הרי דוח שפרסם בנק ישראל אומר שאם האוכלוסייה גדלה וגם מזדקנת, המערכת צריכה יותר תקציב. וזה הגיוני: יש יותר אנשים, צריך לחלק את העוגה ליותר אנשים. ואם העוגה נשארת אותו דבר - כל אחד יקבל פחות. זו מתמטיקה של כיתה ב'. אפשר לראות בזה את החטא הקדמון, כי אם אין לך אמצעים, רמת השירותים יורדת".

ומתי התחיל החטא הזה?

"בגדול, אם תיקחי את התקופות של בנימין נתניהו ויוג'ין קנדל באוצר - הם מחזיקים בתפיסה הליברלית שהולכת עד הקצה, שלפיה אם אדם חולה, זו אשמתו ושידאג לעצמו; במקום התפיסה היהודית שאומרת שכשאדם חולה - החברה צריכה לדאוג לו. והתוצאות בשטח די ברורות".

הכוחנות של משרד האוצר

הדברים החריפים האלה של אבירם מקבלים חיזוק מנתונים שמציג דוח בנק ישראל, ולפיהם בשני העשורים האחרונים קטן שיעור המימון הציבורי של ההשקעה במערכת הבריאות לטובת המימון הפרטי מהארץ ומחו"ל - מימון באמצעות תרומות, הכנסות של המגזר העסקי והכנסות של תאגידי הבריאות הסמוכים לבתי החולים הממשלתיים.

ליתר דיוק, שיעור המימון הציבורי של ההשקעה במערכת הבריאות, אשר עמד ב-1995 על יותר ממחצית ההשקעה, ירד עד שנת 2006 לשליש מההשקעה בלבד. ההשקעה בבתי חולים פרטיים היוותה 26% מההשקעה בבתי חולים בישראל, אף שהם מחזיקים רק 3.3% ממיטות האשפוז. זה אומר ששיעור ההשקעה בבתי חולים ציבוריים היה נמוך משמעותית מחלקם היחסי בתשתיות או בהיקף הטיפול באוכלוסיה.

חשוב מאוד לציין שלא הכול שחור בדוח של בנק ישראל: מאז 2008, נכתב בו, ההשקעה בבריאות דווקא עלתה. אלא שפרופ' אבירם טוען שלא די בכך. וכדי להסביר זאת הוא לוקח אותנו אחורה, ל-1995, אז נכנס לתוקף חוק בריאות ממלכתי. החוק הזה, מסביר פרופ' אבירם, אמור היה לספק פתרון לגידול באוכלוסייה ולהזדקנותה, באמצעות מנגנון מס כפול: כל שכיר במשק אמור היה לשלם מס בריאות בשיעור 5.8% מהכנסתו, ואילו המעסיק היה משלם מס מקביל, נמוך יותר. אלא ששנתיים אחרי כניסת החוק לתוקף - המס המקביל בוטל.

"כלכלני בריאות אומרים שאם היינו ממשיכים עם שיטת המיסוי הזו, היה לנו יותר כסף במערכת הבריאות מאשר היום. אבל הבעיה של הכסף הזה הייתה שהוא 'צבוע' (כסף שמיועד אך ורק לצרכים מסוימים, כזה שפקידי האוצר אינם יכולים לעשות בו כרצונם, ד' ב' ג'). האוצר, במידה מסוימת של צדק, לא אוהב כסף צבוע. תקציב הבריאות הוא השלישי בגודלו אחרי ביטחון וחינוך, הוא אחד המשרדים הכי גדולים - ומשרד האוצר היה במצב שהוא לא יכול לשלוט על הכסף. גם את לא היית אוהבת את זה אילו היית מנכ"לית האוצר. אז הם נלחמו על זה והצליחו לבטל את המס המקביל".

ולשר הבריאות אין אמירה בעניין?

"בישראל זה לא כמו בחלק מהמדינות האחרות, שבהן מחליטים על תקציב המדינה ועל האופן שבו יחולק, ואז כל שר לוקח את הפרוסה של העוגה לביתו ומחליט עם האנשים שלו איך לחלק אותה בתוך הבית. אצלנו האוצר אומר: אני מקבל אליי את העוגה הפרוסה, ואני מחליט איזו פרוסה תינתן לכל תחום. למעשה האוצר, משיקולים כלכליים, קובע את הקריטריונים המקצועיים.

"אגב, זה לא יהיה נכון לחלוטין להגיד שלשר הבריאות אין אמירה. יעקב ליצמן (סגן שר הבריאות לשעבר מטעם יהדות התורה), למשל, עשה צעד אמיץ והחליט להקצות חלק מתקציב סל הבריאות לטיפולי שיניים לילדים עד גיל 6. הוא אמר, נתתם לי 300 מיליון שקל? דבר ראשון אני לוקח 40-30 מיליון לטיפולי שיניים. האוצר התנגד, אבל ליצמן אמר, אל תבלבלו לי את המוח. היה לו כוח פוליטי, והוא הצהיר שהוא מחליט מה עושים במערכת".

הריכוזיות של משרד הבריאות

אחד הכשלים הרגולטוריים שכמעט כולם מסכימים עליהם הוא הבעלות הממשלתית על בתי החולים באמצעות משרד הבריאות - 11 בתי חולים כלליים, בהם איכילוב, שיבא, רמב"ם והלל יפה.

לפני כחצי שנה מונתה אסתר דומיניסיני, בעבר מנכ"לית הביטוח הלאומי ויו"ר הדסה, לעמוד בראש רשות האשפוז החדשה שעליה הורתה שרה הבריאות היוצאת יעל גרמן (יש עתיד). הקמת הרשות היא אחת מההמלצות המרכזיות של "ועדת גרמן" לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, ותפקידה יהיה, לכשתוקם, לנהל את בתי החולים הממשלתיים בנפרד ממשרד הבריאות, כדי לצמצם את פוטנציאל ניגוד העניינים. זה צעד נכון בכיוון הנכון, טוען אבירם, אבל משרד הבריאות יילחם על כוחו עד טיפת האינפוזיה האחרונה.

"פנו אליי פעם או פעמיים ושאלו אם אני מוכן לשקול להיות מנכ"ל משרד הבריאות. אמרתי שאני מוכן לעשות את זה רק בתנאי שבתי החולים יוצאו מהבעלות של משרד הבריאות. האבסורד הזה נודע לי כשנפגשתי עם אחד המנכ"לים במשרד וראיתי שהוא מרים טלפון כדי לוודא שיתקנו מעלית שהתקלקלה בבית החולים בצפת. ברגע שמנכ"ל משרד הבריאות יודע שהתקלקלה מעלית בבית החולים בצפת, משהו פגום במערכת. עניין נוסף הוא ניגוד אינטרסים - בטוח שהמדינה תעדיף את בתי החולים הממשלתיים על בתי החולים של קופות החולים. גם אם את לא חושדת בניגוד אינטרסים - ואני מאוד חושד, הטבע האנושי הוא לדאוג קודם כול לילדים שלך. כל השיקולים מתעוותים ככה".

תן דוגמה.

"איך ייתכן, למשל, שמשרד הבריאות התעורר יום אחד וגילה את המשבר בבית החולים הדסה, אחת הרגליים הכי כבדות של הרפואה הישראלית? כי הוא מתעסק עם המעליות של צפת, אז אין לו זמן לזה. תארי לך שמשרד התחבורה היה בעלים של דן או אגד, אז איזו חברה הייתה משגשגת? פה זה הבריאות של כולנו".

או-קיי, אבל גרמן טיפלה בזה.

"גרמן הקימה רשות אשפוז שכפופה למשרד הבריאות. רשות כזו צריכה להיות עצמאית, אבל במשרד הבריאות לא רוצים לוותר על כוח, על מספר המשרות, ומעדיפים לעסוק בכיבוי שריפות במקום לקבל החלטות ולקבוע סדרי עדיפויות".

ומהו הפתרון שלך?

"אני הייתי מעביר את כל בתי החולים לבעלות הקופות. ברגע שבית החולים יהיה בבעלות הקופות יעשו תעדוף נכון: הרי ניתוח קטרקט עולה פי עשרה בבית חולים מאשר במרפאה בקהילה - האוויר של בית החולים עולה כסף".

אתה מדבר הרבה על "רפואה בקהילה". אתה חושב שהישראלים ממהרים להתאשפז?

"תראי, מבדיקות שנעשו באופן ספורדי, לא כל החולים שמתאשפזים היו צריכים לעשות זאת. פעם הייתה מערכת טובה של ביקורי בית, שחסכה הרבה אשפוזים. חלק גדול מהמאושפזים הם אנשים מאוד מבוגרים, במצב סוציואקונומי מאוד נמוך, ואין מי שייתן להם מרק עוף, שהוא טיפול טוב כמו אנטיביוטיקה - הניתנת הרבה פעמים שלא לצורך. קופות החולים צריכות להקים צוותים קהילתיים, שיגיעו לביקורי בית אצל קשיש כזה לתת את מרק העוף, לראות שהוא מסודר. צוות כזה יכול להיות מורכב מאחות או מעובד סוציאלי, ורופא יכול להגיע רק במקרה הצורך".

למה באמת זה נפסק?

"זה נפסק כשהתחילו לשים את הדגש יותר על בתי חולים ופחות על רפואת הקהילה, כי שם יותר סקסי, יותר זוהר. יש נתון שאף אחד לא יכול להתווכח איתו, שרמת הבריאות של אוכלוסייה כאוכלוסייה נבדקת על-פי מספר רופאי המשפחה. זה הוכח בעיקר בארצות הברית".

וחסרים בארץ רופאי משפחה?

"כן, אנשים לא הולכים להתמחות ברפואת המשפחה. נהיה גלויים. היום המצב יותר טוב, אבל מכיוון שבעבר זה לא היה זוהר ללכת להיות רופא משפחה, חלק מאלה שהלכו לשם היו פחות טובים. בשנים האחרונות זה קצת השתנה, כי נתנו תמריצים להתמחות והקופות הבינו שרפואת משפחה טובה חוסכת להם כסף. בגלל התוכנית האנכרוניסטית של ההתמחות, אפילו רופאי משפחה צריכים לעשות חלק גדול מההתמחות בבית חולים, במקום להתאמן ברפואת הקהילה".

שבעצם לא מכינה את המתמחה למה שהוא יצטרך להתמודד איתו בעתיד.

"נכון. בבית החולים הוא רואה את מקרי הקיצון, לא את מה שהוא יראה בשגרה. בבתי החולים יש גם תרבות כזאת שמחנכת להתהדר ברפואה האקזוטית, מקרים יותר מסובכים ונדירים, אבחנות שהן לא ברורות מאליהן. כשאני הייתי מתמחה, מנהל המחלקה היה מחלק סיגר למי שעשה אבחנה מוצלחת".

לכן, כדי להקל על העומס שמוטל על הרופאים, אתה מציע להעביר סמכויות מהרופאים למקצועות רפואיים אחרים כמו אחיות ורוקחים.

"אני אגיד לך יותר מזה: אם את שואלת רופא משפחה, כל יום נתון, כמה מהחולים היו יכולים לפתור את הבעיה שלהם בלי להגיע אליו, בדרך כלל הוא יגיד ש-60%. אם עומס הפניות אליו היה יורד בחצי, היה לו זמן לדבר עם החולים האמיתיים שצריכים אותו. קל לו הרבה יותר לתת הפניה למיון כשהוא דחוק בזמן, כי אין לו זמן לבצע בדיקה יסודית. אתה רואה את זה בצד של המיון. הרי לרוב האנשים שפונים עם חשד לדלקת ריאות עושים צילום ושולחים אותם הביתה.

"אם לי תקרה תאונת דרכים, ארצה שיבוא פרמדיק, לא רופא, כי הוא הרבה יותר מומחה. רוקח הוא שלושת-רבעי רופא, אבל מה הוא עושה? מוכר אפטרשייב וקונדומים. את תרופות המרשם אפשר למכור כמו כרטיסי קולנוע, במכונה על-פי מרשם. אם הוא לא יהיה עסוק בזה, הוא יכול לייעץ לחולים ולחסוך פנייה לרופא. כמה שפותרים את הבעיה בשלב יותר מוקדם, זה יותר זול ויותר יעיל למערכת".

תגובות

ממשרד האוצר נמסר בתגובה: "צר לנו על התבטאויות חסרות כל בסיס של גורם זה או אחר, אולם עם עובדות לגבי תוספות התקציב למערכת הבריאות לא ניתן להתווכח: בשנים 2014-2008 גדל התקציב הציבורי של מערכת הבריאות בשיעור של 56%, מ-32 מיליארד שקלים בשנת 2008 לסך של 50 מיליארד בשנת 2014. מדובר בשיעור הגידול הכי גבוה ממדינות ה-OECD בשנים אלה, פרט לדרום קוריאה. במסגרת זו הוספו אלף תקני רופאים לבתי החולים, אושרה תוכנית להוספת 1,260 מיטות, אושרו תקנות להוספת למעלה מעשרים מכשירי MRI, הוכפל מספר הסטודנטים לרפואה, וגדל ב-150% מספר הסטודנטים בסיעוד. כמו כן הוספו טיפולי שיניים עד גיל 12 במימון ציבורי, וכן נוספו תרופות חדשות בסך של כ-2.25 מיליארד שקלים. בהתאם לכך, הטענה חסרת כל בסיס עובדתי".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות פועל על-פי החלטת הממשלה והנחיות ממלא מקום וסגן שר הבריאות, ח"כ צחי הנגבי. אנו מבצעים עבודת מטה שמטרתה להגדיר את גבולות הגזרה והממשק בין הרשות והמשרד".

מההסתדרות הרפואית נמסר בתגובה: "ההסתדרות הרפואית מקדמת את מערכת הבריאות הציבורית, יצאה ויוצאת למלחמות עבורה. לצערנו, אין בדברים שנאמרו ולא כלום עם נושא קידום הבריאות - לא בנושא השפעת, שבו הדרך לעודד התחסנות היא לא על-ידי רשימות שחורות, ואנו משוכנעים שההחלטה של רופא אם להתחסן או לעודד התחסנות הנה על בסיס רפואי. לגבי ניידות בין מחלקות - רופאים מצוותים למחלקות על-פי התמחויות ועל-פי הסכמים קיבוציים. אי-אפשר לנייד רופאים ועובדים ללא הסכמה ובניגוד להסכמים קיבוציים, מה גם שזה לא יפתור את בעיית המחסור האמיתי של כוח האדם במערכת".